苗講課急性腎功能衰竭

1、腎臟主要生理功能,排泄功能排出機(jī)體大部分代謝終產(chǎn)物、藥物、毒物等。調(diào)節(jié)功能維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡和血壓。內(nèi)分泌功能分泌腎素、促紅細(xì)胞生成素、前列腺素（PGA、PGE、PGF）、1,25(OH)2VitD3；滅活甲狀旁腺素等。,正常腎功能的實(shí)現(xiàn),腎小球：濾過腎小管：重吸收、分泌與排泄（ H+ K + NH3 ）內(nèi)分泌共同基礎(chǔ)：腎結(jié)構(gòu)和功能的正常。,概念,急性腎功能衰竭(ARF)是各種原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以

2、致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的臨床綜合癥。臨床上主要表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒，并常伴有少尿或無尿。,無ARF的BUN及Scr升高的原因,BUN升高Scr升高產(chǎn)生增加從肌肉釋放增加蛋白攝入增加從近端腎小管分泌減少靜脈輸入氨基酸西咪替叮胃腸道出血分解狀態(tài)用腎上腺皮質(zhì)激素酮體(乙酰乙酸鹽)四環(huán)素頭孢菌素異丙基乙醇,,,,ARF的原因與分類,根據(jù)發(fā)

3、病原因可ARF分為:,腎前性,腎性,腎后性,腎前性 ARF的常見病因：,嘔吐、腹瀉、大面積燒傷、出血、休克、低蛋白血癥、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭腎血管阻塞 腎血管自身調(diào)節(jié)紊亂,一、腎前性ARF,1. 是由于腎臟血液灌流量急劇減少所致 2. 早期無腎實(shí)質(zhì)的器質(zhì)性損害 3. 但若腎缺血持續(xù)過久就會(huì)引起腎臟器 質(zhì)性損害，從而導(dǎo)致腎性急性腎功能 衰竭。,二、腎性ARF,1.腎臟本身的器質(zhì)性病變所引起的2

4、. 較為常見的是腎缺血及腎毒物引起的急性腎小管壞死所致的ARF。,在臨床上分為少尿型和非少尿型兩大類。少尿型較為常見，患者突然出現(xiàn)少尿甚至無尿。非少尿型患者尿量并不減少，甚至可以增多，但氮質(zhì)血癥逐日加重，此型約占20%。,,三、腎后性ARF,從腎盂到尿道口任何部位的尿路梗阻，都有可能引起腎后性急性腎功能衰竭。在腎后性急性腎功能衰竭的早期并無腎實(shí)質(zhì)的器質(zhì)性損害。及時(shí)解除梗阻?？墒鼓I臟泌尿功能迅速恢復(fù)。因此對(duì)這類病人，應(yīng)及早明確診斷

5、，并給予適當(dāng)?shù)奶幚怼?臨床表現(xiàn),有無水、鈉潴留的臨床表現(xiàn)不同程度的全身水腫、高血壓、嚴(yán)重者出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫及腦水腫，以及水鈉潴留引起的稀釋性低鈉血癥，少尿赤血時(shí)間越長，腎損越嚴(yán)重有無電解質(zhì)紊亂少尿期主要表現(xiàn)為“三高三低”：高鉀、鎂、磷，低鈣、鈉、氯,有無代謝性酸中毒血PH降低，惡心、嘔吐、乏力、嗜睡、呼吸深大、食欲不振甚至昏迷。尿毒癥嚴(yán)重程度與血中尿素氮和肌酐升高濃度一致。消化系統(tǒng)首先出現(xiàn)，惡心嘔吐心血管系統(tǒng)，高血壓

6、和心力衰竭，還可有心律失常中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抽搐、昏迷等腦病癥狀,臨床表現(xiàn),急性腎功能衰竭按其病程演變可分為少尿期，多尿期及恢復(fù)期三個(gè)階段 。,一、少尿期,屬病情危急階段，持續(xù)時(shí)間3天到數(shù)周不等，此期間由于水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留可有以下癥狀。,1. 少尿: 24h尿量少于400ml者稱為少尿（＜17 ml/h）， 少于100ml者稱為無尿。,除有蛋白質(zhì)、紅白細(xì)胞

