呼吸衰竭護(hù)理查房2017

1、護(hù)理查房-慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作并發(fā)呼吸衰竭,樂清市二醫(yī)ICU,病例,患者男性屠金波68歲，11月25日因“重癥肺炎，支氣管擴(kuò)張癥”收住內(nèi)科，11.28突發(fā)胸悶氣促，呼吸困難，咳嗽咳痰無力，SPo2：50%左右，考慮痰液窒息，擬“急性呼吸衰竭”收住ICU.既往有反復(fù)咳嗽咳黃痰，支氣管擴(kuò)張病史3年余，惡性淋巴瘤病史20年，10年前因車禍致右股骨骨折，5天前因外傷致右肱骨，右肩關(guān)節(jié)骨折輔助檢查：09-11-25（本院）CT:右肺野見

2、彌漫性片狀密度增高影，內(nèi)見蜂窩狀透亮區(qū)及支氣管充氣癥，右胸腔少量積液 。 ECG：竇性心動過速，頻發(fā)房性早搏入ICU診斷：1.急性呼吸衰竭2.缺氧性腦病3.重癥肺炎4.支氣管擴(kuò)張癥5.低蛋白血癥,入ICU時(shí)評估,神志淺昏迷狀，呼吸淺弱，口唇發(fā)紺肢端涼.全身消瘦明顯。T：36.4度 P：137次/分 R：13次/分 BP：129/51mmHg SPO63%三凹癥明顯，兩肺聞及大量濕羅音及痰鳴音血?dú)夥治鍪荆篜H：6.94 Pco2：

3、129mmHg Po2：48mmHg HCO3ˉ：27.5mmol/L BE:-6.6mmol/L（Ⅱ型呼吸衰竭）白蛋白：31.2g/L,病情發(fā)展,11.28入科行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣11.29機(jī)械通氣，神志轉(zhuǎn)清，血?dú)夥治觯?PH：7.44 Pco2 ：32mmHgPo2 191mmHgHCO3ˉ22.8mmol/L BE-1.4mmol/L11.30患者不耐管及家屬要求拔除氣管插管。予面罩給氧。12.01因咳嗽咳痰乏力，

4、痰堵再次行氣管插管，機(jī)器通氣12.03停呼吸機(jī),氣管插管內(nèi)給氧12.08痰堵，呼吸肌無力予氣管切開12.13家屬放棄治療,疾病講解—定義,呼吸衰竭，簡稱呼衰，是由各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧或伴有二氧化碳潴留，引起一系列病理生理改變及臨床表現(xiàn)的綜合征。·COPD急性發(fā)作（AECOPD)：患者呼吸困難加重，痰量增多，痰液變膿，出現(xiàn)這3種表現(xiàn)中的一種或幾種即認(rèn)為是急性發(fā)

5、作。另外急性發(fā)作還會出現(xiàn)發(fā)熱，胸悶，喘息等癥狀。,疾病講解,COPD患者急性發(fā)作呼吸衰竭的機(jī)制1.COPD的患者慢性炎癥反應(yīng)常常累及全肺：⑴ 中央氣道改變杯狀細(xì)胞為磷狀細(xì)胞化→粘液分泌↑纖毛功能障礙⑵ 外周氣道管徑↓ 氣道阻力↑→延緩肺內(nèi)氣體排出 → 患者呼氣不暢，功能殘氣量↑2.肺實(shí)質(zhì)組織被廣泛性破壞→肺彈性回縮力↓ → 呼出氣流的驅(qū)動力下降造成呼出氣流緩慢,呼吸衰竭的病因,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)肌肉疾病胸壁及胸膜疾患?xì)獾?/p>

6、阻塞性疾病肺實(shí)質(zhì)及肺血管病變,呼吸衰竭有幾種分型?,分型按血?dú)夥中停?、Ⅰ型呼衰：缺氧而無CO2潴留 （PaO2 ＜ 60mmHg，PaCO2正?；蚪档停?。見于換氣(彌散)功能障礙 2、Ⅱ 型呼衰：缺氧伴CO2潴留 （PaO2 ＜60mmHg， 伴有PaCO2 ＞ 50mmHg）。見于通氣功能障礙按病程分為二型： 1、急性呼衰 2、慢性呼衰按病理生理分：泵衰竭（神經(jīng)肌肉）和肺衰竭（呼吸器官）,呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制,（一

