呼吸科護(hù)理查房年月份

1、呼吸科12月份護(hù)理查房,責(zé)任護(hù)士：朱麗萍,病 歷,病人： 床號(hào)：1629床，姓名：沈才林，住院號(hào)：0205937，性別：男，年齡：88歲。診斷： 1.慢性支氣管炎 2.上消化道出血 3.左股骨粗隆間骨折 4.右股骨粗隆間陳舊性骨折 5.腎功能損害 6.缺血性心臟病 7.心功能

2、不全,病 歷,一般情況：患者于12月09日09:53平車推入病房。入院時(shí)T：36.6℃ ，P109次/分，BP：144/84mmHg，隨機(jī)血糖7.8 mmol/L?？滔拢荷噘|(zhì)淡紅，苔黃膩，脈數(shù)。訴二天前不慎跌倒后出現(xiàn)左側(cè)髖部疼痛、腫脹，不能行走，臥床休息后疼痛稍緩解，進(jìn)食后即有嘔吐，為黑色液,體及胃內(nèi)容物，黑便一次。左右外踝部各見一2*3cm大小的二期壓瘡，無破損。納呆，夜寐不安，小便量少。MFS評(píng)分:高危，Braden:11

3、分。入院后予一級(jí)護(hù)理，禁食，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，臥氣墊床，持續(xù)低流量氧氣吸入。并予多索茶堿止咳平喘，頭孢唑肟抗感染，耐信抑酸、保護(hù)胃黏膜，白眉蛇毒止血，氨基酸營(yíng)養(yǎng)支持等藥物治療。,,,既往史：既往體健。個(gè)人史：出生于原籍，無外地居住史。否認(rèn)“日本血吸蟲”等疫水疫區(qū)接觸史。否認(rèn)其他特殊嗜好，否認(rèn)吸毒及冶游史。適齡結(jié)婚，育有七名子女，家人均體健。家族史：家族組員體健，否認(rèn)代謝性及遺傳、傳染病病史。,家庭支持系統(tǒng)及精神狀態(tài)：家庭關(guān)系和

4、睦，經(jīng)濟(jì)條件可，有醫(yī)保，情緒穩(wěn)定。,現(xiàn)病史患者12-09,12:00查生化示:尿素:26.72 mmol/L，肌酐：357.5μmol/L尿酸：720μmol/L，CK:800 U/L，凝血指標(biāo)：抗凝血酶Ⅲ測(cè)定：74%↓，D-二聚體：8.73mg/L↑。告病重。12:30予呋塞米10mg靜推，以減輕心臟負(fù)荷。16:30小便難解出，予保留導(dǎo)尿。21:30患者不能耐受導(dǎo)尿管，予停保留導(dǎo)尿。后患者自解深黃色小便50ml。12-10,10

5、:00患者體溫38.0℃，予吲哚美辛栓0.05g塞肛。10:30復(fù)測(cè)體溫37.2℃。同時(shí)，患者喉中痰聲漉漉，有痰難咳出，予吸痰，吸出Ⅲ度黃膿痰。停禁食,現(xiàn)病史改流質(zhì)飲食。予氨溴索靜推以止咳化痰。停頭孢唑肟改舒普深及莫西沙星抗感染。16:25患者呈嗜睡狀態(tài)，小便難解出，再次予保留導(dǎo)尿，非計(jì)劃拔管評(píng)分28分。12-11,23:00患者意識(shí)轉(zhuǎn)清。12-12,血白蛋白示：34.4mmol/L,予白蛋白5g qod靜脈滴注。12-13,患

6、者自解深褐色稀便一次，OB弱陽(yáng)性。日間共解小便420ml于17:30予呋塞米10mg靜推。12-14,停流質(zhì)飲食予半流質(zhì)。并停病重。12-15,白班解小便350ml，于16:30予呋塞米10mg靜推。,現(xiàn)病史12-17,患者日間解深褐色稀便三次，大便查見霉菌，予整腸生及匹維溴銨口服。并停舒普深組鹽水。12-18,停保留導(dǎo)尿，后患者小便自解。 患者現(xiàn)精神較前好轉(zhuǎn),仍予一級(jí)護(hù)理,心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征,半流質(zhì)飲食,持續(xù)

