11月份胃穿孔護(hù)理查房

1、,,消化道穿孔護(hù)理查房,郁 燁 2016-11-12,,,查房目的,,1、掌握胃穿孔的相關(guān)知識(shí),2、學(xué)習(xí)肺部感染的相關(guān)知識(shí),3、學(xué)習(xí)高血壓的相關(guān)知識(shí),,,查房主題,1、掌握胃穿孔圍手術(shù)期的相關(guān)護(hù)理,,,一、胃的解剖,胃位于上腹部膈下略偏左側(cè)，為一弧形囊狀器官，上接食管，下連十二指腸，入口為賁門，出口為幽門。腹段食管與胃大彎的交角稱賁門切跡，該切跡的黏膜面形成賁門皺襞，有防止胃內(nèi)容物向食管逆流的作用。胃的左側(cè)呈弧形突出為胃大彎，

2、右側(cè)與大彎相應(yīng)處向內(nèi)凹陷為胃小彎。,,,解剖生理,1、分三區(qū)：胃底部、胃體部、幽門部2、胃壁結(jié)構(gòu) 四層 （粘膜\粘膜下\肌層\漿膜）3、功能：貯存食物和消化食物 運(yùn)動(dòng)和分泌（主要是胃液）4、胃酸分泌： A、自然分泌（基礎(chǔ)胃酸） B、刺激性分泌（頭相、胃相、腸相）,,,胃穿孔的定義,定義：胃穿孔是活動(dòng)期胃潰瘍，逐漸向深部侵蝕，穿過漿膜層，導(dǎo)致胃內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，引起腹膜炎的一種常見急腹癥。,,,病因病理,既

3、往有潰瘍病病史，穿孔前數(shù)日癥狀加重。情緒波動(dòng)、過度疲勞、刺激性飲食或服用皮質(zhì)激素藥物等是誘因。胃潰瘍穿孔好發(fā)于胃小彎、胃竇及其他部位。,,,病因病理,穿孔,,,,,,,誘 因,1、長(zhǎng)期胃十二指腸潰瘍病史2、飽餐、酗酒、進(jìn)食刺激及粗糙性食物3、情緒波動(dòng)，過度勞累4、服用某些藥物（如類固醇，激素，阿司匹林等）,,,臨床表現(xiàn),,,臨床表現(xiàn),,,臨床表現(xiàn),體征 病人呈急性面容，表情痛苦，倦屈位、不愿移動(dòng)；腹部呈舟狀；腹式呼吸

4、減弱或消失；全腹有明顯的壓痛和反跳痛，以上腹部為明顯，腹肌緊張呈“木板樣”強(qiáng)直；肝濁音界縮小或消失，可有移動(dòng)性濁音；腸鳴音減弱或消失。,,,輔助檢查,1、X線檢查 病人站立位X線檢查時(shí)，80%可見膈下新月 狀游離氣體影 2、血常規(guī)檢查 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高3、診斷性腹腔穿刺 穿刺抽出液可含膽汁或食物殘?jiān)?,,處理原則,1、非手術(shù)治療（一）適應(yīng)證： ①空腹穿孔，污染輕； ②全身情況好、病情輕；

5、 ③無出血、幽門梗阻及惡變等。（二）措施： ①禁食、持續(xù)胃腸減壓； ②輸液：維持水、電平衡、給予營養(yǎng)支持； ③抗生素 ④制酸藥物（H受體阻斷劑/質(zhì)子拮抗劑）。 ⑤治療6~8小時(shí)后病情仍繼續(xù)加重，立即行手術(shù)治療。,,,處理原則,2、 手術(shù)治療 （主要） 單純穿孔縫合胃大部切除術(shù)：畢羅Ⅰ式/畢羅Ⅱ式穿孔縫合術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)。,,,肺部感染的定義,肺部感染是指終末

6、氣道、肺泡間質(zhì)的炎癥。可由病原微生物理化因素等引起。,,,肺部感染的護(hù)理,,,高血壓的定義,定義：靜息狀態(tài)下動(dòng)脈收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變。分類：（1）原發(fā)性高血壓 （2）繼發(fā)性高血壓,,,高血壓的發(fā)病原因,遺傳因素：大約半數(shù)高血壓患者有家族史。精神應(yīng)激：長(zhǎng)期精神緊張、壓力、焦慮或長(zhǎng)期環(huán)境噪聲、視覺刺激等均可引起高血壓。其

