腎功能衰竭和心血

1、腎功能衰竭和心血管系統(tǒng),山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,基本概念,腎功能衰竭是指腎小球濾過率（GFR）降低，使氮質(zhì)廢物（如血肌酐和尿素氮）潴留，并使細(xì)胞外液改變、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。它可分為急性腎功能衰竭（ARF），發(fā)生時間為數(shù)小時至數(shù)天，而慢性腎臟?。–KD）時，腎小球濾過率至少在3個月內(nèi)逐步下降。當(dāng)腎功能發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的破壞時，即進(jìn)入終末期腎臟疾?。‥SRD），此時腎臟替代療法（RR T）是必要的。,基本概念,心臟系統(tǒng)疾病是ESRD病人

2、發(fā)病和死亡的主要原因（﹥40%）.室性心律失常和急性心肌梗死、心衰所致的心臟驟停是最常見也是最主要的心血管事件。 心包炎和瓣膜病也很常見。,流行病學(xué),對我國5個省市、自治區(qū)7家三級甲等醫(yī)院2002年至2003年收治的1239例慢性腎臟病患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查.,流行病學(xué),結(jié)果 (1)慢性腎臟病患者冠狀動脈疾病(CAD)的患病率為16.5%,左心室肥厚(LVH)為58.5%,充血性心力衰竭(CHF)27.7%,腦卒中(CVA)5.6%,

3、大血管動脈粥樣硬化性病變31.5%,流行病學(xué),(2)第2～3期輕度慢性腎臟病患者的CAD(5.9%)和CVA(1.0%)患病率已明顯高于同地區(qū)一般人群;高達(dá)41.2%的輕度腎功能減退患者合并LVH,13.8%有充血性心衰的臨床證據(jù);CAD、LVH和CHF的患病率隨腎功能惡化而增高,流行病學(xué),(3)本組透析患者CAD的患病率(20.0%)低于歐美國家,而腦卒中患病率(5.4%)顯著高于國外報告;不同年齡組、不同地區(qū)和糖尿病與非糖尿病慢性腎

4、臟病之間CAD的患病率存在差異;但男、女兩性之間無明顯差異,女性LVH的患病率甚至高于男性.結(jié)論慢性腎臟病患者是心血管疾病的高發(fā)人群,輕度慢性腎臟病患者心血管疾病的危險性已明顯增加。,發(fā)病機(jī)制,心血管系統(tǒng)疾患是CRF常見并發(fā)癥，也是其進(jìn)展到尿毒癥期首位死亡原因，而且并隨著腎臟替代治療的普及和發(fā)展而有所減少一組研究表明，臨床上30%的CRF患者可有心功能不全的表現(xiàn)，但超聲心動圖檢查證實幾乎85%以上患者出現(xiàn)心臟,發(fā)病機(jī)制,結(jié)構(gòu)的改變。另一

5、組研究顯示尿毒癥透析患者心血管病死亡率是一般人群的20倍腦血管病死亡率則在10倍以上。CRF心血管并發(fā)癥包括動脈粥樣硬化、高血壓、心肌病、心包炎和心功能不全。,臨床表現(xiàn),高血壓患者血壓多為中度升高，部分患者血壓高達(dá)30.7/17.3kPa以上。出現(xiàn)高血壓后促使腎功能進(jìn)一步減退，腎功能減退又使血壓進(jìn)一步升高，造成惡性循環(huán)，最后發(fā)展為惡性及頑固性高血壓，常引起劇烈頭痛、嘔吐、視力模糊，甚至抽搐等高血壓腦病癥狀，嚴(yán)重者發(fā)生腦出血而死亡。,臨床

6、表現(xiàn),心功能衰竭患者感到乏力、心悸、氣短，端坐呼吸，并出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大及浮腫，檢查可見心臟擴(kuò)大、心率加快，甚而出現(xiàn)奔馬律。,臨床表現(xiàn),心肌病患者感覺胸悶、氣促、心前區(qū)不適，重者可出現(xiàn)心衰癥狀，檢查可見心臟擴(kuò)大、心率加快并可出現(xiàn)奔馬律或心律紊亂。心電圖示心肌肥厚及勞損圖形、心律紊亂和/或傳導(dǎo)阻滯圖形。超聲心動圖檢查示左室舒張末期容量增大，左室內(nèi)徑縮短，射血分?jǐn)?shù)正?；蛏栽龈?。,臨床表現(xiàn),心包炎患者感心前區(qū)刺痛或擠壓感，心前區(qū)可聞及心包

7、摩擦音，常伴心力衰竭癥狀。X線檢查見心臟向兩側(cè)擴(kuò)大。出現(xiàn)心包積液后，心包摩擦音消失，心音減弱，重癥不能平臥，頸靜脈怒張，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，肝臟腫大，脈壓減少并出現(xiàn)奇脈。心電圖示低電壓及ST-T改變。,體格檢查,左室肥厚的征象，包括displaced PMI ,LV have, LV S4心包摩擦音瓣膜病的征象，包括二尖瓣關(guān)閉不全的雜音、主動脈瓣狹窄或硬化的雜音;腎動脈，頸動脈或腹部雜音血容量增加的表現(xiàn)，包括第三心音，頸靜脈怒張，外

