燒傷病人護(hù)理查房

1、1,,,燒傷科 蘇海丹 2016-11-30,一例大面積燒傷（火毒內(nèi)陷）患者的 護(hù)理業(yè)務(wù)查房,2,,燒傷定義,燒傷是強(qiáng)熱侵害人體所致，以皮肉腐爛為主要臨床表現(xiàn)，以局部皮膚腫脹、灼痛、或有水皰、表皮松解或剝脫為主要癥狀。常見證型：熱毒襲表證 、火毒傷津證、陰傷陽(yáng)脫證、火毒熾盛證、火毒內(nèi)陷證、熱毒血瘀證、氣血兩虛證、脾胃兩虛證。以青年和小孩多見。最常見者為居室內(nèi)單發(fā)燒傷，其次為社會(huì)場(chǎng)所意

2、外事故的群體燒傷。,3,,燒傷引起的病理變化,1、局部反應(yīng)2、全身反應(yīng),4,局部反應(yīng),,,毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血致—紅腫,輕度,,,毛細(xì)血管壁損壞，血漿滲出增多—水皰,較嚴(yán)重,,,損害達(dá)皮膚全層，甚至骨骼—炭化,嚴(yán)重,,5,全身反應(yīng),,,,血容量減少-低血容量性休克,能量不足和負(fù)氮平衡，電解質(zhì)紊亂,免疫功能降低-感染性休克,,6,燒傷程度分類,,,,,,一度燒傷,淺二度燒傷,深二度燒傷,三度燒傷,,7,8,9,10,燒傷面積的估計(jì),中國(guó)

3、九分法“333，567，571321，13131”兒童：小兒頭大，肢體較大，需另用公式： 頭面頸面積=9+（12-年齡）%， 雙下肢面積=46-（12-年齡）%手掌法：病人自己手掌（五指并攏） 的面積為1%,11,12,燒傷的分期,,,,休克期36-48小時(shí),感染期2-4周,修復(fù)期,,13,休克期(36-48小時(shí)）,1、血容量減少 原因: a.毛細(xì)血管通透性改變，促使血漿樣液體滲 出增

4、加，導(dǎo)致血容量銳減。 b.血管內(nèi)滲透壓降低加重了血漿成分外滲。 c.鈉離子與水分的同步丟失。 d.創(chuàng)面蒸發(fā)量增加。 2、傷后2～3小時(shí)滲出最快，8小時(shí)達(dá)高峰 3、迅速恢復(fù)血容量是防治根本。,14,感染期（2-4周）,1.皮膚完整性和生理屏障被損壞，創(chuàng)面滲出液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基；燒傷區(qū)周圍局部缺血和代謝障礙；機(jī)體防御能力下降，致病菌易感性增加。2.創(chuàng)面膿毒癥 由于創(chuàng)面感染的細(xì)菌及其毒素所誘發(fā)，痂下組織中

5、細(xì)菌計(jì)數(shù)增大，并向鄰近正常組織或深部未燒傷組織侵襲。3.表現(xiàn)為晦暗、污穢、腐爛、出現(xiàn)褐色、綠色壞死斑，臭味,15,修復(fù)期,1.淺度燒傷:自行修復(fù)。2.深Ⅱ度燒傷:創(chuàng)面靠殘存上皮島融合。3.Ⅲ度創(chuàng)面:靠植皮愈合。康復(fù)治療、防攣縮、畸形的措施、適當(dāng)整形,16,病歷匯報(bào),患者，張玉恒，男，57歲，于2016年11月6日工作時(shí)不慎被硝火燒傷，伴腫痛1+小時(shí)，以“硝火燒傷”收住我科?，F(xiàn)癥見：神清，精神差，訴創(chuàng)面疼痛，口干口渴，無(wú)高熱、惡心

6、嘔吐等不適，傷后未進(jìn)食，未解二便。,17,病歷匯報(bào),入院體查：體溫:37.0℃,脈搏:112次/分,呼吸:25次/分,血壓:138/92mmHg。創(chuàng)面位于頭面頸、四肢、臀部、軀干部，總面積約為90%。創(chuàng)面大部分表皮脫落，清洗后部分創(chuàng)面基底呈焦黃色或蒼白色，觸痛消失，肢末血運(yùn)尚可。頭發(fā)、眉毛、鼻毛燒傷，雙眼瞼腫脹，結(jié)膜稍充血，雙眼視物模糊，鼻粘膜充血水腫，發(fā)聲正常，無(wú)聲音嘶啞。舌紅少津，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。,18,,,19,病歷匯報(bào),既往