7、、壞死的上皮細(xì)胞和管型外，尿比重常固定在1.010左右，尿中含鈉量增加，常超過40mmol/L。,尿液性質(zhì)亦有改變，,2. 水中毒: 主要由于分解代謝加強(qiáng)，使內(nèi)生水增多以及大量補(bǔ)液和攝入水量過多，產(chǎn)生水潴留而引起代謝與功能上的障礙。,急性腎功能衰竭中約有一半病人出現(xiàn)高 血壓，可能與體液過多有關(guān)；嚴(yán)重者 可出現(xiàn)急性肺水腫、腦水腫和心功能不 全。,3. 代謝性酸中毒及尿毒癥:

8、 主要為代謝產(chǎn)物潴留的結(jié)果。,4. 電解質(zhì)紊亂:可在少尿期出現(xiàn)，包括有以下各項(xiàng)： （1）高鉀血癥——少尿使鉀潴留，更因感染及組織分解代謝亢進(jìn)而增劇，是ARF少尿期發(fā)生死亡的主要原因之一。,（2）低鈉血癥 （3）低鈣血癥——ARF多伴有代謝性酸中毒，使血鈣游離度增加而不發(fā)生低鈣性搐搦，但當(dāng)酸中毒得到糾正時(shí)，則易于發(fā)生。,（4）高鎂血癥——在重癥時(shí)可出現(xiàn)，一般少見，可導(dǎo)致肌力軟弱及輕度昏迷。 （5）有貧血

9、及出血傾向。,二、多尿期,在少尿后期，尿量漸增，排尿超過600～800ml/天即可認(rèn)為是多尿期開始，當(dāng)每日尿量超過1500ml/天正式進(jìn)入多尿期。,患者癥狀開始好轉(zhuǎn)，血尿素氮及肌酐開始下降，水腫好轉(zhuǎn)。其他代謝紊亂也逐漸恢復(fù)，此時(shí)鉀、鈉、水從尿中大量排出，可出現(xiàn)低鉀、低鈉及脫水，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，多尿期持續(xù)數(shù)天至2周，尿量逐漸恢復(fù)正常。,三、恢復(fù)期多尿期后即進(jìn)入恢復(fù)期 此時(shí)水、電解質(zhì)均已恢復(fù)正常，血尿素氮已不高，但腎小管濃縮功能需

10、經(jīng)數(shù)月才能復(fù)原。少數(shù)病人可留下永久性功能損害。,診斷,一、病史 通過詢問病史以確定是屬于腎前性、腎性或腎后性ARF。,1．了解擠壓傷、燒傷、大出血及大手術(shù)等的嚴(yán)重程度和當(dāng)時(shí)的具體情況。2．有無嚴(yán)重感染史。3．有無腎小球腎炎、腎盂腎炎和尿路梗阻病史。,4．有無嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及嚴(yán)重低血壓等病史。5．發(fā)病前是否使用過對(duì)腎臟有損害的藥物及毒物史。6．有無少尿、無尿及尿毒癥的各種癥狀。,二、體格檢查

11、 要做全面的體檢，特別要注意血壓、心音、心律、呼吸、神志、體重的改變。并應(yīng)觀察水腫、貧血的程度，肺部有無濕羅音，腹部檢查要注意膀胱的充盈情況等。,三、輔助檢查 1. 尿液檢查 尿少、尿量≤17mlh或＜400ml/d，尿比重低，＜1.014甚至固定在1.010左右，尿呈酸性，尿蛋白定性＋~+++，尿沉渣鏡檢可見粗大顆粒管型，少數(shù)紅、白細(xì)胞。,,2. 氮質(zhì)血癥,血尿素氮和肌酐升高。血肌酐增高，血尿素氮／血肌酐≤10是

12、重要診斷指標(biāo)。此外，尿／血尿素〈15（正常尿中尿素200－600mmol/24h，尿／血尿素＞20），尿／血肌酐≤10也有診斷意義。,3. 血液檢查,紅細(xì)胞及血紅蛋白均下降，白細(xì)胞增多，血小板減少。血中鉀、鎂、磷增高，血鈉正?；蚵越档?，血鈣降低，二氧化碳結(jié)合力亦降低。,尿少，血肌酐↑,中心靜脈壓,低,輸液,有反應(yīng),繼續(xù)補(bǔ)液,正常,甘露醇,有反應(yīng),繼續(xù)5%甘露醇,無反應(yīng),高,,速尿,有反應(yīng),繼續(xù)利尿,無反應(yīng),無反應(yīng),按ARF處理

13、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ARF的治療原則,以腎臟替代治療為主 去除病因改善腎功能防止并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)癥支持治療,首先應(yīng)重視原發(fā)病的治療，如控制感染、止血、補(bǔ)充血容量等。避免接觸腎毒性藥物， 根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)用藥劑量， 預(yù)防二次打擊及再次損傷，防止發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）。應(yīng)給予高糖、低蛋白、高維生素的飲食， 以提供足夠的能量。,治療,一、少尿期的治療： 1. 早期可試用血管擴(kuò)張藥物，有時(shí)可達(dá)到增加