8、周水腫或啰音的出現(xiàn),實驗室及輔助檢查,1.血液檢查:腎小球有濾過功能，以排泄代謝產(chǎn)物，并可以通過重吸收和分泌來維持電解質(zhì)的平衡，此外還能排酸保堿。腎功能衰竭時會有含氮廢物的升高，水電解紊亂及酸堿失衡。包括血尿素氮和血肌酐會升高。電解質(zhì)和PH,如血鉀常>5.5mmol/L，PH常<7.35。對于腎功能衰竭患者，,實驗室及輔助檢查,心肌肌鈣蛋白I一個非常敏感的心肌缺血/損傷的標(biāo)志物，然而,由于它的消除過程異常,導(dǎo)致其長時間的血清

9、濃度升高。在腎功能不全和心血管危險方面,血清胱抑素 C可能是一個比血肌酐更加敏感的指標(biāo)。血脂增高常見,并且應(yīng)該治療。,,2.尿液檢查：多有尿蛋白3.腎活檢：是重要的診斷手段。,4.X線檢查：,腎性高血壓會增大左心室容量負(fù)荷，使左室肥厚，加之尿毒癥性心肌炎，久而久之會心力衰竭。尿毒癥毒素蓄積于心包會導(dǎo)致心包積液。X線平片可看左心是否擴(kuò)大，心包是否有積液。,5.超聲：,檢查心臟功能：（1）收縮功能：計算LVEF(左室射血分?jǐn)?shù))值，正常LV

10、EF值>50%，<或=40%為收縮期心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （2）舒張功能：正常人E/A值不應(yīng)小于1.2，中青年應(yīng)更大。舒張功能不全時，E/A值降低。（3）檢查血管情況：電解質(zhì)失衡中的高磷鈣異常及“血管保護(hù)性蛋白”（如胎球蛋白A）缺乏會使血管鈣化和動脈粥樣硬化，通過彩超可觀察可疑血管的血管壁情況。,6.有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查：,對急重癥心衰患者必要時采用漂浮導(dǎo)管在床旁進(jìn)行，檢測各部位壓力及血液含氧量。,7.心電圖：,對動態(tài)檢測心

11、臟功能有一定意義,診斷與鑒別診斷,有上述表現(xiàn)者可診斷，但有些情況下可能不出現(xiàn)典型的心絞痛病史，如糖尿病腎病的情況下。可能有無癥狀性心肌缺血病史15-35%。許多患者有典型心絞痛癥狀，但是為非動脈粥樣硬化性的缺血性心臟病，冠狀動脈血流暢通。繼發(fā)左心室肥厚或電解質(zhì)紊亂所致的心電圖基線異常很普遍。,,腎功能衰竭和心血管疾病可以由同一個病因引起，常見的有糖尿病，膠原血管疾病，鐮狀細(xì)胞貧血，血管炎綜合征。,治療,藥物一般措施特殊治療手術(shù)治療

12、后續(xù)建議,藥物,許多心臟藥物腎臟排泄，需要根據(jù)腎小球濾過率調(diào)整劑量（根據(jù)腎臟排泄藥的標(biāo)準(zhǔn)指南用藥）對于控制高血壓及高血脂的藥物中，ACEI是非常重要的，因為其對腎臟有保護(hù)作用；利尿劑通常用于血容量過多。,一般措施,透析：,優(yōu)點(diǎn)：,*恢復(fù)正常血容量*控制BP*糾正代謝異常*可改善左室收縮功能,-缺點(diǎn)：,*動靜脈瘺，增加了心輸出量，但可能導(dǎo)致高輸出失敗*感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率較高*透析相關(guān)性低血壓,-透析過程中發(fā)生心電圖異常和心

13、律失常,*T波振幅降低*QRS波振幅升高* 長的或者短的QTc間期*缺血性ST段和T波異常*心房顫動/撲動*對于CAD患者，非連續(xù)性透析以下優(yōu)點(diǎn)是空虛的：避免血容量減少和電解質(zhì)紊亂，改善血壓，避免酸堿失衡。,特殊治療,降低造影劑誘發(fā)的腎臟病的風(fēng)險的辦法,降低造影劑誘發(fā)的腎臟病的風(fēng)險的辦法：,*乙酰半胱氨酸 *堿化水化作用，使用等滲碳酸氫鈉溶液（造影劑使用前給予 150.mEq/LNaHCO3，3cc/kg/hr，維持1小

14、時；使用造影劑后，1cc/公斤/小時，維持6小時）。,手術(shù)治療,冠狀動脈搭橋術(shù)： 透析患者圍術(shù)期死亡率高達(dá)10％，透析可在手術(shù)前一天和術(shù)后立即進(jìn)行，或者術(shù)中進(jìn)行。這兩種方法都是安全和有效的。,以下情況手術(shù)時可增加腎功能衰竭患者死亡率和發(fā)病率的風(fēng)險：,*肌酐> 2mg/dl* BUN升高*性酸中毒，電解質(zhì)紊亂*體液潴留 免疫功能相對低下時可導(dǎo)致感染 血小板功能異常時可致出血,經(jīng)皮冠狀動脈血