糖尿病腎病和腎功能衰竭

1、Diabetes in PDWhat can we do as a PD staff,,糖尿病病人增長(zhǎng)迅速,Global Prevalence of Diabetes; Diabetes Care 27:1447-1053. 2004,,糖尿病在新發(fā)腎臟替代治療病人中所占比例,2005 USRDS,,,,,糖尿病腎病是我國(guó)終末期腎衰的第二位原因,1999年全國(guó)透析移植登記報(bào)告,我國(guó)治療2型糖尿病及其合并癥的醫(yī)療費(fèi)用,2型糖尿病并發(fā)癥對(duì)

2、患者治療費(fèi)用的影響評(píng)估：中國(guó)糖尿病雜志 2003，Vol 11,No 4,,,,,,,,胰島素抵抗,肝糖生成,內(nèi)源性胰島素,餐后血糖,空腹血糖,內(nèi)源性胰島素,IGT,? 4 —7 年 ?,“診斷糖尿病”,,,,,,顯性糖尿病,,糖尿病的自然病程,,,微血管,大血管,糖尿病腎病的病程特點(diǎn),For type 1 diabetesFor type 2 diabetes,對(duì)于糖尿病的病人，哪些措施可以延緩腎功能的進(jìn)展，并且預(yù)防其它合并

3、癥的發(fā)生和發(fā)展？,,糖尿病治療的建議及目標(biāo),Standard of Medical Care in Diabetes; American Diabetes Association 2006,糖尿病病人的管理,糖尿病終末期腎病的病人是否也要按照這樣的目標(biāo)去做呢？,,證明有效的管理措施-在糖尿病ESRD病人中,實(shí)現(xiàn)糖尿病病人的自我管理教育嚴(yán)格地血糖控制 HbA1c<7%血壓控制糖尿病足的篩查和有關(guān)的教育血脂？,糖尿病腹膜透析病

4、人應(yīng)該如何管理？,,我們面臨的困難,,糖尿病腎病腹透病人的特殊之處,血糖控制比透析前困難：大量從透析液中吸收糖運(yùn)動(dòng)的減少和肥胖導(dǎo)致胰島素抵抗明顯為腎病綜合癥的表現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)狀況令人堪憂(yōu)大量蛋白尿，即使是在透析后仍然丟失蛋白低蛋白血癥水腫明顯,糖尿病腎病腹透病人的特殊之處,病人的水鹽控制更難由于病人的血糖比無(wú)糖尿病的病人高，所以病人血的滲透壓（張力）高，驅(qū)使病人喝水的力量更強(qiáng)，尿鈉清除障礙導(dǎo)致病人水及鹽的潴留更為明顯胰島素的

5、使用造成糖尿病腎病本身容易出現(xiàn)高鉀血癥,合并癥多視網(wǎng)膜病變—視力較差心、腦血管病變足部病變糖尿病病程長(zhǎng)，合并癥多，透析后病人對(duì)于自己的生活更容易喪失信心，自暴自棄，生活方式和飲食的干預(yù)更為困難,糖尿病腎病腹透病人的特殊之處,我們的優(yōu)勢(shì),,能夠改善糖尿病病人預(yù)后的干預(yù)方式,Multidisciplinary team Use of case managers Scheduling of planned diabetes

6、follow-up visits (delivery system design) Self-management support Reminder systems and feed back on physician performance( clinical information systems) Educational materials and meetings for physicians (decision sup

7、port),Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K: Improving primary care for patients with chronic illness: the chronic care model, Part 2. JAMA 2002;288:1909-1914,美國(guó)透析病人透析后的管理情況 （以K/DOQI guidelines為目標(biāo)）,,,.,USRDS 2005 Annual

8、 Data Report,我們的糖尿病腹透病人的管理模式,多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì) 循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn) 強(qiáng)化糖尿病治療持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)五個(gè)E 原則：教育、評(píng)估、鼓勵(lì)、鍛煉、工作,強(qiáng)化糖尿病管理,嚴(yán)格血糖控制 嚴(yán)格容量控制和血壓控制血脂控制 飲食管理 糖尿病足護(hù)理 抗凝治療 合并癥控制 康復(fù),糖尿病病人的血糖控制,,糖尿病腹透病人血糖升高和控制血糖因素簡(jiǎn)單理解,使血糖升高吃飯（短時(shí)）透析液中的糖吸收（長(zhǎng)時(shí)),降血糖胰島素短效（

