份copd病人的護理查房

1、慢性阻塞性肺疾病護理查房,ICU王仁莉2016年10月17日,,,時間： 2016年10月地點： ICU病房指導(dǎo)人： 黃文妹(護士長) 參加人員：任俊、凌靜、黃靜、耿蓓蓓、王 仁莉、王婷婷、趙莉莉、郭麗,主要內(nèi)容,護理診斷、措施,健康教育,研究新進展,3,4,5,,1,病史匯報,相關(guān)知識、床邊查體,2,,病 史 匯 報,,基本資料,姓名：劉宜所 男 64歲 住院號：16091492

2、 入院時間：2016年9月30日10時35分入院診斷：慢性阻塞性肺病急性發(fā)作，肺心病 ， 呼吸性酸中毒，心功能三級 入院查體：T：36.9℃ P:94次/分, R:21次/分, BP：137/76mmHg,病情動態(tài),,,,,,,,09.30,,,,因“反復(fù)咳痰、氣喘9余年，

3、胸悶下肢水腫10天”而入院內(nèi)一科，查體神清，精神欠佳，呼吸促，雙下肢重度水腫，因精神差，不能伸舌，言語不清，查血氣示呼吸性酸中毒轉(zhuǎn)入我科。入院后予以完善相關(guān)檢查，無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，遵醫(yī)囑予糾正呼吸性酸中毒，促進二氧化碳排出、消炎、平喘、吸氧等對癥處理。18:25患者因呼吸衰竭嚴(yán)重缺氧，經(jīng)家人同意給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，后血氧飽和度98%，插管成功。,血氣分析示PCO2119.6mmHg,PO296mmHg BE＞

4、 30mmol/l9（10:35） PCO2115.6mmHg,PO2105mmHg BE＞ 30mmol/l （15:29） PCO293.9mmHg,PO228mmHg BE＞ 30mmol/l（18:06）,09.3010:35,病情動態(tài),,,,,,,,,,,10.05,10.4,10.01,,,,血氣分析、血生化示PCO249.5mmHg,PO220

5、8mmHg,葡萄糖7.47mmol/L,血紅蛋白169g/L,血氣分析示PCO247.6mmHg,PO274mmHg,血氣分析、血生化示PCO247.5mmHg,PO295mmHg,Na+128mmol/L,K+3.1mmol/L,Cl-88mmol/L,SO287％,病情動態(tài),血氣分析PC0258.6mmHg,PO285mmHg,,,,,,,,,,10.10,10.09,10.07,,,,血生化、常規(guī)血紅蛋白120g/L，總蛋白

6、51.60g/L病情明顯好轉(zhuǎn)， 繼續(xù)治療中。,血氣分析PCO250.8mmHg,PO2105mmHg,相關(guān)知識與床邊查體,,www.themegallery.com,概 述,慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種具有氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。 COPD與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關(guān)。,二、病因與發(fā)病機制,吸煙職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染感染蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他:機體的某些內(nèi)在因素,

7、體 征,桶狀胸，呼吸淺快,觸覺語顫減弱或消失,過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界 下移；,心音遙遠，呼吸音普遍減弱，呼氣延長.,胸部情況,視診：胸廓正常，雙乳房對稱，呼吸正常，呼吸節(jié)律正常，肋間隙未見明顯異常觸診：胸壁無壓痛，未觸及包塊，語顫正常，雙肺未觸及胸膜摩擦音，未觸及皮下捻發(fā)音,叩診：無胸骨叩痛，雙肺叩診呈清音聽診：雙肺呼吸變粗，雙肺未聞及明顯干濕啰音，未聞及胸膜摩擦音，滿肺語音傳導(dǎo)未及明顯異常,

8、,,,,胸部檢查： 呼吸音粗雙肺叩診呈清音,,,,,床邊查體,其他部位檢查：有活動義牙其他部位未見特殊異常,,六、治療要點,（一）穩(wěn)定期治療1.戒煙，脫離污染環(huán)鏡2.遵醫(yī)囑使用支氣管舒張藥、祛痰藥等藥物 支氣管舒張藥：β2腎上腺素受體激動劑 抗膽堿藥 茶堿類 祛痰藥： 鹽酸氨溴索、羧甲司坦,3、長期家庭氧療,持續(xù)低流量吸氧，1-