7、）肺通氣功能障礙 1.限制性通氣不足：吸氣時(shí)肺泡的擴(kuò)張受限制所引起的肺泡通氣不足 呼吸肌活動障礙：重癥肌無力，多發(fā)性神經(jīng)炎 胸廓的順應(yīng)性降低：胸廓畸形，多發(fā)性肋骨骨折，胸外傷 肺的順應(yīng)性降低：肺不張，肺纖維化，肺硬變等

8、 胸腔積液，血?dú)庑?，巨大腹?nèi)腫物，大量腹水的病人 2.阻塞性通氣不足:氣道狹窄或阻塞所致的通氣障礙 1)中央性氣道阻塞：指氣管分叉處以上的氣道阻塞 胸外:吸氣性呼吸困難 胸內(nèi):呼氣性呼吸困難 (2)外周氣道阻塞:多見于COPD病人呼氣性呼吸困難,中央氣道阻塞,發(fā)病機(jī)制,

9、（二）彌散功能障礙 氣體通過肺泡-毛細(xì)血管膜進(jìn)行交換，即彌散。影響彌散的因素如肺泡-毛細(xì)血管膜的面積、厚度、通透性、肺泡與毛細(xì)血管間的氣體分壓差、氣體彌散力、氣體與血液接觸時(shí)間及氣體在體液內(nèi)的溶解度。 當(dāng)彌散功能發(fā)生改變時(shí)，由于二氧化碳彌散力比氧的彌散力大21倍，故首先表現(xiàn)為氧的交換障礙，產(chǎn)生缺氧，待病情嚴(yán)重，肺泡通氣量嚴(yán)重下降時(shí)可合并有二氧化碳潴留。,發(fā)病機(jī)制,(三)肺泡通氣和血流比例（V

10、/Q）失調(diào) 是缺氧最常見的發(fā)生機(jī)制，正常V/Q為0.8 當(dāng)病變部位肺泡通氣減少或全無通氣，而血流未相應(yīng)減少，（V/Q＜0.8）致使未經(jīng)氧合的肺動脈血流入肺靜脈，稱為靜脈血摻雜，類似動-靜脈短路故又稱功能性分流。 當(dāng)病變部位通氣良好而血流減少（V/Q＞0.8）吸入氣體在該區(qū)不能進(jìn)行氣體交換，形成無效腔通氣，從而導(dǎo)致缺氧，一般不引起二氧化碳潴留；,發(fā)病機(jī)制,（四）氧耗量

11、 氧耗量增加是加重缺O(jiān)2的原因之一，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難和抽搐均將增加氧耗量。寒戰(zhàn)耗氧量可達(dá)500ml/min，嚴(yán)重哮喘，隨著呼吸功的增加，氧耗量可為正常的十幾倍。氧耗量增加，肺泡氧分壓下降，正常人藉助增加通氣量以防止缺氧。,治療措施---氧療,氧療的目標(biāo)糾正低氧血癥減輕低氧引起的癥狀降低循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的作功,氧療的風(fēng)險(xiǎn),氧的毒性（FiO2 50%）氧療引起的低通氣（COPD）吸收性肺不張晶狀體早熟（晶

12、狀體纖維化， FiO2 30%）,,,氧療方式的分類,低流量系統(tǒng),高流量系統(tǒng),1、提供一個(gè)可變的，并受病人呼吸方式影響的吸入氧濃度2、吸入氧濃度與貯備容量有關(guān)3、此裝置只提供病人吸入氣體的一部分,1、能提供一個(gè)精確的吸入氧濃 2、能提供病人所需的全部吸入氣體,治療措施——氧療方法,根據(jù)FiO2的控制程度分：1：對沒有通氣障礙的病人，應(yīng)用無控制性氧療，（FiO2不需要嚴(yán)格控制）以達(dá)到解除低氧血癥的目

