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1、,兒科學(xué),心力衰竭的治療和護(hù)理,heart failure,湖南省人民醫(yī)院心血管二病室,,目錄,病例匯報(bào)相關(guān)護(hù)理診斷和措施疾病相關(guān)介紹,,病史匯報(bào),患者老年男性,82歲,臨床表現(xiàn):因反復(fù)胸悶、氣促1月,夜間不能平臥,加重伴雙下肢浮腫2天入院。既往史:有高血壓病10余年,規(guī)律服用降壓藥物,血壓控制可,有前列腺增生,規(guī)律服藥,有磺胺類藥物過敏史,,入院體查,T:36.5 ℃,P:96次/分,R:20次/分,BP:117/70m
2、mHg正常面容,雙眼瞼無浮腫,口唇無紫紺,口腔粘膜無出血點(diǎn),咽部無充血,扁桃體無腫大,雙肺呼吸音粗,雙下肺可聞及少許濕羅音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動(dòng)位于第六肋間左鎖骨中線外1cm,無震顫,心界叩診向左下擴(kuò)大,心率96次/分,律不齊,心音強(qiáng)弱不等,二尖瓣區(qū)可聞及收縮期3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音;無脈搏短促,無水沖脈,心功能IV級(jí),雙下肢輕度浮腫,皮膚無色素沉著。,輔助檢查,2015-8-5我院急診:血常規(guī),肝功能,腎功能,心肌酶,肌鈣蛋白,電解質(zhì)均
3、正常。胸片:肺水腫?雙肺感染?心影增大?原因待查,雙側(cè)胸腔少量積液。同日11點(diǎn)16分,我科急查結(jié)果回報(bào):B型腦利鈉肽前體9035pg/mL,提示心衰,輕度貧血,腎功能,電解質(zhì),心肌酶,肌鈣蛋白,血?dú)夥治龃笾抡!?目前診斷,1.冠心病 缺血性心肌病型 心房顫動(dòng) 心臟擴(kuò)大 心功能IV級(jí)患者老年男性,反復(fù)胸悶,氣促,夜間不能平臥,端坐呼吸,心尖搏動(dòng)位于第六肋間左鎖骨中線外1cm,無震顫,心界叩診向左下擴(kuò)大,心率96次/分,律不齊
4、,心音強(qiáng)弱不等,二尖瓣區(qū)可聞及收縮期3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音;無脈搏短促,無水沖脈,心功能IV級(jí),雙下肢輕度浮腫,故考慮診斷。2.高血壓病3級(jí) 很高危組 既往診斷明確3.前列腺增生 既往診斷明確,治療措施,擴(kuò)血管護(hù) 心利 尿強(qiáng) 心抗 凝調(diào) 脂,,新活素液,單硝酸異山梨酯片,,左卡尼汀液,培哚普拉片,保心丸,,呋塞米片,托拉塞米膠囊,,西地蘭注射液,,低分子肝素鈉注射液,,阿托化他丁鈣片,病程記錄,患
5、者入院2天后,自訴胸悶氣促較前明顯好轉(zhuǎn),無胸痛等不適,有少許咳痰,咳白色粘痰。檢驗(yàn)報(bào)告示:血常規(guī)正常,高敏C反應(yīng)蛋白,降鈣素原,電解質(zhì)均正常。醫(yī)囑予以沐舒坦化痰治療。,,相關(guān)護(hù)理診斷和措施,,[1]陸秀芳.心力衰竭護(hù)理新進(jìn)展[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2015,14:157-159.[2]李麗,李怡林,張燕,甘露,鄧瓊.急性心肌梗死合并心力衰竭的護(hù)理[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2015,12:2344-2345.[3]蒙志嬋.心理護(hù)理在
6、慢性心力衰竭患者抑郁情緒中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,13:2936-2937.[4]周瑜利,劉亞平,劉藝華.舒適護(hù)理干預(yù)在老年慢性心力衰竭護(hù)理中的觀察與體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,12:2664-2665.[5]何虹.慢性心力衰竭的綜合護(hù)理效果觀察[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,04:148-149.[6]鐘小梅.循證護(hù)理在心肌梗死患者并發(fā)心力衰竭護(hù)理中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2015,02:258-25
7、9.,,[7]胡玲.循證護(hù)理在心肌梗死患者并發(fā)心力衰竭護(hù)理中的應(yīng)用探究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2015,02:29.[8]張瑛.老年人冠心病并發(fā)心力衰竭循證護(hù)理效果觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2015,12:1698-1699.[9]劉偉蘭.循證護(hù)理在心肌梗死患者并發(fā)心力衰竭護(hù)理中的臨床應(yīng)用探討[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015,09:204-205.[10]李麗,李怡林,張燕,甘露,鄧瓊.急性心肌梗死合并心力衰竭的護(hù)理[J].臨床醫(yī)