9、2L∕min，每天15h以上LTOT指針：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88％,有或沒有高碳酸血癥。②PaO2 55-60mmHg或SaO2≤88％，并有肺動脈高壓、心力衰竭所致的水腫或紅細胞增多癥。,（二）急性加重期的治療,1 確定原因及病情嚴(yán)重程度：細菌或病毒感染2 決定門診或住院治療3 使用支氣管舒張藥、抗生素、糖皮質(zhì)激素4 控制性吸氧：氧濃度為28 % ～30% 吸入氧濃度（%）=21＋4×

10、流量（L/min）,護 理 診 斷,,,護理診斷,1.氣體交換受損—與氣道損害，通氣不足，分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)2.清理呼吸道無效—與氣道濕度減低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關(guān)3.低效型呼吸形態(tài)—與氣道阻塞、痰液粘稠有關(guān)4.活動無耐力—與咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困難有關(guān)5.焦慮—與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關(guān)6.水電解質(zhì)紊亂：低鈉、低氯、低鉀—與進食減少，口服利尿藥有關(guān),,7.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量—與

11、食欲降低、胃納差、機體消耗增加有關(guān)8.知識缺乏—缺乏疾病誘因、發(fā)展、治療等相關(guān)知識9.有窒息的危險—與痰多粘稠；活動義齒意外脫落有關(guān)10.有皮膚完整性受損的危險—與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)。11.潛在并發(fā)癥：肺性腦病,護 理 措 施,,,P1氣體交換受損—與氣道損害，通氣不足，分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān),I1：提供安靜舒適、干凈的病房環(huán)境。I2：遵醫(yī)囑使用呼吸機輔助呼吸。I3：遵醫(yī)囑使用解痙、平喘藥物和激素的應(yīng)

12、用，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。I4：必要時遵醫(yī)囑霧化吸入。10.1 10:00 O:患者缺氧狀況改善（SPO292-95%)， 口唇紫紺較前好轉(zhuǎn),P2低效性呼吸形態(tài)—與氣道阻塞、痰液粘稠有關(guān)I1 ：保持呼吸道通暢，有效咳嗽排痰。I2 ：指導(dǎo)病人腹式呼吸和縮唇呼吸，以降低呼吸功耗，緩解氣促癥狀。I3 ：觀察咳嗽咳痰情況，痰液的顏色，量及性狀。09.30 20:00 O:患者氣道阻塞有所改善，治

13、療護理措施仍在進行中,采用呼吸機性供氧呼吸。,P3活動無耐力—與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關(guān),I1：加強床邊巡視，隨時為病人解決日常生活需要。I2：遵醫(yī)囑予以利尿、改善循環(huán)對癥治療。I3：給予氧氣2L/min持續(xù)吸入。I4：囑其臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。10.01 16:00 O:患者可以四肢稍微活動,P4焦慮—與呼吸困難，健康狀況改善，病情危重有關(guān),I1:主動接近患者，多于病人溝通，耐心傾聽患者的內(nèi)心想法I2:幫助患者了解其

14、目前的病情，程度及疾病的相關(guān)知識，緩解焦慮心情I3:告知患者家屬床邊陪護10.509:00 O: 患者情緒穩(wěn)定，試脫機成功,P5. 清理呼吸道無效—與氣道濕度減低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關(guān),I1：指導(dǎo)患者及時清除呼吸道分泌物。鼓勵深呼 吸和有效咳嗽，多飲水（>1500ml/日），濕化痰液，促進有效排痰。I2：協(xié)助翻身、拍背。I3：遵醫(yī)囑予抗炎、平喘、祛痰等對癥治療。10.6 11:00 O：患者呼吸困難較