7、低流量氧氣吸入,臥氣墊床，左右外踝部皮膚已好轉(zhuǎn),左髖部仍感疼痛,評(píng)分未1分,膝蓋處皮膚見有青紫,輕度腫脹?，F(xiàn)靜脈予多索茶堿平喘,氨溴索止咳化痰,蘭索拉唑抑酸護(hù)胃，12維營(yíng)養(yǎng)支持,口服呋塞米、螺內(nèi)酯利尿消腫,坦索羅辛改善排尿,整腸生調(diào)理腸道菌群等藥物治療。墜床評(píng)分高危,Braden評(píng)分仍為11分。,實(shí)驗(yàn)室檢查12-09：X光提示：左股骨粗隆間骨折，右股骨粗隆間陳舊性骨折。生化示: 葡萄糖：8.88mmol/L，尿素：26.72mmol/

8、L↑，肌酐：357.5μmol/L↑，尿酸：720μmol/L↑，CK：800U/L↑，肌鈣蛋白I：0.37ng/mL↑，肌酸激酶同工酶：10.13ng/mL↑，N端-前腦鈉肽：3163ng/L↑。血常規(guī)示：白細(xì)胞：15.94×109/L，中性粒細(xì)胞比率：85.8%，淋巴細(xì)胞比率：5.8%↓，紅細(xì)胞總數(shù)：3.41×1012/L↓，血紅蛋白：107g/L凝血指標(biāo)：抗凝血酶Ⅲ測(cè)定：74%↓，D-二聚體：8.73mg/L↑

9、。,12-10：生化示：白蛋白：34.4g/L，CK：374U/L。D-二聚體：28.95mg/L。肌鈣蛋白I：0.47ng/mL，肌酸激酶同工酶：5.66ng/mL。血常規(guī)示：白細(xì)胞：8.4×109/L，紅細(xì)胞總數(shù)：2.73×1012/L，血紅蛋白：84g/L。痰培養(yǎng)見肺炎克雷伯菌++。12-11：腎功能：尿素：30.43mmol/L，肌酐：314.4μmol/L，尿酸：619μmol/L。血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞比

10、率：78.9%，淋巴細(xì)胞比率：7.3%，紅細(xì)胞總數(shù)：2.55×1012/L，血紅蛋白：81g/L。鈉147.3 mmol/L。,12-13：腎功能：尿素：23.85mmol/L，肌酐：179.7μmol/L，尿酸：494μmol/L。白蛋白：32.4g/L。 D-二聚體：21.56mg/L。血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞比率：79.8%，淋巴細(xì)胞比率：7.4%，紅細(xì)胞總數(shù)：2.32×1012/L。大便隱血試驗(yàn)：弱陽(yáng)性。鈉154

11、.9 mmol/L。痰培養(yǎng)：正常菌群生長(zhǎng)。12-15：腎功能：尿素：12.32mmol/L，肌酐：124.7μmol/L，尿酸：414μmol/L。白蛋白：30.8g/L。 D-二聚體：8.03mg/L。血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞比率：80.2%，淋巴細(xì)胞比率：7.7%，紅細(xì)胞總數(shù)：2.11×1012/L。鈉149.4 mmol/L。,12-16：大便隱血試驗(yàn)：極弱陽(yáng)性。 頭顱+胸部+全腹部平掃+雙髖CT示：腦內(nèi)

12、多發(fā)缺血梗塞灶，腦白質(zhì)疏松，老年腦，隨訪。雙肺散在感染，雙側(cè)胸腔少量積液，隨訪復(fù)查。右腎小結(jié)石，左腎囊腫。左側(cè)股骨粗隆間骨折伴周圍撕脫骨折片，L1椎體壓縮性骨折，考慮陳舊可能。12-17：大便常規(guī)查見霉菌。12-18：生化示：尿素：7.81mmol/L，肌酐：109.9μmol/L，尿酸：334μmol/L。腎功能正常。白蛋白：33.4g/L。鈉147.1 mmol/L。,血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞比率：81.7%，淋巴細(xì)胞比率：8.8%

