慢性腎功能衰竭護理查房

1、慢性腎功能衰竭護理查房,,,慢性腎功能衰竭,CRF:常見的臨床綜合征它發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢的出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭,腎功能損害的程度,,,尿毒癥期,氮質(zhì)血癥期,腎貯備能力下降,腎衰竭期,是腎衰的晚期，GFR減少至正常的10%以下，血肌酐>707umol/L,,,,,病 因,,國外常見病因,國內(nèi)常見病因,,★原發(fā)性腎炎★高血壓腎損害 糖尿病腎病 慢性腎盂腎炎,★糖尿病腎病★高血壓腎損害

2、 腎小球腎炎 多囊腎,發(fā) 病 機 制,,基礎(chǔ)疾病停止活動CFR<正常的25%，出現(xiàn)腎小球內(nèi)“三高”,,,,高灌注,高壓力,高濾過,血管緊張素Ⅱ使腎小球毛細(xì)血管壓增高，腎小球通透 性增加,過多蛋白從腎小球濾出，以致腎功能單位喪失,,,尿毒癥,腎衰惡化,,蛋白尿,（一）慢性腎衰竭進行性惡化的機制,發(fā) 病 機 制,（二）尿毒癥各種癥狀的機制水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)尿毒癥毒素腎的內(nèi)分泌功能障礙,臨 床 表 現(xiàn)（一）

3、,鈉、水潴留：易引起水腫,鉀的平衡失調(diào)：排鉀增加,代謝性酸中毒,磷和鈣的平衡,,,水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),臨 床 表 現(xiàn)（二）,狀心血管和肺癥狀血液系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀胃腸道癥狀皮膚癥狀腎性骨營養(yǎng)不良癥內(nèi)分泌失調(diào)易于并發(fā)感染代謝失調(diào)及其他,臨床表現(xiàn)（二）,,,心血管和肺癥狀,是腎衰最常見的死因高血壓和左心肥大心衰（最常見死因之一）心包炎動脈粥樣硬化（冠心?。┖粑到y(tǒng)癥狀,臨床表現(xiàn)（二）,,,血液系統(tǒng)

4、,貧血： 紅細(xì)胞生成素減少、失血出血傾向：皮膚瘀斑、鼻出血 消化道出血 白細(xì)胞異常：數(shù)量減少、 能力減弱易發(fā)生感染透析后可改善,臨床表現(xiàn)（二）,,,神經(jīng)、肌肉,早期：疲乏、失眠、注意力不集中中期：性格改變、抑郁、神經(jīng)肌肉興 奮性增加，如：肌肉顫動、痙攣尿毒癥期：精神異常、冷漠、 譫妄、 驚厥、幻覺、昏迷,臨床表現(xiàn)（二）,,

5、,胃腸道癥狀,最早、最常見癥狀　　　　 食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹 尿毒癥期：口腔有氨臭味限制蛋白飲食,臨床表現(xiàn)（二）,,,皮 膚,皮膚搔癢：難以忍受尿毒癥面容：面部膚色較深 蠟黃 輕度浮腫感 （貧血、尿色素沉著于皮膚）透析不能改善,臨床表現(xiàn)（二）,,,腎性骨營養(yǎng)不良,簡稱腎性骨病尿毒癥時骨損害總稱包括：纖維囊性骨

6、炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥、腎性骨硬化癥、 透析相關(guān)性淀粉樣變骨病可引起骨痛、行走不便、自發(fā)性骨折,臨床表現(xiàn)（二）,,,內(nèi)分泌失調(diào),垂體、甲狀腺、相對正常腎上腺皮質(zhì)功能不全血漿、腎素正?；蛏吖腔肌⒓t細(xì)胞生成素低,臨床表現(xiàn)（二）,,,易于并發(fā)感染,尿毒癥患者易并發(fā)嚴(yán)重感染以肺部感染最常見,臨床表現(xiàn)（二）,,,代謝失調(diào),體溫過低碳水化合物代謝異常高碳酸血癥脂代謝異常,血常規(guī)： Hb、PLT、WBC尿檢查：滲透

