2型糖尿病腎病與非糖尿病腎病鑒別診斷的臨床方法學(xué)研究.pdf

1、背景與目的:糖尿病患者合并的腎臟損害包括糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)和非糖尿病腎病(non-diabetic renal diseases，NDRD)，正確診斷對(duì)治療及預(yù)后意義重大。腎活撿病理檢查是確診的重要依據(jù)，但該類(lèi)患者腎活檢率低，因此需要有效的無(wú)創(chuàng)臨床鑒別方法。本研究以腎臟病理為確診依據(jù)，明確DN和NDRD臨床特征的區(qū)別，對(duì)前期建立的兩種臨床鑒別診斷模型:NDT模型和JDB模型進(jìn)行適用性驗(yàn)證，并對(duì)其

2、中重要的臨床參數(shù)——血尿的鑒別意義做進(jìn)一步評(píng)價(jià)。
　　方法:2012年5月～2014年12月中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院腎臟病科行腎活檢的2型糖尿病患者。(1)篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的患者248例，依據(jù)腎臟病理分為DN組和NDRD組?；仡櫺苑治鰞山M患者人口學(xué)資料和臨床特征的區(qū)別;明確NDRD組病理類(lèi)型的分布;采用診斷性試驗(yàn)的方法評(píng)價(jià)NDRD以下三個(gè)臨床參數(shù)的鑒別效能:糖尿病病史≤5年，不合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，有活動(dòng)性尿沉渣改變。(2)按照NDT模型

3、和JDB模型的納排標(biāo)準(zhǔn)篩選患者255例，與1993年～2003年(NDT模型數(shù)據(jù)來(lái)源)、2004年～2012年4月(JDB模型數(shù)據(jù)來(lái)源)患者臨床病理特征進(jìn)行比較分析，明確演變規(guī)律;并對(duì)兩模型的優(yōu)劣進(jìn)行評(píng)價(jià)和亞組分析;同時(shí)擴(kuò)大適應(yīng)證進(jìn)行模型泛化能力評(píng)價(jià)。(3)納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者300例，對(duì)不同標(biāo)準(zhǔn)下血尿和腎源性血尿在DN和NDRD中的鑒別作用進(jìn)行比較，并用單因素和多因素logistic回歸分析篩選DN患者中血尿的影響因素。
　　結(jié)果

4、:(1)我中心近3年248例行腎活檢的2型糖尿病患者中DN96例(38.71％)，NDRD152例(61.29％)。NDRD患者的病理類(lèi)型以膜性腎病為主(36.18％)，其次為IgA腎病(32.23％)。NDRD組相對(duì)于DN組糖尿病病史中位時(shí)間短(36月versus156月，P＜0.01），合并糖尿病視網(wǎng)膜病變的比例低(7.9％ versus82.3％，P＜0.01)，24小時(shí)尿蛋白定量的中位值低(2.29 versus3.86，P=0

5、.01)，腎病綜合征的發(fā)生比例無(wú)差別(42.1％ versus39.6％，P=0.69)。NDRD組糖化血紅蛋白水平控制更好（6.57±1.14 versus7.02±1.78，P=0.03），活動(dòng)性尿沉渣的發(fā)生率更高(27.6％ versus6.3％，P=0.01)。在三個(gè)預(yù)測(cè)NDRD的臨床參數(shù)中，合并糖尿病視網(wǎng)膜病變的特異度(92.11％)、Youden指數(shù)(0.74)、準(zhǔn)確度(88.31％)最高。(2)隨時(shí)間變遷，三個(gè)研究時(shí)期DN

6、組血尿的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，分別為16.7％，32.3％，37.7％，與NDRD組間差異逐漸消失;NDRD組高血壓、腎病綜合征的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。JDB模型診斷準(zhǔn)確度較高(89.80％)，NDT模型診斷特異度較高(98.66％)，但總體診斷效能無(wú)差異。在不同糖尿病病史、不同血壓及有無(wú)腎病綜合征亞組，兩模型診斷效能無(wú)差異。擴(kuò)大適應(yīng)證后，JDB模型的診斷性能更為穩(wěn)健。(3)在不同的血尿標(biāo)準(zhǔn)中，除尿紅細(xì)胞＞2個(gè)/高倍鏡視野在DN和NDRD組無(wú)統(tǒng)

7、計(jì)學(xué)差異（P=0.09），其余標(biāo)準(zhǔn)及腎源性血尿在兩組間均有差異。腎源性血尿?qū)山M的鑒別效能最高(AUC=0.608)，但與不同血尿標(biāo)準(zhǔn)無(wú)差異。腎病綜合征是DN患者出現(xiàn)血尿的危險(xiǎn)因素(OR=2.411，P＜0.05)。
　　結(jié)論:DN和NDRD的臨床特征存在顯著差異，NDRD的病理分布隨時(shí)間變遷發(fā)生改變。兩者鑒別診斷的臨床學(xué)方法，如鑒別診斷模型及特異性臨床參數(shù)，是區(qū)分DN和NDRD的有效手段，對(duì)NDRD患者的高度選擇性也是腎活檢指征