13、，紅細(xì)胞總數(shù)：2.23×1012/L。血紅蛋白：71g/L。N端-前腦鈉肽：814ng/L↑。D-二聚體：5.27mg/L。大便隱血試驗(yàn)陰性，霉菌未見。12-24：血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞比率：81.7%，淋巴細(xì)胞比率：8.5%，紅細(xì)胞總數(shù)：2.58×1012/L。血紅蛋白：81g/L。D-二聚體：5.42mg/L。另：痰未找見霉菌。,主要存在的護(hù)理問題,12-091、有血脫的危險(xiǎn)：與上消化道大出血或潰瘍穿孔的危險(xiǎn)

14、有關(guān)2、血栓栓塞的危險(xiǎn)：與損傷造成的炎癥反應(yīng)，下肢活動(dòng)受限及血液黏質(zhì)度增高有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：窒息 與嘔血引起嗆咳有關(guān)4、潛在并發(fā)癥:電解質(zhì)紊亂 與腎功能損傷有關(guān)5、軀體移動(dòng)障礙：與左下肢損傷有關(guān)6、體液不足：與出血及禁食有關(guān)7、疼痛：與股骨骨折有關(guān),8、皮膚完整性受損：與患肢活動(dòng)受限，血運(yùn)不暢，長(zhǎng)時(shí)間受到壓有關(guān)9、自理能力缺陷：與活動(dòng)受限及醫(yī)源性限制有關(guān)10、潛在并發(fā)癥：排便異常，與上消化道出血有關(guān)11、飲食調(diào)護(hù)的

15、需要：衛(wèi)氣營(yíng)血虧虛有關(guān)12、廢用綜合癥：與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)13、感染的可能：予臥床可能形成墜積型肺炎有關(guān),12-1014、清理呼吸道無效：痰熱壅肺，阻塞氣道，肺氣虛弱，咳痰無力有關(guān)15、氣體交換受損：年老體弱，肺部炎癥有關(guān)16、有窒息的危險(xiǎn)：與痰液粘稠，滯塞氣道，咯吐不利有關(guān)17、寒熱異常：惡寒發(fā)熱，與炎癥反應(yīng)有關(guān)18、排尿模式的改變：與保留導(dǎo)尿有關(guān)19、缺乏自我調(diào)護(hù)知識(shí)：與知識(shí)來源受限有關(guān),12-1120、電解質(zhì)紊亂

16、：鈉高，與脫水有關(guān)21、便秘的可能：與長(zhǎng)期臥床活動(dòng)減少、進(jìn)食量減少有關(guān)12-1322、排便異常：與上消化道出血有關(guān)或長(zhǎng)期未解大便有關(guān)12-1723、體液過多：低蛋白血癥有關(guān)24、排便異常：與腸道菌群失調(diào)有關(guān),12-2125、清理呼吸道低效：咳嗽無力、年老體弱肺氣虛弱有關(guān)26、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與年齡大、活動(dòng)受限、消瘦有關(guān)1629床的病情現(xiàn)已經(jīng)介紹完畢，接下來，我們大家一起到病人床旁由我們的責(zé)任護(hù)士朱麗萍進(jìn)行一

17、下護(hù)理查體：,查 體,護(hù)理體檢：生命體征：T:36.4℃; P/HR:90次/分;R:25次/分 BP:128/76mmHg； 患者神志清,回答問題思路清晰,角膜反射正常,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3mm,對(duì)光反射靈敏。鞏膜無黃染,眼結(jié)膜紅潤(rùn)。鼻腔粘膜完好舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦?？谇粺o出血點(diǎn),無潰瘍,無霉菌感染,咽喉部正常。耳前、耳后、頜下、頦下、頸部及腋下未觸及腫大淋巴結(jié)。無頸靜脈怒張,胸廓對(duì)稱,桶狀胸。叩診:雙肺均為清音。兩

