呼吸科護理查房

1、2013-8-25,護理查房,江蘇省人民醫(yī)院 呼吸科蕾蕾,,基本資料姓 名：錢普吉 性 別：男年 齡：67歲 職 業(yè)：無宗教信仰：無入院時間：2013年8月5日08時26分,基本資料,婚 姻：已婚民 族：漢族籍 貫：南京文化程度：入院方式：輪椅聯(lián)系方式：,,主訴：食管癌術(shù)后4年，嗆咳2個月 診斷： ①兩肺支擴伴感染

2、 ②阻塞性肺氣腫 ③慢性肺源性心臟病失代償期 ④巨幼紅細胞性貧血,,主訴反復咳痰喘40余年，加重伴雙下肢浮腫2月余,,現(xiàn)病史

3、患者二月前無明顯誘因下，患者出現(xiàn)氣喘加重，咳中等量黃濃痰，無痰中帶血，氣喘明顯，稍動即喘于2011-9-1 08:40輪椅推入病房，神清，精神萎，氣喘明顯，貧血貌，口唇及面色蒼白，桶狀胸，兩肺呼吸音低，可聞及散在哮鳴音，雙下肢輕度可凹性水腫。T 36.8° P 84次/分 R 23次/分BP 108/59mmHg,,入院后遵醫(yī)囑予Ⅰ級護理 ，病重 ，普食， 2升/分鼻塞吸氧，抗感染，平喘 ，化痰，輸血治療9號病情平穩(wěn)，停

4、病重11號停吸氧,,既往史 否認“肝炎”“結(jié)核”等傳染病史，否認“高血壓”“糖尿病”史，否認手術(shù)，外傷，輸血史，否認食物及藥物過敏史，,,家屬健康史 父母均故，子女，體健。,,心理社會史 家庭關系和睦，子女孝順，鄰里關系、病友關系良好。,,客觀資料（1號）胸部GT示 兩肺紋理增多，模糊 ，右上肺及右肺見多發(fā)條片狀模糊影，右下肺見結(jié)節(jié)狀鈣化灶，肺透亮度增加，

5、心影增大，肺動脈增粗，左側(cè)冠狀血管見條狀高密度鈣化灶， （2號）心臟彩超示 二，三尖瓣見少量反流信號。左心功能測定 EF 49% ,FS25%M超：心率104次/分（ 2號）腹部彩超顯示 膽囊形態(tài) 大小正常，壁毛糙，腔內(nèi)可探及強回聲團，范圍約6*4mm 右腎見一枚大小約19*13 mm無回聲區(qū)，后方回聲增強,客觀資料,,(1號）血紅蛋白 36↓（110-160g/L）(1號）紅細胞0.91↓(3.5-5.5 1012/L)(

6、1號）血小板 74↓（100-300 109/L）(1號） D-二聚體438.0↑（0-246.4 ug/L）(1號）維生素B12 70↓（180-917pg/ml）(1號）乳酸脫氫酶2146↑（90-250u/L）(1號） a-羥丁酸 2066.0↑（80-220 u/L）,,（2號）輸血前四項示梅毒陽性（6號）骨髓細胞形態(tài)學分析報告示巨幼紅細胞性貧血 。（7號）乳酸脫氫酶1017↑u/L（7號） a-羥丁酸915↑u/

7、L （12號）血紅蛋白111.0 g/L（12號）紅細胞3.40×1012/L（12號）血小板240×109/L,,護理診斷,P1 清理呼吸道低效 P2 氣體交換受損 P3 活動無耐力 P4 自理能力缺陷 P6 營養(yǎng)失調(diào)P5 體液過多P7 皮膚完整性受損危險P8 有受傷的危險P9 有心衰的可能P10 有出血的可能,清理呼吸道低效,與痰多黏稠無力咳出有關措施 1 協(xié)助患者翻身，拍背

8、。更換體位，有利于痰液排出 2 指導患者少量多飲水，可稀釋痰液，易于排出 3 鼓勵病人咳嗽，教會病人有效排痰技巧 4 觀察痰液的顏色，性質(zhì)，量，正確采集痰培養(yǎng)，定期送檢 5 必要時做霧化吸入，稀釋痰液 6 遵醫(yī)囑予抗生素，止咳，祛痰藥物應用，觀察藥效及副作用 7 必要時吸痰，備好吸痰器,,氣體交換受損 與肺通氣功能障礙有關措施 1 為病人提供安靜、舒適的