15、前改善,P6：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量—與食欲降低、胃納差、機體消耗增加有關(guān),I1：鼓勵少量多餐，多準(zhǔn)備患者喜愛的食物以促進食欲。I2：飲食宜選擇高蛋白、高維生素、低糖的食物；避免產(chǎn)氣食物。I3：囑其臥床休息，減少能量消耗。10.6 10:00 O:患者食欲改善，飲食量增加。,P7.知識缺乏—缺乏疾病誘因，發(fā)展，治療等相關(guān)知識,I1 :避免受涼、呼吸寒冷空氣等誘因，以防呼吸道感染I2 :告知使用呼吸機的目的、注意事項和重要性

16、I3 :在住院期間，積極配合治療，堅持使用無創(chuàng)呼吸機I4 :穩(wěn)定期堅持長期低流量氧療I5 :勿擅自調(diào)高吸氧流量10.0716:00 O: 患者基本掌握疾病相關(guān)知識，積極配合治療,P8：有窒息的危險—與痰多粘稠；活動義齒意外脫落有關(guān),I1：遵醫(yī)囑予化痰、抗感染治療。I2：臥床期間，予翻身拍背協(xié)助咳痰。I3：囑患者多飲水，濕化痰液利于咳出。10.07 11:00 O：未發(fā)生窒息。,P9：有皮膚完整性受損的危險—與長期臥床、營

17、養(yǎng)不良有關(guān)。,I1：保持床單位清潔、干燥、平整。I2：選擇寬松、舒適的棉質(zhì)衣服，勤更換。I3：勤翻身，必要時予氣墊床使用。I4：鼓勵患者多進食，選擇低糖、高蛋白飲食。10.08 11:00 O：患者皮膚無破潰，未形成壓瘡,P10水電解質(zhì)紊亂：低鈉、低氯、低鉀—與進食減少，口服利尿藥有關(guān),I1：遵醫(yī)囑用藥，補充電解質(zhì)，維持酸堿平衡。I2：鼓勵患者進食，少量多餐。I3：定期監(jiān)測血清電解質(zhì)變化。10.08 10:00 O:患

18、者狀況稍有好轉(zhuǎn),P11：潛在并發(fā)癥：肺性腦病,I1：囑患者取舒適臥位，臥床休息。I2：密切觀察病情變化，如出現(xiàn)頭痛、煩躁不安、表情淡漠等變化時，及時通知醫(yī)生，并協(xié)助處理。I3：堅持無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。I4：動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析。10.08 11:00 O：未出現(xiàn)肺性腦病的相關(guān)癥狀,,,健 康 教 育,,健康指導(dǎo),1．疾病知識指導(dǎo)2．康復(fù)訓(xùn)練3．飲食指導(dǎo)4．心理指導(dǎo)5. 長期家庭氧療6. 復(fù)查指導(dǎo),1.疾病知識指導(dǎo)：

19、 使病人了解COPD相關(guān)知識。勸導(dǎo)病人戒煙，避免粉塵和刺激性氣體的吸入，指導(dǎo)病人及時增減衣物，避免感冒受涼。2.康復(fù)訓(xùn)練： 制定個性化的康復(fù)計劃，選擇步行，慢跑等體育鍛煉。在潮濕、大風(fēng)、嚴(yán)寒氣候時，避免室外活動。,呼吸功能鍛煉,（1）縮唇呼吸： 通過縮唇形成的微弱阻力來延長呼氣時間，增加氣道壓力，緩解氣道塌陷。 　　方法：閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮唇緩慢呼氣，同時收縮腹部。吸呼比為1：2或1：3,,（2）腹式

20、呼吸　方法：用鼻緩慢吸氣，腹肌松弛，腹部凸出。呼氣時用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛。,3.飲食指導(dǎo)： 給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。餐后避免平臥，避免進食產(chǎn)氣食物，如豆類、啤酒、馬鈴薯等，避免引起便秘的食物，如油煎食物、堅果等。4.心理指導(dǎo)： 指導(dǎo)病人和家屬了解本病發(fā)生，發(fā)展過程和治療知識，積極的心態(tài)對待疾病，如聽音樂，外出散步，以分散注意力，緩解焦慮，緊張的精神狀態(tài)。,5.長期家庭氧療（LTOT）:,持