18、肺聽診：呼吸音低,無明顯干濕羅音。心音聽診節(jié)律尚齊,未聽診出病理性雜音。腹部無腹壁靜脈曲張,腸鳴音3次/分。無壓痛反跳痛,左肋下未觸及脾臟。右肋下未觸及肝臟,Murphy’s征陰性。無移動(dòng)性濁音。甲床稍紅潤(rùn),雙上肢抬舉正常,肌力Ⅴ級(jí)。左髖部腫脹,稍有壓痛,活動(dòng)受限，膝蓋處見皮下青紫瘀斑,無明細(xì)腫脹。患者不能配合,右下肢肌力無法測(cè)出,無水腫。,剛我們對(duì)病人進(jìn)行了查體，病人目前現(xiàn)存的主要問題有：1、血栓栓塞的危險(xiǎn)：與損傷造成的炎癥反應(yīng)，下

19、肢活動(dòng)受限及血液黏質(zhì)度增高有關(guān)2、有窒息的危險(xiǎn)：與痰液粘稠，滯塞氣道，咯吐不利有關(guān)3、清理呼吸道低效：咳嗽無力、年老體弱肺氣虛弱有關(guān)4、氣體交換受損：年老體弱有關(guān)5、軀體移動(dòng)障礙：與左下肢損傷有關(guān)6、自理能力缺陷：與活動(dòng)受限及醫(yī)源性限制有關(guān)7、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與年齡大、活動(dòng)受限、消瘦有關(guān)8、便秘的可能：與長(zhǎng)期臥床活動(dòng)減少、進(jìn)食量減少有關(guān)9、廢用綜合癥：與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)10、感染的可能：予臥床可能形成墜積型肺炎

20、有關(guān),具體護(hù)理問題與護(hù)理措施如下：,以上就這這個(gè)病人的全部護(hù)理問題及措施，現(xiàn)在就這個(gè)病人疾病方面的有關(guān)知識(shí)點(diǎn)做一下學(xué)習(xí)。 這個(gè)病人時(shí)股骨粗隆骨折，我們首先得了解股骨粗隆的位置：下面我們看一張圖：,骨折的定義：骨的完整性或連續(xù)性中斷稱為骨折病因： 1．直接暴力 2．間接暴力 3．積累勞損 4．骨骼病變,影響骨折愈合的因素,全身因素：年齡、健康狀況

21、局部因素：骨折部位的血供 軟組織損傷的程度 軟組織嵌入、骨折斷端移位 骨缺損過多、骨膜剝離過多 局部感染治療方法不當(dāng),護(hù) 理 原 則,1．保持心理健康，提高自護(hù)能力 2． 維持呼吸循環(huán)等正常生理功能 3． 滿足基本生活需要 4． 保持骨折固定效果 5． 積極預(yù)防并發(fā)癥 6． 指導(dǎo)功能鍛煉,如何觀

22、察肢端血液循環(huán),觀察項(xiàng)目包括肢端皮膚顏色、皮膚溫度、橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管充盈情況、指(趾)活動(dòng)情況以及病人的敘述,如有無疼痛、麻木的感覺等。檢查毛細(xì)血管充盈情況的方法：用力按壓指或趾甲，甲床出現(xiàn)蒼白區(qū)，松開后又很快轉(zhuǎn)紅潤(rùn)為血液循環(huán)正常。如肢端皮膚顏色變深、溫度下降，橈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，毛細(xì)血管充盈緩慢，被動(dòng)活動(dòng)指(趾)引起劇痛，病人感覺肢體疼痛、麻木，說明發(fā)生了血液循環(huán)障礙,應(yīng)及時(shí)查明原因,如是否包扎過緊、牽引重量過大等

23、,須及時(shí)處理。,壓瘡的分期及發(fā)生原因,依據(jù)其嚴(yán)重程度和侵害深度，可分為四期：（1）淤血紅潤(rùn)期；（2）炎性侵潤(rùn)期；（3）淺度潰瘍期; （4）壞死潰瘍期。發(fā)生原因：（1）局部長(zhǎng)期受壓力、摩擦力或剪切力的作用。（2）局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激。（3）石膏繃帶或夾板使用不當(dāng)。（4）全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫。,心功能分四級(jí)：一級(jí)：患者患有心臟病，一般活動(dòng)不會(huì)引起疲乏，心悸，呼吸困難，心絞痛。二級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無自覺癥狀。