9、環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時通風換氣。 2 臥床休息，取半臥位 3 要注意用氧安全，避免吸入氧濃度過高可采用鼻塞法或面罩法，氧濃度28%～30%，1.5～2L/min，時間每天>15h，密切觀察缺氧癥狀有無改善。必要時可以使用無創(chuàng)通氣 4 觀察患者的呼吸頻率，節(jié)律，深淺度，呼吸困難及紫紺程度 5監(jiān)測動脈血氣分析，水電解質(zhì)，酸堿度平衡情況,活動無耐力 與缺氧心功能減退，貧血有關措施

10、 1 心肺功能失代償期，絕對臥床休息，限制探視，保證充足的睡眠和休息 2 提供高熱量、高蛋白、豐富維生素易消化食物， 3 床上活動四肢，進行肢體功能鍛煉 4 定時翻身 ，防止壓瘡的發(fā)生,體液過多,與心排出量減少，雙下肢水腫有關 措施 1 保持床單元整潔 干燥，保護水腫部位皮膚 2 提供高熱量、高蛋白、豐富維生素易消化食物，少食多餐，避免辛辣刺激

11、 3 觀察患者水腫的情況 準確記錄出入量，適當控制液體攝入量 4 輸液的護理， 控制輸液量和速度，并告訴病人及家屬此做法的重要性，以防其隨意調(diào)快滴速，誘發(fā)急性肺水腫。 5 遵醫(yī)囑予強心利尿藥物應用 6 根據(jù)醫(yī)囑記錄24小時出入量或尿量,自理能力缺陷,與心肺功能不全，活動無耐力有關 措施 1 15-30分鐘巡視病房，了解患者需要及時滿足其合理的需求

12、 2 協(xié)助患者更衣 洗漱 進食 大小便等 3 生活用品放于易取位置，方便取用 4 病情穩(wěn)定后，指導患者完成力所能及的自理活動并逐漸增加活動量，以不感覺疲勞氣喘為宜,有皮膚完整性受損的危險,與長期臥床，活動受限有關措施 1 保持床單元整潔 ，干燥， 無渣屑 2 告知患者及家屬引起壓瘡的危險因素及壓瘡的預防措施 3 1-2小時翻身一次 ，按摩受壓處皮膚 4

13、指導患者進高蛋白，高熱量，高維生素飲食 5 氣墊床及透明貼得應用 6 嚴格做好皮膚床頭交接班,營養(yǎng)失調(diào),低于機體需要量 與食欲下降，貧血有關措施 1 鼓勵患者進食，予高蛋白，高熱量，高維生素飲食 ，瘦肉、肝、腎、海產(chǎn)品、蛋類含維生素 B12 較多；新鮮綠葉蔬菜、谷類及肝、腎等動物內(nèi)臟含葉酸較多 2 按醫(yī)囑給予維生素 B12 和葉酸：維生素 B12采用肌內(nèi)注射，葉酸采用口服 3 不能進食者

14、，遵醫(yī)囑予鼻飼，靜脈補充營養(yǎng) 4 餐后漱口， 保持口腔清潔 ，促進食欲,有受傷的危險,與活動無耐力， 維生素 B12 缺乏有關措施 1 為病人提供安靜、舒適的環(huán)境 2 改善飲食：瘦肉、肝、腎、海產(chǎn)品、蛋類含維生素 B12 較多；新鮮綠葉蔬菜、谷類及肝、腎等動物內(nèi)臟含葉酸較多 3 按醫(yī)囑給予維生素 B12 和葉酸：維生素 B12采用肌內(nèi)注射，葉酸采用口服 4 震顫嚴重者應按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑

15、，如地西泮等 5 家屬陪伴,,有出血的可能 與血小板減少有關 措施 1 保持皮膚清潔，床單元平整，被褥輕軟，衣著寬松， 2 牙齦和鼻腔是出血的好發(fā)部位，忌用牙簽剔牙及用硬牙刷刷牙，以防牙齦出血，鼻腔干燥者，可用棉簽蘸少許石蠟油輕輕涂擦鼻腔，要保持病房濕度，以保持鼻黏膜濕潤， 3 避免食用生，硬 ，煎，炸和過熱的食物提供軟而刺激性小的食物，以預防機械性或化學刺激性的食物損傷消化道

