十一月份護(hù)理查房

1、十一月份護(hù)理查房,,一般情況及主訴,13床 胡紹起 男性 80歲 溫州甌海人主訴：反復(fù)胸悶、氣促10余年， 加重1天,簡(jiǎn)要病史,患者10余年前無明顯誘因下出現(xiàn)突發(fā)胸悶、氣促，伴大汗淋漓、呼吸困難、乏力，急至當(dāng)?shù)兀ǖ聡?guó)）醫(yī)院行介入檢查，告知有心臟血管堵塞，之后又至荷蘭檢查過一次，結(jié)果相同，未行支架，以后在上山、活動(dòng)量增加時(shí)有胸悶、氣促，無胸痛，休息后可緩解，入院前一天洗澡時(shí)出現(xiàn)胸悶、左下胸

2、痛，伴大汗淋漓，呼吸困難，咳嗽、咳少量白色痰，來我院急診，于對(duì)癥治療后緩解，為求進(jìn)一步治療，門診擬“急性心肌梗塞，心源性哮喘，心功能IV級(jí)”收住。,入院查體,T36.9 P80次/分 R22次/分 BP110/80mmHg 患者神志清，精神狀態(tài)軟，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及，聽診肺部呼吸音清，雙下肺有濕啰音，心律齊，心音低，心尖部可聞及2/6SM雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛，雙下肢無浮腫，

3、雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)存。,診治經(jīng)過,11月22日入院予一級(jí)護(hù)理、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、利尿、抗凝、擴(kuò)冠、保胃、降脂、通便治療必要輔助檢查明確診斷為“冠心病、急性前壁心梗、killipIII級(jí)、肺部感染”11月25日改二級(jí)護(hù)理擇日行PCI術(shù),輔助檢查,11-21 CK122u/L CKMB34u/L PaCO2 32 mmhg PaO2 60mmhg PH7.297 BE-9.611

4、-22 CK330u/L CKMB78u/L11-23 WBC11.4×109 /L Hb143g/l plt225×109 /l11-24 PH7.406 PaCO2 40.8 mmhg PaO2106.5mmhg X線：右下肺感染，右側(cè)胸膜增厚ECG：V1-V4ST段抬高，II、III、AVF-ST段壓低 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（11-22）,各種認(rèn)識(shí)型態(tài),1.健康認(rèn)識(shí)----健

5、康管理型態(tài) 有吸煙史、已吸33年、已戒15年，有飲灑史、已飲50年。2.營(yíng)養(yǎng)----代謝型態(tài) 患者平素胃納好,無偏食，體形正常3.排泄型態(tài) 患者平素大小便均正常4.活動(dòng)----運(yùn)動(dòng)型態(tài) 患者平素感活動(dòng)后肢體乏力明顯 5.睡眠-----休息型態(tài) 患者夜間睡眠好,,6.認(rèn)知----感知型態(tài) 患者聽力、視力、記憶力正常，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)較少7.角色

6、----關(guān)系型態(tài) 醫(yī)患,護(hù)患溝通正常,家庭和睦,鄰里關(guān)系良好，病友關(guān)系融洽8.自我感覺----自我概念型態(tài) 患者小學(xué)學(xué)歷,自覺記憶力差，學(xué)習(xí)疾病知識(shí)有少許障礙9.性----生殖型態(tài) 患者已婚 育有4子2女10.應(yīng)對(duì)----應(yīng)激耐受型態(tài) 患者比較擔(dān)心疾病預(yù)后情況11.價(jià)值----信仰型態(tài) 患者信仰佛教,護(hù)理診斷,P1氣體交換受損P2心輸出量減少P3 焦慮P4自理能力

7、缺陷P5有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P6知識(shí)缺乏P7潛在的并發(fā)癥：心臟停搏、各種栓塞、心律失常等,P1 氣體交換受損（11-22）,相關(guān)因素：與肺淤血、肺部感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)護(hù)理措施：1）保持病室空氣新鮮 2）給患者取半臥位休息、持續(xù)高流量吸氧 （面罩+鼻塞） 3）鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰、深呼吸，