13、的。2.患有慢性肺部疾病， PaCO2 上升，呼吸中樞對CO2 的改變已不敏感，病人依賴低氧的刺激來維持其通氣量時(shí)應(yīng)用控制性氧療。（嚴(yán)格控制FiO2）使PaO2維持在55-60mmHg SaO2為85%-95%，這樣即糾正缺氧又不消除缺氧對呼吸的興奮作用。,氧療方法,根據(jù)氧濃度的高低分：1.低濃度氧療：指FiO2＜30%的氧療。2.高濃度氧療：指FiO2＞50%的氧療。3.中濃度氧療：指30%≤FiO2≤50%的氧療根據(jù)流量大

14、小分：1.低流量吸氧：氧流量在4L/分以內(nèi)的吸氧2.高流量吸氧：氧流量≥4L/分的吸氧,低流量系統(tǒng)--無控制性氧療,㈠鼻管給氧法鼻管系一根塑料管鼻管給氧較舒適，對鼻腔無刺激，吸入氣中氧濃度與氧流量有關(guān)。FiO2=21+4ⅹ氧流量,,鼻管及鼻咽導(dǎo)管吸氧吸入氣中氧濃度 氧流量（L/min） 吸入氣中氧濃度（FiO2%） 1     &#

15、160;                   25 2              

16、           29 3                      

17、0;   33 4                      37 5      

18、0;                41 6                 

19、60;    45,,,,低流量系統(tǒng)--無控制吸氧,（二）面罩給氧法在防漏的條件下，面罩給氧，每分鐘給氧必須在5L以上，否則呼出氣體便聚積在面罩內(nèi)而被重復(fù)吸入，導(dǎo)致CO2 蓄積。增加供氧流量，F(xiàn)iO2 也相應(yīng) 增高，但超過8L/min，由于 儲備腔固定未變，吸入氣中 氧濃度很少增加,大多漏出。,,若需增高FiO2 超過60%， 必須增加氧的儲備腔， 即在面罩后接一貯

20、氣羹， 此種裝置即部分重復(fù)呼 吸面罩。氧流量應(yīng)調(diào)整至 吸氣時(shí)貯氣囊不塌陷為 度。,面罩吸氧吸入氣中氧濃度 氧流量（L/min） 吸入氣中氧濃度（FiO2%） 面罩吸氧 5~6 40

21、 6~7 50 7~8 60 加儲氣囊的面罩 6 60

22、 7 70 8 80 9 90

23、 10 99,,,,二.高流量系統(tǒng)--控制性氧療,進(jìn)行控制性氧治療，需要有特制的面罩，才能達(dá)到控制吸入氧的濃度。 這種面罩按通氣原理，氧以噴射狀進(jìn)入面罩，而空氣從面罩側(cè)面開口處進(jìn)入。如果氧流量增加，進(jìn)入空氣量也相應(yīng)地增加，以保持吸入氣中氧濃度不變 。其缺點(diǎn)是飲食、吐痰時(shí)都要去掉面罩，中斷給氧，若不小心將面罩的進(jìn)口封閉，會造成嚴(yán)重影響。,文丘里

24、面罩,文丘里面罩,COPD與氧療,FIO2 21％ FIO2 30％FIO2 50％,,,,PO2 45mmHgPCO2 70mmHg,PO2 70mmHgPCO2 75mmHg,PO2 120mmHgPCO2 90mmHg,三.COPD急性發(fā)作患者應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣,無創(chuàng)通氣的概念是指未經(jīng)氣管插管和氣管切開進(jìn)行的機(jī)械通氣。以鼻罩或面罩的形式連接呼吸機(jī)，在上呼吸道加以

25、正壓來改善肺泡通氣。,無創(chuàng)正壓通氣的主要目的（急性）,減少插管需要減輕呼吸肌肉負(fù)荷（RR?，心率? ，舒適? ）改善通氣/氧合穩(wěn)定血流動力學(xué)縮短ICU停留/住院時(shí)間減少死亡率,專用NPPV呼吸機(jī),BiPAP呼吸機(jī)的特點(diǎn),小型、便攜操作簡單，容易使用強(qiáng)大的漏氣補(bǔ)償功能價(jià)格便宜,無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn),無需插管，避免相應(yīng)的并發(fā)癥,誤吸氣道出血損傷牙齒、咽部或食道等氣管周圍組織損害氣道自我清潔功能易導(dǎo)致聲音嘶啞、咽喉腫痛