16、黏膜而出血 4 盡量少用注射藥物，對必須肌內(nèi)注射或靜脈注射者， 一方面應盡可能選用小針頭，注射后用棉球延長按壓針眼的時間，以壓迫止血，另一方面在靜脈穿刺時，扎止血帶要松緊適宜，防止結(jié)扎過緊導致皮下血管損傷 5 行骨髓穿刺時，應用敷料加壓包扎，并觀察注射貨或穿刺部位的滲血情況,,有心衰的可能 與心功能減退有關措施 1 保持病室安靜，室溫適宜，空氣新鮮，患者取半坐臥位或端坐臥位休息，利于心功能的恢復

17、。 2 給氧 根據(jù)缺氧的輕重程度調(diào)節(jié)氧流量。 3 減少機體耗氧、減輕心臟負擔 ，限制探視，安慰鼓勵患者，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者情緒穩(wěn)定，給予高蛋白、高維生素、易消化清淡飲食，改善病人營養(yǎng)狀況，少量多餐，避免過飽，勿用力大便，必要時使用緩瀉劑。 4 使用利尿劑的護理 使用氫氯噻嗪、呋塞米等排鉀類利尿劑時，注意觀察患者有無乏力、腹脹、腸鳴音減弱等低鉀的表現(xiàn)，利尿劑的使用應選擇早晨或日間為宜，避免夜間排尿過

18、頻而影響病人的休息。,心律失常,梅毒定義：感染螺旋體引起的，以陰部糜爛，外發(fā)皮疹，筋骨疼痛，皮膚起核而潰爛，神情癡呆為主要表現(xiàn)的傳染病。 　臨床表現(xiàn)獲得性顯性梅毒　　1.1 一期梅毒： 標志性臨床特征是硬下疳(Chancre)。 　　好發(fā)部位為: 陰莖、龜頭、冠狀溝、包皮、尿道口;大小陰唇、陰蒂、宮頸;肛門、肛管等。也可見于唇、舌、乳房等處。 　　硬下疳特點為： 感染TP后7～60天出現(xiàn)，大多數(shù),,病人硬下疳為單發(fā)、無痛無

19、癢、圓形或橢圓形、邊界清晰的潰瘍,高出皮面，瘡面較清潔, 有繼發(fā)感染者分泌物多。觸之軟骨樣硬度。持續(xù)時間為4～6周，可自愈。硬下疳可以和二期梅毒并存,須與軟下疳、生殖器皰疹、固定藥疹等的局部潰瘍性病損相鑒別。 　 梅毒橫痃: 出現(xiàn)硬下疳后1～2周，部分病人出現(xiàn)腹股溝或近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大,可單個也可多個、腫大的淋巴結(jié)大小不等、質(zhì)硬、不粘連、不破潰、無痛。稱為梅毒橫痃。 1.2 二期梅毒： 以二期梅毒疹為特征，有全身癥狀,硬下

20、疳消退后發(fā)生或重疊發(fā)生 TP隨血液循環(huán)播散，引發(fā)多部位損害和多樣病灶。侵犯皮膚、粘膜、骨骼、內(nèi)贓、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)。梅毒進入二期時,所有的梅毒實驗室診斷均為陽性,,全身癥狀發(fā)生在皮疹出現(xiàn)前，發(fā)熱、頭痛、骨關節(jié)酸痛、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大。男性發(fā)生率約25%;女性約50%。3～5日好轉(zhuǎn)。接著出現(xiàn)梅毒疹,并有反復發(fā)生的特點。 　　1.2.1 皮膚梅毒疹: 80～95%的病人發(fā)生。特點為疹型多樣和反復發(fā)生、 廣泛而對稱、不痛不癢、

21、愈后多不留瘢痕、驅(qū)梅治療迅速消退、皮疹富含TP。主要疹型有斑疹樣、丘疹樣、膿皰性梅毒疹及扁平濕疣、掌跖梅毒疹等。 　　1.2.2 復發(fā)性梅毒疹： 原發(fā)性梅毒疹自行消退后，約20%的二期梅毒病人將于一年內(nèi)復發(fā),二期梅毒的任何癥狀均可重新出現(xiàn)，以環(huán)狀丘疹最為多見。 1.2.3 粘膜損害: 約50%的病人出現(xiàn)粘膜損害。發(fā)生在唇、口腔各部位、 扁桃體及喉,為粘膜斑或粘膜炎，有滲出或灰白膜,粘膜紅腫。,1.2.4 梅毒性脫發(fā)： 約占病人的10

