糖尿病腎病龍巖

1、糖尿病腎病Diabetic Kidney Disease,國家臨床重點?？茝V東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科廣東省血液凈化醫(yī)療質(zhì)量控制中心,,,,王文健,糖尿病腎病是CKD的重要原因糖尿病腎病的早期診斷糖尿病腎病的早期防治控制血糖、控制血壓、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白攝入糖尿病腎病ESRD的治療,Zhang L, et al. Lancet. 2012, 379(9818):815-22,橫斷面調(diào)查我國47204例成年人，慢性腎病患

2、病率達10.8%，CKD患者預(yù)計近1.2億，但CKD知曉率僅為12.5%,CKD1期,CKD3期,CKD4期,CKD5期,CKD2期,合計,5.7,0.1,3.4,1.6,0.03,10.8,患病率(%),我國慢性腎臟病(CKD) 患病率,更新一：CKD的診斷標準,對健康產(chǎn)生影響的以下任何一種表現(xiàn)持續(xù)時間超過3個月:,Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work G

3、roup. Kidney inter, Suppl. 2013; 3: 1–150.,更新二：尿白蛋白排泄異常的定義,由于尿白蛋白排泄具有較大的變異性，因此，至少需要有兩次樣本結(jié)果異常(首選晨尿，兩次檢查之間間隔3-6月)才能認為患者已經(jīng)跨過上述某個閾值留樣前24小時內(nèi)曾進行體力活動，感染，發(fā)熱，充血性心力衰竭，顯著高血糖，懷孕，顯著高血壓，尿路感染和血尿均可增導(dǎo)致尿白蛋白超過基線值,Lancet. 2012:380:1649-166

4、1,蛋白尿與心血管死亡顯著相關(guān),Meta分析：納入45個組群（25個普通人群，7個高風(fēng)險群體，23個CKD群體），112萬多例受試者。,,更新三：危險分層,更新四：進展和逆轉(zhuǎn),Conceptual Model for CKD——2002 KDOQI Guidelines,Conceptual Model for CKD (revised)——Levey AS. Am J Kidney Dis 2009,糖尿?。篍SRD最常見的病因,

5、Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis,Glomerulonephritis,13%,Other,10%,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,中國接受透析治療的糖尿病腎病,China-2013：308 000 Pts on dialysis(HD/PD)Main ESRD cause

6、s GGH GN-45% (37.0%）DM-19% (28.6%)HT-13% (19.3%)Others/uk-22% 10萬元/人.年(HD)，5-7萬元/人.年(PD),L. Zuo, et al. Clinical Nephrolog

7、y, Vol. 74 – Suppl. 1/2010 (S20-S22),© wm @ VAS, Istanbul, May 2011,,中國2型糖尿病患者中合并CKD的比例,MAU:男性22.4%，女性24.5% (152 街區(qū)，112村，46329人）研究對象：上海市區(qū)年齡≥30歲的2型糖尿病患者，n=1009,BMJ Open. 2013 Nov 4;3(11):e003325. Lu B, et al

8、. J Diabetes & its Complications. 2008. 96-103,,糖尿病腎病進程,中國糖尿病患病率,Engl J Med. 2010;362(12):1090-1101,患病率(%),(年),,,,,,1086420,1980,1986,1994,2002,2008,0.67,1.04,2.28,4.5,9.7,,2012,11.6,,,JAMA. 2013;310(9):948-959.

9、,糖尿病腎病是CKD的重要原因糖尿病腎病的早期診斷糖尿病腎病的早期防治控制血糖、控制血壓、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白攝入糖尿病腎病ESRD的治療,糖尿病腎病(DKD)定義,傳統(tǒng)概念：糖尿病腎病糖尿病腎小球病Diabetic nephropathy，DN Diabetic glomerulopathy，DG 2007年K/DOQI指南新定義糖尿病腎臟疾病 Diabetic kidney disease，D

10、KD,National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guigelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kid Dis, 2007, 49(2 suppl 2): S1-S182,,,腎小球,腎小管和間質(zhì),血管,DKD的篩查的指南建議—蛋白尿監(jiān)

11、測,什么時候開始監(jiān)測?T1DM：確診5年后 T2DM：確診后當(dāng)即進行監(jiān)測什么內(nèi)容?蛋白尿 (尿蛋白/肌酐，protein creatinine ratio,PCR)白蛋白尿 (尿白蛋白/肌酐，albumin creatinine ratio, ACR)收集什么尿樣標本?24小時尿 現(xiàn)場尿（spot urine）晨尿（overnight urine）監(jiān)測頻率?DM: 3-12月；DKD：1-3月,Kidney Dis

12、ease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter, Suppl. 2013; 3: 1–150.,DKD的其他診斷措施,腎功能----腎小球濾過率（GFR）病理改變---意大利的Fioretto等嚴重的腎小管間質(zhì)病變嚴重的與大血管動脈粥樣硬化相關(guān)的腎小動脈玻璃樣變系膜區(qū)無或僅輕度增寬，但腎小球球性硬化比例超過25％,1.Fioretto P,

13、 Mauer M, et al. Patterns of renal injury in NIDDM patients with microalbuminuria. Diabetologia, 1996, 39: 1569-1576.2.李學(xué)旺, 李航. 中華腎臟病雜志, 2008,為什么是eGFR而不是Cr？,Mr.X78 yrsCr 158?mol/L Male55Kg,,eGFR公式,Mr. X,eGFR = 26.59