26、,痛苦少，病人較容易耐受維持氣道防御、說話和吞咽功能避免院內(nèi)避免和減少鎮(zhèn)靜藥用量感染的危險(xiǎn)性,NPPV的不足,需要病人清醒配合不利于氣道分泌物的引流不能完全替代氣管插管/氣管切開，漏氣幾乎 不可避免，通氣效果不十分確切NPPV相關(guān)并發(fā)癥,應(yīng)用NPPV的患者條件,患者清醒能合作血流動力學(xué)穩(wěn)定較好的咳痰能力和自主呼吸能力不需氣管插管保護(hù)(無誤吸、嚴(yán)重消化道出血、氣道分泌物過多且排痰困難)無影響使用鼻(面)罩的面

27、部創(chuàng)傷能夠耐受鼻(面)罩,NPPV絕對禁忌證,心跳或呼吸停止合并其他重要器官功能衰竭嚴(yán)重腦病 ( 如：GCS<10 )嚴(yán)重上消化道出血血流動力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常氣道防御保護(hù)性機(jī)制喪失或失去自潔能力誤吸可能性高面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形不合作,應(yīng)用NPPV的適應(yīng)證,,急性呼吸衰竭,COPD急性發(fā)作,穩(wěn)定期COPD伴有CO2潴留,術(shù)后呼吸衰竭,混合性睡眠呼吸暫停/低通氣,呼吸康復(fù)治療,胸廓畸形,呼吸肌肉衰竭/疲勞,NP

28、PV,Pobert E. Hillberg and Douglas C. Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746: “Non Invasive Ventilation”,進(jìn)行性神經(jīng)肌肉病導(dǎo)致呼吸衰竭,輔助脫機(jī)（拔管后序貫治療）或拔管失敗,AECOPD應(yīng)用無創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī),AECOPD早期,患者神志清楚,咯痰能力尚可,痰液引流問題并不

29、十分突出,而呼吸肌疲勞是導(dǎo)致呼吸衰竭的主要原因,此時(shí)給予無創(chuàng)正壓通氣可以減少呼吸功,緩解呼吸肌疲勞若痰液引流障礙或是有效通氣不能保障,則應(yīng)建立人工氣道進(jìn)行有創(chuàng)通氣.,NPPV通氣模式,呼吸模式：CPAP只提供恒定的壓力，常用于阻塞性睡眠呼吸暫停的病人。BiPAP ( PSV+PEEP ) IPAP：吸氣相峰壓與PS類似EPAP：呼氣末正壓與PEEP類似,BiPAP®呼吸機(jī)的通氣模式,S：自主呼吸模式T：時(shí)間

30、控制模式S/T：自主呼吸/時(shí)間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式 當(dāng)自主呼吸間隔時(shí)間低于設(shè)定值（由后備頻率決定）時(shí)，即處于S模式；自主呼吸間隔時(shí)間超過設(shè)定值時(shí)，即由S模式轉(zhuǎn)向T模式，即啟動時(shí)間切換的后備通氣PCV。,BiPAP®呼吸機(jī)的常用參數(shù),IPAP 吸氣相峰壓，常用值：10-25cmH2oEPAP 呼氣末正壓，常用值：3-5cmH2oBPM/RR 后備通氣頻率10-20次/分Ti

31、 后備吸氣時(shí)間0.8-1.2sRise Time 壓力上升時(shí)間,NPPV基本操作程序,一、病人的宣教意義：消除恐懼，爭取配合，提高依從性，也有利于提高患者的應(yīng)急能力。內(nèi)容：講述治療的目的（緩解癥狀、幫助康復(fù)）和必要性，可能出現(xiàn)的不適感，封閉口唇，放松呼吸，緊急狀況下如咳痰、嘔吐時(shí)的拆除方法，注意咳痰及漏氣，及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通等。二、選擇合適的鼻/面罩鼻罩鼻罩：用于意識清楚，能緊閉嘴唇的病人。較少產(chǎn)生憋悶感，病人容易接受和配