9、R）中效 （N）預(yù)混（30R；50R）藥物：拜糖平,糖尿病血糖控制的目標(biāo),PD: 全天平均血糖<8.3mmol/LHbA1C：＜7％或更低行腹膜透析的糖尿病患者，控制血糖的目標(biāo)還包括：①在整個(gè)換液過(guò)程中維持正常的血糖水平，②控制餐后血糖；③避免低血糖反應(yīng)。,ADA:空腹血糖：＜7.2mmol／L餐后：＜ 10.0mmol/LHbA1C：＜7％,控制血糖方法,生活方式改變：鼓勵(lì)多活動(dòng)飲食控制 降糖藥禁忌：特別

10、是雙胍類(lèi)（乳酸酸中毒）噻唑脘二酮類(lèi)（Thiazolidinediones）：研究當(dāng)中胰島素 ：最主要,胰島素使用方法,劑型選擇：超短效（lispro or aspart） 30R 50R R N 長(zhǎng)效最常選擇 ： 30R 50R 諾和靈30R或50R每日早晚2次皮下注射法，個(gè)別病例需中餐前加一小量短效。三次短效+中效: 少用,胰島素使用方法,給藥途徑：腹腔內(nèi)注射、皮下注射、兩者聯(lián)合應(yīng)用一般采用皮下注射法，皮下

11、注射優(yōu)于腹腔內(nèi)給藥：減少腹膜炎的感染機(jī)會(huì)避免腹膜功能改變減少藥物浪費(fèi)給藥順序：皮下注射胰島素---換液----吃飯,皮下使用胰島素調(diào)整原則,對(duì)于透析前就使用胰島素的病人胰島素量=透前胰島素用量+對(duì)抗腹透液中葡萄糖的胰島素量對(duì)于透析后才使用胰島素的病人， 胰島素皮下注射的總用量 = 未使用腹透液時(shí)糖尿病病人所需的基礎(chǔ)胰島素用量（0.2u/kg/d）+對(duì)抗吸收腹透液中葡萄糖的胰島素量,研究表明，透析液留腹4-6小時(shí)后，腹透液中

12、葡萄糖吸收可達(dá)50-80%，由于腹透病人開(kāi)始透析時(shí)，腹膜通透性大多不高，因此，我們采用50%的吸收量來(lái)計(jì)算我們按估算的葡萄糖吸收量（葡萄糖總負(fù)荷×50%），以每吸收4g葡萄糖增加1U胰島素的方法計(jì)算出需加用的胰島素量（理論值） 胰島素理論預(yù)增量=（葡萄糖總量×50%）/4,胰島素用量,皮下使用胰島素調(diào)整原則,注意事項(xiàng)：調(diào)整劑量期間要 嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖 ，小量調(diào)節(jié)： 可以2U為基礎(chǔ)上下調(diào)節(jié)，血糖寧高勿低，穩(wěn)定調(diào)節(jié)

13、，逐漸加量，直到血糖控制滿(mǎn)意為止。防止低血糖昏迷和高滲性昏迷。,血糖調(diào)整的具體方法,注意事項(xiàng),密切注意病人是否有低血糖發(fā)生 注意影響病人血糖的一些非常見(jiàn)因素：透析方案調(diào)整、飲食不規(guī)律、活動(dòng)改變、潛在感染、應(yīng)激狀況 要警惕糖尿病的急性合并癥: 酮癥酸中度高滲昏迷乳酸酸中毒,監(jiān)測(cè)血糖的方法,自我管理家中自己測(cè)量血糖填寫(xiě)血糖記錄日記，每次門(mén)診回顧教育病人了解低血糖的處理方法、引起血糖波動(dòng)的原因、簡(jiǎn)單的血糖調(diào)整方法等,謝謝