22、%。多為稀疏性，邊界不清,如蟲蝕樣;少數(shù)為彌漫樣。 　　1.2.5 骨關節(jié)損害: 骨膜炎、骨炎、骨髓炎及關節(jié)炎。伴疼痛。 　　1.2.6 二期眼梅毒： 梅毒性虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎、視網(wǎng)膜炎等。常為雙側(cè)。 　　1.2.7 二期神經(jīng)梅毒: 多無明顯癥狀，腦脊液異常,腦脊液RPR陽性。 可有腦膜炎癥狀。 　　1.2.8 二期復發(fā)梅毒： 復發(fā)性梅毒疹和粘膜損害多見，可有其它損害。癥狀輕。 　　1.2.9 全身淺表淋巴結(jié)腫大

23、　　1.3 三期梅毒: 1/3的顯性TP感染發(fā)生三期梅毒。其中,15%為良性晚期梅毒,15～20%為惡性晚期梅毒,,1.3.1 皮膚粘膜損害： 結(jié)節(jié)性梅毒疹好發(fā)于頭皮、肩胛、背部及四肢的伸側(cè)。樹膠樣腫常發(fā)生在小腿部，為深潰瘍形成,萎縮樣瘢痕;發(fā)生在上額部時，組織壞死, 穿孔;發(fā)生于鼻中膈者則  骨質(zhì)破壞，形成馬鞍鼻;舌部者為穿鑿性潰瘍;陰道損害為出現(xiàn)潰瘍,可形成膀胱陰道漏或直腸陰道漏等  1.3.2

24、 近關節(jié)結(jié)節(jié)： 是梅毒性纖維瘤緩慢生長的皮下纖維結(jié)節(jié)，對稱性、 大小不等、質(zhì)硬、不活動、不破潰、表皮正常、無炎癥、無痛、可自消。 　　1.3.3 心血管梅毒: 主要侵犯主動脈弓部位,發(fā)生主動脈瓣閉鎖不全,即梅毒性心臟病。 　　1.3.4 神經(jīng)梅毒： 發(fā)生率約10%,多發(fā)生于感染TP后10年～20年?？蔁o癥狀， 也可發(fā)生梅毒性腦膜炎、腦血管梅毒、腦膜樹膠樣腫、麻痹性癡呆。腦膜樹膠樣腫為累及一側(cè)大腦半球皮質(zhì)下的病變,發(fā)生顱壓增高，頭痛及

25、腦局部壓迫癥狀。實質(zhì)性神經(jīng)梅毒系腦或脊髓的實質(zhì)性病損,前者形成麻痹性癡呆，后者表現(xiàn)為脊髓后根及后索的退行性變,感覺異常，共濟失調(diào)等多種病征,即脊髓癆。,,獲得性隱性梅毒　　后天感染TP后未形成顯性梅毒或顯性梅毒經(jīng)一定的活動期后癥狀暫時消退， 梅毒血清試驗陽性、腦脊液檢查正常,獲得性隱(潛伏)性梅毒。感染后2年內(nèi)的稱為早期潛伏梅毒;感染后2年以上的稱為晚期潛伏梅毒。 妊娠梅毒　　妊娠梅毒是孕期發(fā)生顯性或隱性梅毒。妊娠梅毒時，TP 可

26、通過胎盤或臍靜脈傳給胎兒,形成以后所生嬰兒的先天梅毒。妊婦因發(fā)生小動脈炎導致胎盤組織壞死，造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎,但近1/6的此病妊婦可生健康兒。 先天性顯性梅毒　　4.1 早期先天梅毒: 患兒出生時即瘦小，出生后3周出現(xiàn)癥狀,全身淋巴結(jié)腫大，無粘連、無痛、質(zhì)硬。多,有梅毒性鼻炎。出生后約6周出現(xiàn)皮膚損害,呈水皰- 大皰型皮損(梅毒性天皰瘡)或斑丘疹、丘疹鱗屑性損害?？砂l(fā)生骨軟骨炎、骨膜炎。多有肝、脾腫大。血小板減少和貧血。神經(jīng)梅毒少