7、他危險(xiǎn)因素：,,高血壓的分級(jí),注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬不同分級(jí)是，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。,,,高血壓的保健指導(dǎo),一、合理飲食（1）限制鈉鹽攝入，每天應(yīng)低于6g。（2）保證充足的鉀、鈣攝入，多食綠色蔬菜、水果、豆類食物。（油菜、芹菜、蘑菇、木耳、蝦皮、紫菜等食物含鈣量較高）（3）減少脂肪攝入，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，如蛋類、魚類等。（4）增加粗纖維食物攝入，預(yù)防便秘，因用力排便可使收縮壓上升，甚至造成血管破裂。（5）戒煙限酒。（6）控

8、制體重，控制總熱量攝入。,,,高血壓的保健指導(dǎo),二、指導(dǎo)正確服藥（1）強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期藥物治療的重要性，用降壓藥物使血壓降至理想水平后，應(yīng)繼續(xù)服用維持量，以保證血壓相對(duì)未定。（2）告知有關(guān)降壓藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，囑病員必須遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，否則可導(dǎo)致血壓波動(dòng)。（3）不能擅自突然停藥，經(jīng)治療血壓得到滿意控制后，可遵醫(yī)囑逐漸減少劑量，但不可突然停藥，否則可導(dǎo)致血壓突然升高。,,,高血壓的保健指導(dǎo),三、合理安排運(yùn)動(dòng) 指

9、導(dǎo)病人根據(jù)年齡和血壓水平選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方 式，中老年人應(yīng)包括有氧、伸展及增強(qiáng)肌力的3類運(yùn) 動(dòng)，如：步行、慢跑、太極拳等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度因人而異，常用的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)為：運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率達(dá)到170減去年齡，運(yùn)動(dòng)頻率一般每周3~5次，每次持續(xù)30~60分鐘。注意勞逸結(jié)合，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間和頻度以不出現(xiàn)不適反應(yīng)為度，避免競(jìng)技性和力量型運(yùn)動(dòng)。,,,,,病史匯報(bào),病人基本資料,床號(hào)：2121床姓名：孫桂蘭性別：女 年齡：66歲住院號(hào):15

10、1809901職業(yè)：農(nóng)民診斷：胃潰瘍穿孔 彌漫性腹膜炎 右肺炎性結(jié)節(jié),,,四 史,,個(gè)人史,,家族史,生于原籍，否認(rèn)長(zhǎng)期外地居住史，否認(rèn)疫區(qū)居留史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射性接觸史，否認(rèn)飲酒吸煙等其他嗜好，否認(rèn)吸毒、冶游史。,否認(rèn)有“糖尿病，血友病”等家族性，遺傳性疾病史。配偶、子女均體健。,,,五方面,飲食：以米面為主睡眠：佳排泄：正常自理能力：生活自理健康意識(shí)：良好,,,六心理社會(huì),精神狀態(tài)：痛苦貌、

11、精神可對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)心理狀態(tài)：焦慮性格與交往：性格開朗，人際關(guān)系良好家庭狀況：家庭和睦經(jīng)濟(jì)狀況：一般,,,體格檢查,生命體征：T 36.3℃ P 70次/分 R 20次/分 BP 120/90mmHg 身高：162cm 體重：59kg?？企w征：腹平坦，全腹有壓痛，尤以上腹部明顯，有反跳痛、腹肌緊張，叩診肝濁音界消失，移動(dòng)性濁音陽性；腸鳴音弱。,,,陽性體征,器械檢

12、查： 胸腹部CT平掃（2016-11-10本院）：膈下游離積氣，提示消化道穿孔，腹水，右肺中葉少許炎癥，右肺中葉炎性結(jié)節(jié)可能大，雙側(cè)胸膜肥厚。,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞（11-10）11.40×10*9／L↑、（11-12） 13.83×10*9／L ↑血凝常規(guī)示：纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定（FDP）（11-10） 5.37mg／L ↑生化全套示：（11-12）總蛋白57.9 g／L↓腦利鈉肽前體測(cè)定