32、合。死腔量較?。?0ml左右）。,鼻罩,一次性PVC鼻罩,普通硅膠鼻罩,可塑形硅膠鼻罩,（口鼻）面罩,用于不能很好配合，口腔漏氣較多的病人。通氣效果可靠但容易導(dǎo)致胃腸脹氣，也使排痰、進(jìn)食、語言交流困難。死腔量較大（100ml左右）。,口鼻充氣面罩Full Face Mask,,頭帶、頭帽,多次性頭帶,藍(lán)帽,下頜帶,一次性頭帶,三設(shè)置通氣參數(shù),通氣壓力以低水平開始為宜，以BiPAP為例，IPAP從8cmH2O左右，EPAP從4cmH2O

33、開始，經(jīng)過10~20分鐘適應(yīng)過程，再逐漸提高壓力水平直至得到滿意的通氣效果。氧濃度：低流量氧3LPM起，高壓氧25-30%起，一般不超過50-60%。根據(jù)臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果隨時(shí)調(diào)整參數(shù)設(shè)置。,四密切監(jiān)測,一般生命體征監(jiān)測：一般狀態(tài)、神志等。呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機(jī)同步性等。循環(huán)指標(biāo)：心率、血壓等。呼吸機(jī)通氣參數(shù)：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等。血氧飽和度（

34、SaO2)和動脈血?dú)夥治觯篜H、PaCO2、PaO2、氧合指數(shù)等。不良反應(yīng)：呼吸困難加重、胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、排痰障礙、不耐受、睡眠性上氣道阻塞等。,臨床常見問題及處理,一.漏氣漏氣的處理鼻罩改面罩或加用下頜帶頭帶固定松緊適度（以鼻翼處能插入一手指為限）調(diào)整鼻/面罩的大小、位置防止面頰塌陷（佩戴假牙等）,臨床常見問題及處理,二、人機(jī)不同步1.防止漏氣的發(fā)生2.先用人工呼吸氣囊輔助呼吸，待呼

35、吸平穩(wěn)后再連接呼吸機(jī)三、病人不耐受1.耐心宣教2.起始參數(shù)設(shè)置不宜過高3.初始通氣2—4h內(nèi)盡量安排專人看護(hù)4.病情允許時(shí)間斷休息四、胃腸脹氣原因——正壓通氣（＞25cmH2O時(shí)有可能超過食道賁門的壓力），吞咽動作，賁門括約肌張力下降。保證療效前提下盡量選用低水平通氣壓力留置胃管進(jìn)行胃腸減壓，但取下鼻/面罩時(shí)注意不要將胃管拔出,臨床常見問題及處理,五、排痰障礙間歇鼓勵(lì)患者主動咳嗽排痰加強(qiáng)翻身拍背和氣道濕化必要時(shí)暫停通氣

36、，經(jīng)口、鼻吸痰并刺激咳嗽。六、誤吸避免飽餐后進(jìn)行無創(chuàng)通氣采用頭高位或半臥位對意識欠佳者須嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)惡心嘔吐、嗆咳癥狀立即停止無創(chuàng)通氣。,臨床常見問題及處理,七、口咽干燥多見于使用鼻罩又經(jīng)口漏氣的病人避免漏氣間歇喝水（每天500ml以上）必要時(shí)使用加溫濕化器八、睡眠性上氣道阻塞原因——睡眠時(shí)上氣道肌肉松弛，如舌根后墜等。多見于COPD高碳酸血癥及其他意識欠佳者。采用側(cè)臥位通氣增加EPAP（PEEP）水平,該

37、病人的護(hù)理問題,氣體交換受損 清理呼吸道無效 組織灌注異常 活動受限 睡眠型態(tài)改變,該病人插管時(shí)及插管后還會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？,出血感染（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）損傷氣道呼吸性堿中毒水、電解質(zhì)紊亂循環(huán)功能障礙氣壓傷（如氣胸、縱隔氣腫、間質(zhì)性肺氣腫）,該病人插管后應(yīng)采取哪些護(hù)理措施?,評估病人全身情況(生命體征、飽和度、意識、兩側(cè)肺部情況、胸廓起伏情況、皮膚、心