14、尿量的目的。在血容量不足情況下，該法慎用。,,利尿劑與甘露醇:速尿作為袢利尿劑是急腎衰治療中最常用的利尿劑;甘露醇具有滲透性利尿的作用,還有清除細(xì)胞外氧自由基的作用。②腎劑量的多巴 胺及 其他血管活性藥物：多巴 胺 5ug/kg*min時(shí)可以增加尿量，但并不增加肌酐清除率。近年來多巴胺與多巴酚丁 胺聯(lián)合應(yīng)用于急腎衰合并左心功能不全患者。,2. 保持液體平衡 一般采用“量出為入”的原則 嚴(yán)格控制水分入量（量出為入）

15、 控制鈉、水?dāng)z入。,,每日給液體量＝ 尿量＋ 顯性失水（嘔吐、大便和引流量）＋不顯性失水－內(nèi)生水。不顯性失水按400ml/M2/d或兒童10ml/kg.d，內(nèi)生水按100ml/M2/d。此外， 足量補(bǔ)充液體對(duì)腎前性和造影劑所致腎損傷的防治作用已獲肯定。每日應(yīng)注意評(píng)估患者含水狀態(tài)，臨床有無脫水或水腫；每日測(cè)體重，如入量合適則減少10-20mg/kg，血鈉不低于130mmol/L，血壓穩(wěn)定。,3. 飲食與營養(yǎng)：,早期應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入

16、，每日可給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.5g/kg體重，盡可能選用雞蛋、牛奶和精肉等高生物學(xué)價(jià)值的動(dòng)物蛋白。應(yīng)保證熱量供應(yīng)，35-45kcal/(kg·d)為宜。每日最少攝入碳水化合物100g。飲食中應(yīng)盡可能地減少鈉、鉀、磷的含量。維生素含量應(yīng)豐富，特別是水溶性維生素。如已透析治療，不應(yīng)嚴(yán)格限制熱量、蛋白質(zhì)和其他成分?jǐn)z入。,4. 注意鉀平衡：重在防止鉀過多 (1)要嚴(yán)格限制食物及藥品中鉀的攝入 (2)徹底清創(chuàng)，防止感染。,(3)

17、如已出現(xiàn)高鉀血癥應(yīng)及時(shí)處理；可用10％葡萄糖酸鈣10ml，緩慢靜注，以拮抗鉀離子對(duì)心肌及其它組織的毒性作用25％葡萄糖液300ml加普通胰島素15IU，靜滴，以促進(jìn)糖原合成，使鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。鈉型離子交換樹脂20－30g加入25％山梨醇100－200ml作高位保留灌腸，1g鈉型樹脂約可交換鉀0.85mmol,,(4) 糾正酸中毒，促使細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。(5) 重癥高鉀血癥應(yīng)及時(shí)作透析療法。此外，對(duì)其它電解質(zhì)紊亂亦應(yīng)作相應(yīng)處

18、理。,5. 糾正酸中毒，根據(jù)血?dú)?、酸堿測(cè)定結(jié)果，可按一般公式計(jì)算補(bǔ)給堿性藥物。 HCO3-需要量=（24- HCO3-測(cè)得值）×體重×0.4 6.積極控制感染；急性腎衰患者易并發(fā)肺部、尿路或其它感染，應(yīng)選用針對(duì)性強(qiáng)，效力高而腎臟無毒性的抗菌素。,,7. 血液凈化療法： 是救治ARF的主要措施，可選用血液透析、腹膜透析、血液濾過或連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過，療效可靠。,血液凈化法指征：（1）為急性肺水腫；（

19、2）高鉀血癥，血鉀達(dá) 6.5mmol/L以上；（3）無尿或少尿達(dá)4天以上；（4）二氧化碳結(jié)合力在15mmol/L以下，血尿素氮、28.56mmol/L(80mg/dl）,（5）或每日上升、10.7mmol/L(30mg/dl）無尿或少尿2日以上，而伴有下列情況之一者；持續(xù)嘔吐，體液過多，出現(xiàn)奔馬律或中心靜脈壓持續(xù)高于正常；（6）煩燥或嗜睡；血肌酐＞707.2umol(8mg/dl）及心電圖提示高鉀圖形者。,二、多尿期的治療,頭1－