7、壓、比重、蛋白、WBC、管型腎功能：BUN、Cr、CCr血生化：蛋白、電解質(zhì)、酸堿代謝其他：B超、IVP等,實 驗 室 檢 查,治 療（一）,治療基礎(chǔ)疾病和使慢性腎衰竭惡化的因素糾正水鈉缺失及時控制感染解除尿路梗阻治療心力衰竭停用腎毒性藥物,延緩慢性腎衰竭的發(fā)作（應(yīng)在腎衰的早期進行）飲食治療：限制蛋白飲食，高熱量攝入其他：鈉，不嚴(yán)格限制 鉀，尿量＞1000ml/d就無需限制 低磷

8、，每日不超過600mg 必需氨基酸的應(yīng)用：適用腎衰晚期的患者，每日0.1～0.2g/kg控制全身性和（或）腎小球內(nèi)高壓力：首選血管緊張素Ⅱ中醫(yī)藥療法,治 療（二）,治 療（三）,腎替代療法：血液透析,預(yù)先做動靜脈內(nèi)瘺，位置一般在前臂一般每周做3次，每次4—6h開始的6周內(nèi)，尿毒癥癥狀逐漸好轉(zhuǎn)（血肌酐和尿素氮不會降至正常）堅持合理透析，生存治療較高,腹膜透析適用于老人、有心

9、血管合并癥的患者、糖尿病患者、動靜脈內(nèi)瘺有困難者,腎移植 移植后要使用大量免疫抑制劑，因而并發(fā)感染者增加，惡性腫瘤發(fā)病率也增加,適用于老人、有心血管合并癥的患者、糖尿病患者、動靜脈內(nèi)瘺有困難者,移植后要使用大量免疫抑制劑，因而并發(fā)感染者增加，惡性腫瘤發(fā)病率也增加,治 療（三）,基 本 資 料,床號：7床 姓名：劉某某性別：男 年齡：81歲住院號：90948

10、2 婚姻狀況：已婚籍貫：河北入院時間：2012-1-25主訴：間斷心悸 氣促2天,現(xiàn) 病 史,患者2天前（2012-1-23）起覺活動后心悸、氣促、休息可緩解。夜間睡眠翻身也覺心悸，伴有間斷咳嗽，少許黃色粘痰病程中無發(fā)熱、胸痛、咳血，夜間陣發(fā)性呼吸困難、嘔吐、腹瀉不適起病以來精神睡眠欠佳，食欲下降，尿量如常、大便正常體力下降,既 往 史,慢性支氣管炎高血壓、冠心病上消化道出血重度腎性貧血二型

11、糖尿病、甲狀腺功能減退2008年及2010年行冠心病PCI術(shù)有輸血史無煙酒嗜好無家族性遺傳病史及傳染病人密切接觸史,入 院 診 斷,肺部感染、慢性支氣管炎 慢性腎病功能不全、尿毒癥重度腎性貧血冠心病2型糖尿病原發(fā)性高血壓,入 院 體 格 檢 查,T:36.4℃ P：82次/分 R:17次/分 BP: 135/75mmHg神清、重度貧血貌、心界正常心率82次/分，節(jié)律齊無雜音肺部

12、可聞及濕性啰音、腹軟、無包塊、無壓痛下肢無浮腫,輔 助 檢 查,（2-17）彩超示：雙側(cè)胸腔積液 （2-17）抽出紅色積液800ml （2-23）抽出紅色積液550ml（1-25）心電圖（—）,,治 療,倍能（抗炎）香菇多糖、鑫貝科、胸腺五肽（增強免疫力）白蛋白（改善貧血）杜瑪 （營養(yǎng)心肌）大扶康（抗真菌感染）科莫非（補鐵）益比奧（升紅細(xì)胞）,口 服 給 藥 治 療,絡(luò)活喜 科素亞 立普妥 萬爽力