21、續(xù)低流量吸氧，1-2L∕min，每天15h以上 指導(dǎo)病人和家屬注意做到以下幾點 ①了解氧療的目的、必要性和注意事項。②注意安全：供氧裝置周圍嚴(yán)禁煙火，防止氧氣燃燒爆炸。③氧療裝置定期更換、消毒、清潔。,復(fù)查的指導(dǎo),向患者說明復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者出院后定期到醫(yī)院復(fù)查， 告知需復(fù)查的項目， 如血氣分析、胸片、心電圖、肺功能檢查等。 若出現(xiàn)病情變化，應(yīng)及時入院治療。,COPD研究新進展,,,0,0.5,1.0,

22、1.5,2.0,2.5,3.0,2000年相對比例,2000 - 2008,2000 - 2008,2000- 2008,2000-2008,2000- 2008,–59%,–64%,–35%,+163%,–7%,冠心病,中風(fēng),其他腦血管病,COPD,所有其他死因,美國死亡率年齡調(diào)整的百分比變化 2000-2008年,應(yīng)以整體觀念指導(dǎo)COPD及其合并癥的管理，從而改變COPD自然病程，為治療提供全新靶向。越來越多的研究證實，COP

23、D肺外炎癥反應(yīng)與多系統(tǒng)合并癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。COPD不應(yīng)只被局限判定為肺疾病—“慢性系統(tǒng)性炎癥綜合征（CSIS）”,CSIS的診斷標(biāo)準(zhǔn),①年齡＞50歲； ②吸煙＞10包／年 ③癥狀與肺功能異常與COPD相符 ④心功能不全和（或）腦鈉肽水平升高 ⑤代謝綜合征 ⑥C反應(yīng)蛋白水平升高滿足以上6條中至少3條者即可診斷為CSIS目的在于以整體觀念認識COPD和

24、指導(dǎo)治療,COPD面臨的問題,診斷不足疾病的認知度低肺功能檢查普及率低治療不足 穩(wěn)定期的規(guī)律治療較差,鐘南山院士提出：45歲以上人群應(yīng)像量血壓一樣測肺功能,每年11月的第三個星期三被定為：“慢阻肺日”，今年的主題是“關(guān)愛肺部健康，重視肺功能檢查”,無創(chuàng)呼吸機 Continuous Postive Airway Pressure,（1）根據(jù)患者的臉型選擇合適的面罩、頭罩（2）加強氣道濕化：進行NIPPV（無創(chuàng)正壓通氣

25、）治 療時先將滅菌注射用水250 mL倒在加熱濕化器內(nèi)，使氣體經(jīng)過濕化后再進入病人氣道（3）促進主動咳嗽，有效清除呼吸道分泌物（4）根據(jù)醫(yī)師的要求調(diào)解參數(shù)，不要隨意更改（5）做好呼吸機及管道的清潔消毒,,,無創(chuàng)呼吸機的面罩及管道的清潔消毒措施？,呼吸機管道的消毒及保持面（鼻）罩的清潔,1：一次性呼吸機管路每周更換（低溫滅菌） 2：面（鼻）罩每日用75%乙醇擦拭，鼻罩專人專用 3：對間歇輔助通氣的病人，鼻罩

26、不使用時要用保鮮袋套住，保鮮袋每日更換。,COPD的嚴(yán)重程度分級？,,COPD的嚴(yán)重程度分級？,,分級 0級：高危Ⅰ級：輕度Ⅱ級：中度Ⅲ級：重度Ⅳ級：極重度,分級標(biāo)準(zhǔn)有罹患COPD的危險因素 肺功能正常范圍 有慢性咳嗽、咳痰癥狀FEV1/FVC＜70% ； FEV1≥ 80%pred 有或無咳嗽、咳痰癥狀FEV1/FVC＜70% ； 50%≤FEV1＜80%pred ；有或無咳嗽、咳痰癥狀FEV