8、藥文獻(xiàn)電子雜志,2015,12:2344-2345.,,,(5)皮膚護(hù)理:因?yàn)橛衅つw完整性受損的危險(xiǎn) 與水腫所致組織細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良,局部長(zhǎng)時(shí)間受壓有關(guān),保持床單清潔,柔軟,平整,干燥,定時(shí)協(xié)助或指導(dǎo)患者更換體位,使用便盆時(shí)動(dòng)作輕巧,勿強(qiáng)行拉,推,囑患者穿柔軟,寬松的衣服。給予最易受壓部位(骶尾部)墊軟枕減壓,應(yīng)對(duì)骶,踝,足跟部經(jīng)常給予按摩。(6)病情監(jiān)測(cè):每天在同一時(shí)間,著同一服裝,用同一體重秤計(jì)量體重,時(shí)間一般安排在
9、患者晨起排尿后,早餐前最適宜。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入量,若病人尿量<30mL/h,應(yīng)包括醫(yī)生。,,,洋地黃中毒護(hù)理措施,1)預(yù)防洋地黃中毒:(1)洋地黃用量個(gè)體差異大,老年人,心肌缺血缺氧,重度心衰,腎功能減退等情況對(duì)洋地黃較敏感,使用時(shí)嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng)(2)與奎尼丁,胺碘酮,維拉帕米,阿司匹林等藥物合用會(huì)增加中毒機(jī)會(huì),在給藥前應(yīng)詢問有無上述藥物及洋地黃用藥史(3)嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥,給藥前數(shù)脈搏,稀釋后緩慢靜注(10~
10、~15·min)少于60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)停藥,并告訴醫(yī)生,2)洋地黃中毒表現(xiàn)(1)最重要的反應(yīng)為心律失常,最常見為室性期前收縮,多呈二聯(lián)律或三聯(lián)律,其他如房性期前收縮,房顫,房室傳導(dǎo)阻滯等(2)胃腸道反應(yīng):食欲下降,惡心,嘔吐和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如:頭痛,倦怠,視力模糊,黃視,綠視,3)洋地黃中毒處理:(1)立即停藥(2)低鉀者口服或靜脈補(bǔ)鉀,停用排鉀利尿劑(3)糾正心律失常:快速心律失常可用利多卡因或苯妥英
11、鈉,一般禁用電復(fù)律,因易致心室顫動(dòng):有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品靜注或安置臨時(shí)心臟起搏器,(1)Korean Circ J. 2015 Jul;45(4):310-6. doi: 10.4070/kcj.2015.45.4.310. Epub 2015 Jul 14.Cognitive Function and Self-Care in Patients with Chronic Heart Failure.Kim JS1
12、, Hwang SY2, Shim JL2, Jeong MH3.(2)See comment in PubMed Commons belowJ Adv Nurs. 2015 Jul 20. doi: 10.1111/jan.12732. [Epub ahead of print]Effects and consequences of caring for persons with heart failure: (ECCUPEN
13、IC study) a nested case-control study.Timonet Andreu E1, Morales Asencio JM2, Canca Sanchez JC1,3, Sepulveda Sanchez J4, Mesa Rico R5, Rivas Ruiz F1.(3)See comment in PubMed Commons belowJ Cardiovasc Nurs. 2015 Jun 1
14、0. [Epub ahead of print]A Systematic Review of Relaxation, Meditation, and Guided Imagery Strategies for Symptom Management in Heart Failure.Kwekkeboom KL1, Bratzke LC.,各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和(或)射血功能受損,心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要,