13、：B型利鈉肽原N端肽（免疫法） （11-12）515 pg／mL ↑,,,病程經(jīng)過,術(shù) 前,一級(jí)護(hù)理 禁食胃腸減壓 抽查急血積極完善術(shù)前準(zhǔn)備,2016-11-1014:00去手術(shù)室在全麻下行“胃竇穿孔修補(bǔ)術(shù)”，手術(shù)順利，16:20術(shù)畢返室，術(shù)后予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液等支持治療。,,,,術(shù) 后,治療藥物,抗生素：哌拉西林他唑巴坦鈉、奧硝唑氯化鈉,止咳、化痰、平喘藥：氨溴索氯化鈉、多索茶堿,護(hù)胃藥：奧美拉唑,預(yù)防血栓：立邁青,營養(yǎng)藥

14、：白蛋白、復(fù)方氨基酸等,,,,各類評(píng)分,跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn) 2/0分 2/1分 0/0分 Braden評(píng)分 19分 17分 23分 疼痛評(píng)分 3 分 2分 0分 自理能力評(píng)分 60分 10分 100分 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 3分 3分

15、 3分非計(jì)劃拔管評(píng)分 4分 10分 0分營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分 0分 2分 2分 焦慮評(píng)分 22分 14分 4分,項(xiàng) 目,入院時(shí),術(shù) 后,現(xiàn) 在,,,護(hù)理診斷：術(shù) 前,P1疼痛：與消化道穿孔消化液對(duì)腹膜刺激有關(guān)。P2恐懼：與病人對(duì)突發(fā)疾病的恐懼、擔(dān)心手術(shù)及疾病預(yù)后有關(guān)。,,,P1疼痛：與消化道穿孔消化液對(duì)腹膜刺激

16、有關(guān)。（2016-11-10 13:30)目標(biāo)：患者經(jīng)對(duì)癥處理三日內(nèi)疼痛癥狀減輕。,措施：1、向患者講解疼痛的原因，協(xié)助患者雙腿屈膝側(cè)臥或半臥位，減輕疼痛。2、評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，指導(dǎo)患者行深呼吸等放松療法，分散注意力。3、禁食水，持續(xù)胃腸減壓，減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。4、遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用，并觀察用藥效果。評(píng)價(jià)：11-12 08:00患者疼痛較入院好轉(zhuǎn)，疼痛數(shù)字評(píng)分2分。,,,P2恐懼：與病人對(duì)突發(fā)疾病的

17、恐懼、擔(dān)心手術(shù)及疾病預(yù)后有關(guān)。 （2016-11-10 13:30)目標(biāo)：病人一周內(nèi)能正確對(duì)待疾病，恐懼癥狀有所減輕。,措施：1、關(guān)心體貼病人，鼓勵(lì)病人訴說對(duì)即將接受治療的感受，并發(fā)泄不良情緒，盡量滿足其提出的合理要求。2、指導(dǎo)病人及家屬通過各種途徑了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理進(jìn)展，消除其恐慌情緒，增強(qiáng)治療疾病的信心，提高適應(yīng)能力。3、爭(zhēng)取親屬在心理上、經(jīng)濟(jì)上的積極支持和配合，解除病人的后顧之憂4、為病人營造安靜舒適的環(huán)境，

18、以減輕患者的恐懼情緒，使其以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)。5、請(qǐng)心理學(xué)組進(jìn)行會(huì)診，幫助病人尋找可靠的心理支持系統(tǒng)。評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，睡眠未受影響。（2016-11-12 08:00）,,,護(hù)理診斷：術(shù) 后,P3.舒適度的改變：與手術(shù)創(chuàng)傷、導(dǎo)管留置等有關(guān)。P4.潛在并發(fā)癥：出血、感染、術(shù)后梗阻、下肢靜脈血栓等。P5.氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān)。P6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與胃腸減壓、禁食、高消耗，消化