27、見。無硬下疳表現(xiàn)是先天梅毒的特征之一。 4.2 晚期先天梅毒： 多發(fā)生在2歲以后。一類是早期病變所致的骨、齒、眼、 神經(jīng)及皮膚的永久性損害，如馬鞍鼻、郝秦森氏齒等,無活動性。另一類是仍具活動性損害所致的臨床表現(xiàn)，如角膜炎、神經(jīng)性耳聾、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)異常、 腦脊液變化、肝脾腫大、鼻或顎樹膠腫、關節(jié)積水、骨膜炎、指炎及皮膚粘膜損害。 先天潛伏梅毒　　未經(jīng)治療,無臨床表現(xiàn)，但血清反應陽性,年齡小于2歲者為早期先天潛伏梅毒 ,大于2歲者為

28、晚期先天潛伏梅毒。,巨幼紅細胞性貧血,定義: -由于缺乏維生素 B12 或（和）葉酸所引起的一種大細胞性貧血，多見于嬰幼兒。.臨床表現(xiàn)（1） 一般表現(xiàn)：蒼白，易疲乏無力。 顏面輕度水腫，毛發(fā)稀疏細黃，多呈虛胖。 易患口炎。 （ 2）消化道表現(xiàn) 舌炎和舌體疼痛，全舌呈“鮮牛肉狀”，舌乳頭萎縮而光滑；食欲減退及腹脹、腹瀉等。 （ 3）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 見于維生素B12缺乏尤其是惡性貧血病人，有手足麻木、無力或蟻行感、共濟失調(diào)、感

29、覺遲鈍、大小便失禁、易激動、健忘以及精神失常。,,支氣管擴張 定義： -指一支或多支近端支氣管和中等大小支氣管管壁組織破壞造成不可逆性擴張。它是呼吸系統(tǒng)常見的化膿性炎癥。主要致病因素為支氣管的感染阻塞和牽拉，部分有先天遺傳因素?；颊叨嘤型曷檎畎偃湛然蛑夤芊窝椎炔∈贰?臨床表現(xiàn)　　其典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復咯血。 　　慢性咳嗽伴大量膿性痰痰量與體位改變有關，如晨起或入夜臥床時咳嗽痰量增多，呼吸道

30、感染急性發(fā)作時黃綠色膿痰明顯增加，一日數(shù)百毫升，若有厭氧菌混合感染則有臭味。 　　咯血可反復發(fā)生程度不等，從小量痰血至大量咯血，咯血量與病情嚴重程度有時不一致支氣管擴張咯血后一般無明顯中毒癥狀。,護理診斷,若反復繼發(fā)感染支氣管引流不暢，痰不易咳出，可感到胸悶不適炎癥擴展到病變周圍的肺組織，出現(xiàn)高熱、納差盜汗、消瘦、貧血等癥狀。 　　慢性重癥支氣管擴張的肺功能嚴重障礙時勞動力明顯減退，稍活動即有氣急、紫紺伴有杵狀指（趾）。,,COPD

31、 定義： -是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應。臨床表現(xiàn) 慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。(2)

32、咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨較多；合并感染時痰量增多，常有膿性痰。(3)氣短或呼吸困難：這是COPD的標,,志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒由踔列菹r也感氣短。 (4)喘息和胸悶：不是COPD的特異性癥狀。部分患者特別是重 度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關。(5)全身性癥狀：在疾病的臨床過程中，特別在較重患者，可能會發(fā)生

33、全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時可咳血痰或咯血,,慢性肺原性心臟病 定義： -慢性肺源性心臟病最常見者為慢性缺氧血性肺源性心臟病，又稱阻塞性肺氣腫性心臟病，簡稱肺心病，是指由肺 部胸廓或肺動脈的慢性病變引起的肺循環(huán)阻力增高，致肺動脈高壓和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一類心臟 病。肺心病在我國是常見病，多發(fā)病。臨床表現(xiàn) 　慢性肺心病的早期表現(xiàn)是長期

34、咳嗽、咳痰及不同程度的呼吸困難，特別是活動后或在寒冷季節(jié)里癥狀更為明顯。肺心病的早期，心肺功能處于代嘗期，患者沒有特異性癥狀，病人安靜時可以沒有癥狀，所以該病不易引起人們注意。但是只要出現(xiàn)以下情況，往往提示已患有肺心?。?　　①長期反復咳嗽、咳痰。,,②每到寒冷季節(jié)病情加重，咳嗽加劇，痰量增多、變濃或呈黃色。 　?、凵晕⒒顒尤缟蠘翘莼蚩觳阶呗窌r，感覺氣短、呼吸急促、心悸、心前區(qū)疼痛、乏力、胸悶等癥狀，休息后可以好轉(zhuǎn)。 　?、苤付?、