13、 波立維 倍他樂克 拜唐萍 潘舒泰克 羅蓋全 開同 安塞瑪,mmol/L,umol/L,umol/L,mmol/L,33.8↑,1403 ↑,587 ↑,2.45 ↑,13.68 ↑,1002.9 ↑,471 ↑,2.74 ↑,12.2 ↑,568 ↑,359↑,2.19 ↑,血尿素,血肌酐,血尿酸,磷,單位,1-25,2-18,3-15,,輔 助 檢 查,10^9個/L,％,10^12個/L,g/L,10.8

14、↑,77.6↑,2.21 ↓,70 ↓,9.04,67.44,2.20 ↓,70 ↓,6.04,67.94,1.96 ↓,62 ↓,血白細(xì)胞,中性粒細(xì)胞,血紅細(xì)胞,血紅蛋白,單位,1-25,2-18,3-15,,輔助檢查,護 理 診 斷,焦慮與絕望 體液過多 活動無耐力 有感染的危險 有出血的危險 頭痛,焦慮與絕望,相關(guān)因素：與長期疾病困擾,預(yù)后不良及治療費用昂貴有關(guān)護理措施：心理護理介紹疾病相關(guān)知識與家屬溝通護理評

15、價（4-11）： 病人情緒平穩(wěn)，心態(tài)較平和,體液過多,相關(guān)因素：與尿量明顯減少，水鈉潴留有關(guān)護理措施：使病人了解控制水鈉攝入的必要性和重要性，記錄24H出入量透析期間限制水份攝入，使體重增加不超過2.5Kg指導(dǎo)病人進食以干飯為主,不宜喝湯，經(jīng)常測量體重嚴(yán)密觀察病情動態(tài)變化護理評價（4-11）： 病人執(zhí)行控制入液量的要求，體重增加小于2.5Kg，浮腫減輕,早餐：150ml牛奶+100ml菜稀飯（或雞蛋羹）+1個花卷

16、（或饅頭）中餐：100g飯+菜（青菜+瘦肉類+雞蛋羹）+1個花卷（或饅頭）晚餐：100g飯+菜（青菜+瘦肉類）+1個花卷（或饅頭）,飲食結(jié)構(gòu)指導(dǎo),活動無耐力,相關(guān)因素：與心功能不全，重度貧血，水電解質(zhì) 紊亂有關(guān)護理措施：指導(dǎo)患者合理飲食，加強營養(yǎng)定期監(jiān)測紅細(xì)胞，血紅蛋白，肌酐等指標(biāo)安排合適的活動量，保證休息和睡眠，以減少機體耗氧量遵醫(yī)囑長期補充紅細(xì)胞生成素重度貧血時，囑病人臥床休息，遵醫(yī)囑給予

17、新鮮紅細(xì)胞輸入，糾正貧血護理評價（4-11）： 貧血有所改善，體重?zé)o明顯減輕,有感染的危險,相關(guān)因素：與透析置管，機體抵抗力下降有關(guān)護理措施：嚴(yán)密觀察置管部位有無紅腫、硬結(jié)、滲液等各項治療護理嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定時進行房間空氣消毒加強口腔，皮膚護理，防止口腔感染及壓瘡發(fā)生幫助病人提高機體免疫力必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用抗炎藥物護理評價（4-15）： 未發(fā)生感染,PS：RBC：參考值3.5 ～ 5.7 單位：10~12個

18、/L Hb：參考值120 ～ 70 單位：g/L,有出血的危險,相關(guān)因素：與長期透析使用抗凝劑有關(guān)護理措施：做好基礎(chǔ)護理嚴(yán)密觀察口腔，鼻腔及皮膚黏膜密切觀察血壓變化，大便顏色，防止消化道出血。定期復(fù)查凝血常規(guī)護理評價（4-11）： 未發(fā)生出血情況,頭 痛,相關(guān)因素：與血壓升高有關(guān)護理措施：創(chuàng)造安靜的休養(yǎng)環(huán)境指導(dǎo)病人合理飲食囑咐病人改變體位時要緩慢定時監(jiān)測血壓長期遵醫(yī)囑服用降壓藥護理評價（