19、液丟失有關(guān)。P7.有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈、視力模糊或發(fā)生直立性低血壓有關(guān)。P8.知識(shí)缺乏：與患者及家屬對(duì)術(shù)后康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。,,,P3舒適度的改變:與手術(shù)切口疼痛、管道的移動(dòng)和牽拉有關(guān)。(2016-11-10 16:30)目標(biāo)：患者術(shù)后不適得到及時(shí)有效處理，舒適感增加。措施：1、協(xié)助病人生命體征平穩(wěn)后取舒適的半臥位，保持床單元清潔平整、干燥，污染后及時(shí)給予更換。主動(dòng)關(guān)心病人，減輕病人的心理壓力。2、妥善固定胃管，減少胃管

20、對(duì)鼻粘膜和喉部的刺激，使用石蠟油滴鼻，促進(jìn)病人舒適，并觀察口腔黏膜的情況。用小噴壺噴霧緩解口腔內(nèi)干燥感。3、妥善固定尿管及引流管，保持引流管通暢，避免引流管移動(dòng)、牽拉所引起的疼痛不適。病人咳嗽排痰時(shí)，應(yīng)協(xié)助用雙手按壓傷口兩側(cè)，避免傷口震動(dòng)引起疼痛。4、按時(shí)巡視患者，及時(shí)評(píng)估患者疼痛評(píng)分，詢問有無不適，疼痛劇烈時(shí)遵醫(yī)囑用藥，并評(píng)價(jià)用藥效果。5、指導(dǎo)病人放松療法，分散其注意力。評(píng)價(jià)：患者不適感漸減輕，舒適感增加。（2016-11-

21、13 16:00）,,,P4潛在并發(fā)癥：出血、感染、術(shù)后梗阻、下肢靜脈血栓等。（2016-11-10 16:30）目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生因護(hù)理不當(dāng)而引起的并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時(shí)有效處理。措施：1、嚴(yán)密觀察患者的生命體征、尿量、神志等，觀察血壓有無下降情況，若有異常及時(shí)處理。2、做好引流管護(hù)理：評(píng)估管道風(fēng)險(xiǎn)，妥善固定，定時(shí)擠捏，宣教管道注意事項(xiàng)。3、觀察引流液色、澤、量，切口敷料有無滲血、滲液，及時(shí)通知醫(yī)生換藥，如短時(shí)間引流

22、出大量血性液體及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。4、鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，床上翻身、抬臀，踝泵運(yùn)動(dòng)，有效深呼吸咳嗽咳痰，下床活動(dòng)時(shí)注意安全，以不感覺疲勞為度。早期咀嚼口香糖，促進(jìn)腸功能恢復(fù)。5、觀察患者有無劇烈腹痛、腹脹，惡心嘔吐、腹膜刺激征表現(xiàn)，若有異常及時(shí)匯報(bào)處理。,,,措施：7、及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，有風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)采取防范措施，并及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)。9、合理應(yīng)用抗菌藥：對(duì)繼發(fā)感染的病人，根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥。10、病情突然變化時(shí)積極配合醫(yī)

23、生搶救用藥。,評(píng)價(jià)：患者出院，未發(fā)生并發(fā)癥。（2016-11-19 09:00）,,,P5.氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān)。（2016-11-10 16:30）目標(biāo)：患者住院期間能演示有效咳嗽、深呼吸，無缺氧及二氧化碳潴留。措施：1、保持室內(nèi)溫濕度，每日開窗通風(fēng)兩次，每次15-20分鐘。2、予持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-2L/MIN。3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征，尤其是血氧飽和度的監(jiān)測(cè)。4、定時(shí)協(xié)助病人翻身拍背

24、，指導(dǎo)其行有效咳嗽、深呼吸及吹氣球鍛煉，促進(jìn)排痰及肺復(fù)張。5、遵醫(yī)囑給予止咳、化痰、平喘類藥物應(yīng)用及霧化吸入，觀察用藥后反應(yīng)。6、必要時(shí)定期復(fù)查血常規(guī)、血?dú)夥治黾靶仄龋^察病人肺部感染的改善情況。評(píng)價(jià)：患者能演示有效咳嗽、深呼吸，各指標(biāo)復(fù)查正常。（2016-11-18 09:00）,,,P6營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與胃腸減壓、禁食、高消耗，消化液丟失有關(guān)。(2016-11-12 10:00)目標(biāo)：病人住院期間營養(yǎng)狀況穩(wěn)定，