15、以肺和/或體循環(huán)淤血,器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征,主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動(dòng)受限和體液潴留。,,,,,,心力衰竭,,流行病學(xué),慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是心血管疾病的終末期表現(xiàn)和最主要的死因,是21世紀(jì)心血管領(lǐng)域的兩大挑戰(zhàn)之一。我國(guó)2003年調(diào)查 成人心衰患病率0.9%,發(fā)達(dá)國(guó)家1-2%。隨年齡增加,心衰患病率增加,70歲以上達(dá)10%以上。4年死亡率50%。冠心病、
16、高血壓成為慢性心衰的主要病因。2005年數(shù)據(jù) 冠心病占57.1%,首位,高血壓30.4%。還有瓣膜性心臟病,慢性肺心病和高原性心臟病有地域高發(fā)性。,,,左心室代償功能不全所致 肺循環(huán)淤血為特征 常見,見于肺心病及先心病 體循環(huán)淤血為特征,左心衰后肺動(dòng)脈壓力增高右室負(fù)荷加重,出現(xiàn)右心衰為全心衰 見于心肌炎心肌病患者.,左心衰,右心衰,全心衰,心力衰竭的分類:,,,緩慢發(fā)展 代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制
17、,由于嚴(yán)重心肌損害、心律失常,心臟短時(shí)間發(fā)生衰竭慢性心衰急劇惡化。急性左心衰常見,表現(xiàn)急性肺水腫或心源性休克,,,急性心衰,慢性心衰,心力衰竭的分類:,,心力衰竭的分級(jí)和分期,,,上述分級(jí)法,優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行,缺點(diǎn)是僅憑患者的主觀感受和(或)醫(yī)生的主觀評(píng)價(jià),短時(shí)間內(nèi)變化的可能性大,個(gè)體間差異較大。,美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)1928年提出的一項(xiàng)分級(jí)方案,主要是根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力劃分為四級(jí):Ⅰ 級(jí):有心臟病,活動(dòng)量不受限制
18、,平時(shí)活動(dòng)無癥狀Ⅱ 級(jí):體力活動(dòng)受到輕度限制,一般活動(dòng)出現(xiàn)癥狀Ⅲ 級(jí):體力活動(dòng)明顯受限,小于平時(shí)活動(dòng)出現(xiàn)癥狀Ⅳ 級(jí):不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)出現(xiàn)癥狀,,心力衰竭分級(jí),,,心力衰竭分期,,,6分鐘步行實(shí)驗(yàn),用以評(píng)定慢性心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐力的方法。根據(jù)US Carvdilol研究設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn),6分鐘步行距離< 150 m,為重度心功能不全;150 ~ 450 m為中度;〉 450m 為輕度心功能不全。用于評(píng)價(jià)心臟
19、的儲(chǔ)備能力外,也用于評(píng)價(jià)心衰治療的療效。,,,,心力衰竭的病因,,,基本病因,原發(fā)性心肌損害:1)缺血性心肌?。汗谛牟⌒募∪毖?、心肌梗死是引起心衰最常見的原因之一;2)心肌炎和心肌病;3)心肌代謝障礙性疾?。阂蕴悄虿⌒募〔∽畛R姟?,,負(fù)荷過重: 壓力負(fù)荷過重(后負(fù)荷)--高血壓、 主動(dòng)脈瓣狹窄、 肺動(dòng)脈高壓、 肺動(dòng)脈瓣狹窄 、右心室流出道梗阻 容量負(fù)荷過重(前負(fù)荷)--瓣膜返流 (瓣膜關(guān)閉不全) 、心內(nèi)外分流 (
20、房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉)、血容量增多 (甲亢、 貧血、 動(dòng)靜脈瘺),,基本病因,,,誘因,感染心律失常血容量增加過度體力消耗或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病,,臨床表現(xiàn),左心衰:肺淤血及心排血量減少的表現(xiàn)。右心衰:體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。全心衰:兩者同時(shí)存在。,,,,,,,,,,.右心衰繼發(fā)于左心衰而形成全心衰.右心衰致右心排血減少,陣發(fā)性呼吸困難減輕.擴(kuò)心病表現(xiàn)全心衰者,肺淤血不嚴(yán)重,左心衰主要表
21、現(xiàn)心排血量減少的癥狀和體征。,全心衰竭,,診斷要點(diǎn),,綜合病史、癥狀、體征及輔助檢查做出診斷。主要診斷依據(jù):原有基礎(chǔ)心臟病的證據(jù)及循環(huán)淤血的表現(xiàn)。 癥狀體征是早期發(fā)現(xiàn)心衰的關(guān)鍵。 完整的病史采集及相近的體格檢查非常重要左心衰 呼吸困難+肺部啰音右心衰 頸靜脈征+肝大+水腫 以及心衰的奔馬律,瓣膜區(qū)雜音等是重要依據(jù)癥狀嚴(yán)重程度與心功能不全程度無明確相關(guān),需客
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