14、 mL/min/1.73 m2,,國際和國內(nèi)指南建議：動態(tài)監(jiān)測糖尿病患者的腎功能,血清肌酐(sCr)水平估算的腎小球率過濾(eGFR, CKD-EPI 2012公式)根據(jù)GFR進行CKD分期每年監(jiān)測一次*尿白蛋白/肌酐比值每年監(jiān)測一次,1.MDRD方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評估. 中華腎臟病雜志.2006; 22(10): 589-595.2.中國2型糖尿病防治指南.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2010年.,Cockcr

15、oft - Gault 公式:CCr (ml/ min) = [ (140 - 年齡)×體重×(0.85 女性) ]/ (72 ×Scr)簡化MDRD 公式: eGFR (ml/ min/ 1.73m2 ) = 186 ×(Sc) – 1.154 ×(年齡) – 0.203 × (0.742 女性),腎臟穿刺活檢術(shù),典型糖尿病腎小球病 (DG)不典型糖尿病相關(guān)腎病 (ADR

16、D)非糖尿病腎病 (NDRD)典型糖尿病腎小球病+非糖尿病腎病 (DG+NDRD),腎活檢指征,1.KDOQI .Am J Kidney Dis. 2007 ;49(2 Suppl 2):S12-154 ，2.李學(xué)旺, 李航. 中華腎臟病雜志, 2008,早期診斷的意義重大,Meyers JL, et al. Postgrad Med. 2011 ;123(3):133-43,研究對象,N=121395年齡≥18T2DM合并C

17、KD,回顧性觀察性研究，Logistic回歸分析評估患者進展為終末期腎病的可能性早期診斷定義： 檢測sCr的兩周內(nèi)醫(yī)生 做出CKD診斷,研究方法,研究結(jié)論,早期診斷可使患者進展為終末期腎病的危險性減少80%(p<0.0001),一、 控制血糖：CKD患者低血糖比高血糖的危害更大,內(nèi)分泌學(xué)(廖二元主編),不同腎功能分期患者的口服降糖藥選擇的安全性,,二、控制血壓,Hopkins K et al. Clin J Am

18、Soc Nephrol 2009; 4:S92–S94,,大約4-5年后,,10-20年內(nèi),,,BP與GFR下降的關(guān)系,9 項糖尿病腎病和非糖尿病腎病臨床研究,Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.,三、 控制蛋白尿,delta Proteinuria (% change from pretreatment),2.Apperloo AJ et al; Kidney Int 199

19、4; 45:S174-8.,1.Rossing P et al. Diabetologia. 1994;37:511-516.,蛋白尿與GFR下降的關(guān)系,Kidney Int. 2014 Apr 9. doi: 10.1038/ki.2014.98,早期1型糖尿病腎病,晚期1型糖尿病腎病,1. RAS抑制,糖尿病時由高糖引致的腎臟局部RAS過度興奮，直接、間接(ROS)造成內(nèi)皮、足突細胞病變導(dǎo)致蛋白尿以及全身內(nèi)皮病變,2.ROCK 抑制

20、：法舒地爾,,,J Biol Chem. 2011, 286(13):11837-11848 (IF 5.328, Cited by 97),Dr. Danesh F.R.,3. 抗氧化治療：法舒地爾和普羅布考,,Wang et al. Cell Metabolism. 2012,15(2): 186-200 (IF 18.207, Cited by 41),Probucol聯(lián)合纈沙坦治療T2DN的臨床研究,,,,史偉教授,4. 足細胞

21、保護,Kidney Int. 2008,72: 22-36,法舒地爾阿米諾利活性維生素D3CNI舒洛地特（偉素）,四、降脂治療 （CKD2-4期治療推薦）,European Heart Journal 2011;32:1769–1818,,,備注：HD 血液透析；PD 腹膜透析；顏色深淺代表推薦級別，顏色越深推薦級別越強，越淺推薦級別越弱,Kidney Int. 2014 Feb 19. doi: 10.1038/ki.2014

22、.31,40,2013ADA指南推薦：絕大部分糖尿病患者需要他汀治療,無論基線水平如何,五、蛋白攝入控制,原理:限制蛋白質(zhì)飲食 & 酮酸/氨基酸補充,不同水平蛋白攝入對腎臟疾病進展的影響,Mitch WE et al Lancet 1978Mitch WE et al NEJM 1984,Standard diet,LPD,VLPD,Dr.Mitch W.E.,Diabetic Nephropathy,,CKD的營養(yǎng)治療方

23、案,慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識 2005,eGFR 和各種風(fēng)險的關(guān)系(Kaiser Permanente Renal Registry),All Cause Mortality,CV Events,Hospitalization Rates,Go, et al. NEJM; 2004; 351; 1296-1305,DN-ESRD替代治療時機的確定依據(jù),系統(tǒng)并發(fā)癥嚴重，毒素儲留加重這些器官損害嚴重的水鈉儲留，加重心臟負荷蛋白質(zhì)

24、合成障礙，血肌酐水平低于非糖尿病者貧血的程度較非糖尿病者嚴重尿毒癥的癥狀開始的更早腎功能的下降更為迅速 大多數(shù)透析中心開始早于非糖尿病患者；GFR15ml/min，或在20ml/min時即可開始透析,N Engl J Med. 2010 Aug 12;363(7):609-19,Adjusted five-year survival, by modality & primary diagnosis: 1995-1999,

25、,Transplant in the calendar year. All probabilities are adjusted for age, gender, & race; overall probabilities are also adjusted for primary diagnosis. All ESRD patients, 1996, used as reference cohort. Modality det

26、ermined on first ESRD service date; excludes patients transplanted or dying during the first 90 days. Five-year survival probabilities noted in parentheses. Dialysis patients are followed from day 90 after initiation; tr