25、體重得以維持。措施：1.運(yùn)用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具及時(shí)評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，必要時(shí)請(qǐng)營養(yǎng)師針對(duì)病人實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)性化營養(yǎng)配備。2.遵醫(yī)囑予營養(yǎng)藥物、白蛋白、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)輸注，以改善病人營養(yǎng)狀況，促進(jìn)切口愈合。3.定期復(fù)查血常規(guī)，生化，電解質(zhì)等動(dòng)態(tài)情況，異常得到及時(shí)處理。4.早期進(jìn)食流質(zhì)時(shí)忌食易脹氣食物，逐步向半流質(zhì)，普食過渡，注意飲食富含維生素、豐富蛋白、高熱量、低脂、易消化。5.監(jiān)測(cè)患者體重，動(dòng)態(tài)評(píng)估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)變化，注意有無低蛋白

26、癥狀的發(fā)生。評(píng)價(jià)：患者體重未有明顯減輕。（2016-11-18 16:00）,,,P7.有受傷的危險(xiǎn)：患者11-13 15:10測(cè)得血壓180/110mmHg。 （2016-11-13 16:00）目標(biāo)：患者住院期間掌握高血壓的預(yù)防保健及用藥知識(shí)，安全無受傷。措施：1、住院期間責(zé)任護(hù)士對(duì)病人做好健康教育，讓病人了解高血壓防治與保健的相關(guān)知識(shí)。2、定時(shí)測(cè)量血壓做好記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓變化并給予對(duì)癥處理，盡量消除可能導(dǎo)致病人受傷

27、的隱患。3、指導(dǎo)病人避免情緒激動(dòng)，按醫(yī)囑規(guī)范服用降壓藥，避免過勞和寒冷刺激。評(píng)價(jià)：病員較好掌握高血壓的保健、防治及用藥。（2016-11-18 16:00）,,,P8:知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)。 （2016-11-14 10:00）目標(biāo)：病人住院期間能復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)，并能配合治療和護(hù)理。措施：1.鼓勵(lì)患者活動(dòng)，講解活動(dòng)的好處和重要性。2.指導(dǎo)其少量多次清淡飲食，忌生、冷、硬及辛辣刺激粗糙和腌制食品。3.積極治

28、療胃腸疾病，戒煙，戒酒。4.參加一定的活動(dòng)或鍛煉，注意勞逸結(jié)合，避免勞累。5.保持樂觀開朗情緒,多參加社交活動(dòng)。6.定期門診隨訪，如有不適，及時(shí)就診。評(píng)價(jià)：患者能復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)，積極主動(dòng)配合治療和護(hù)理。（2016-11-18 16:00）,,,健康教育,1.告之病人及家屬有關(guān)消化道潰瘍和穿孔的知識(shí)，使之能更好的配合術(shù)后自我護(hù)理。2.消化道疾病的預(yù)防： ①少吃油炸、腌制、生冷食刺激性食物。 ②規(guī)律飲食：研究表明，有規(guī)律地進(jìn)

29、餐，定時(shí)定量，可形成條件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化。 ③定時(shí)定量：要做到每餐食量適度，每日3餐定時(shí)，到了規(guī)定時(shí)間，不管肚子餓不餓，都應(yīng)主動(dòng)進(jìn)食，避免過饑或過飽。 ④溫度適宜：飲食的溫度應(yīng)以“不燙不涼”為度。,,,健康教育,⑤細(xì)嚼慢咽：以減輕胃腸負(fù)擔(dān)。對(duì)食物充分咀嚼次數(shù)愈多，隨之分泌的唾液也愈多，對(duì)胃黏膜有保護(hù)作用。 ⑥飲水擇時(shí)：最佳的飲水時(shí)間是晨起空腹時(shí)及每次進(jìn)餐前1小時(shí)，餐后立即飲水會(huì)稀釋胃液，用湯泡飯也會(huì)影響食物的