8、 促進(jìn)痰液排出 4）于心理護(hù)理，以免焦慮和恐懼而過度通氣 5）按醫(yī)囑給于化痰藥 6）定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，體溫的變化評(píng)價(jià)：患者25日予改為3L/min鼻塞給氧 現(xiàn)在3L/min鼻塞給氧下平臥及床上活動(dòng)時(shí)呼吸 平穩(wěn),P2

9、心輸出量減少（11-22 ）,相關(guān)因素：與心功能下降有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人床上活動(dòng)無不適感、生命體征基本正常護(hù)理措施： 1）保持病室安靜，注意保暖，可取半臥位或高枕臥 位休息 2）飲食上要控制鈉鹽的攝入、宜低脂、高纖維、少量多餐 3）持續(xù)吸氧 4）按醫(yī)囑給于強(qiáng)心、擴(kuò)血管藥物 5）病情觀察：心率、心律、肺底濕啰音、尿量的變

10、 化等以及藥物的作用與副作用。評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)在床上活動(dòng)無訴明顯的不適，24小時(shí)尿量 在1500ml以上，肺底濕啰音較前減少（11-28）,P3 焦慮（11-22）,相關(guān)因素：與擔(dān)心疾病預(yù)后、介入治療有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：焦慮情緒減輕護(hù)理措施：1、評(píng)估患者焦慮的原因、程度 2、向患者做好入院宣教，疾病相關(guān)知識(shí)宣教， 配合治療及護(hù)理的必要性，介入手術(shù)前后的配合等。

11、 3、多與患者交流，進(jìn)行心理護(hù)理，請(qǐng)康復(fù)病友做現(xiàn)身說 法，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。 4、必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。 5、合理安排護(hù)理操作的時(shí)間，以減少對(duì)病人的打擾。評(píng)價(jià)：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護(hù)理（11-28）,P4自理能力缺陷（11-22）,相關(guān)因素：與疾病限制絕對(duì)臥床、乏力有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：基本滿足生活所需護(hù)理措施：1）評(píng)估患者自

12、理能力的程度 2）協(xié)助完成生活護(hù)理 3）置用物于患者易取之處 4）與患者一起制定活動(dòng)計(jì)劃，逐步 恢復(fù)自理能力評(píng)價(jià)：患者部分生活自理（如洗臉，穿衣等） （11-28）,P5有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（11-22）,相關(guān)因素：與絕對(duì)臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：皮膚

13、無破損護(hù)理措施：1、保持床單位整潔無皺褶，保持皮 膚清潔干燥 2、被動(dòng)翻身、按摩受壓部位 3、勤觀察評(píng)價(jià)：皮膚無破損（11-28）,P6知識(shí)缺乏（11-22）,相關(guān)因素：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：對(duì)疾病有一定的認(rèn)識(shí)，能夠配合治療護(hù)理護(hù)理措施：1、向患者解釋疾病產(chǎn)生原因，發(fā)生發(fā)展及現(xiàn)

14、 今的治療水平 2、解釋常用藥物的作用，副作用 3、各種護(hù)理操作前應(yīng)向病人做好詳細(xì)的解釋 工作 4、經(jīng)常與病人交換對(duì)疾病的看法評(píng)價(jià)：對(duì)疾病有初步的認(rèn)識(shí)（11-28）,P7潛在的并發(fā)癥（11-22）,心臟停搏、各種栓塞、心律失常

15、等相關(guān)因素：與心功能下降、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心肌缺 氧有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：無并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理措施：1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)、生命體征的變化 2）密切監(jiān)測(cè)病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)心功能、 血 氣分析、腎功能、血常規(guī)、血電解 質(zhì)等