7、史：無(wú)?，F(xiàn)病史：患者于2016年11月6日16:40左右工作時(shí)不慎被硝火燒傷全身多處，否認(rèn)爆炸和外物打傷全身多處，傷后感腫痛不適，否認(rèn)昏迷史、惡心嘔吐等病史，現(xiàn)場(chǎng)未予特殊處理，立即由陪人陪同平車送入我院。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。,20,病例匯報(bào),中醫(yī)診斷：燒傷 火毒傷津證 西醫(yī)診斷: 1.全身多處硝火燒傷 90%TBSA Ⅱ°- Ⅲ°

8、 2.吸入性損傷 3.眼燒傷,21,治療：,（1）燒傷科護(hù)理常規(guī)護(hù)理，特級(jí)護(hù)理，陪護(hù)，病危，禁食，中西醫(yī)結(jié)合治療； （ 2）完善相關(guān)檢查；（3）中醫(yī)予以清熱解毒、養(yǎng)陰生津之銀花甘草湯合增液湯加減，方如下： 　（4）遵醫(yī)囑予以抗感染、抗破傷風(fēng)、補(bǔ)液、維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維護(hù)臟器功能正常治療，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管切開術(shù)、燒傷焦痂切開減張術(shù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征等；（5）創(chuàng)面換藥

9、，外用濕潤(rùn)燒傷膏、磺胺嘧啶銀、納米銀等；（6）調(diào)暢情志、避風(fēng)寒、慎起居、抬高患肢。,22,治療： 2016.11.06 19:30由于患者燒傷面積大，周圍靜脈穿刺困難，以建立搶救靜脈輸液通道，指導(dǎo)臨床擴(kuò)容補(bǔ)液治療?；颊呒覍僦槔斫獠⒑炇鹬橥鈺?，在局麻下行右股靜脈穿刺置管術(shù)。,23,2016-11-6 20:30 患者顏面部腫脹明顯，訴憋氣，轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科行氣管切開術(shù)，術(shù)后患者胸悶、憋氣癥狀好轉(zhuǎn)。,24,治療：,患者大面積燒傷，為

10、維持膠體滲透壓，予以輸注O型RH(+)血漿2900ml，輸血時(shí)患者無(wú)皮疹，無(wú)發(fā)熱及寒戰(zhàn)，無(wú)血尿，生命體征平穩(wěn)。,25,,,26,患者顏面部燒傷嚴(yán)重，吸入性損傷嚴(yán)重，予以呼吸機(jī)輔助呼吸；患者燒傷程度深,2016年11月10日10:10--13:50行雙上肢切削痂植皮術(shù). 手術(shù)切除壞死組織，減輕感染，減輕并發(fā)癥，促進(jìn)愈合；術(shù)后返回病房予以呼吸機(jī)輔助呼吸，抗感染，輸注血漿、白蛋白、凝血因子、紅細(xì)胞等治療。2016年11月24日予以拔出留

11、置導(dǎo)尿管。,27,病例匯報(bào),中醫(yī)望、聞、切、診：望之少神，形體適中；精神萎靡、發(fā)育正常、營(yíng)養(yǎng)中等；言語(yǔ)清晰，應(yīng)答自如、無(wú)氣促氣喘、無(wú)咳嗽、無(wú)嘔吐、太息、呻吟、腹鳴之聲；無(wú)異常氣味；舌紅少津，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。,28,現(xiàn)狀： 患者神清，精神一般；氣管導(dǎo)管通暢，間斷咳出及吸出白稀痰，量較多，納食一般，留置導(dǎo)尿，小便清亮，量可。 生命體征：體溫:37.6℃,脈搏:76次/分,呼吸23次/分，

12、 SPO2:98%。 檢查回報(bào)：血?dú)夥治觯簆H 7.52 ，氧飽和度 97.40 % 碳酸氫鹽 17.20 mmol/L, 氧分壓 86.10 mmHg 血常規(guī)：白細(xì)胞 11.21*10^9/L 血小板 215.00 10^9/L 白蛋白 32.40 g/L 電解質(zhì)未見異常。,29,,,30,,,31,查房目標(biāo),,,,,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理,,,,補(bǔ)

13、液治療護(hù)理,留置尿管護(hù)理,氣管切開護(hù)理,深靜脈置管護(hù)理,翻身床護(hù)理,火毒內(nèi)陷期飲食護(hù)理,,掌握：,32,護(hù)理措施,33,成人：燒傷面積（%）x體重x1.5(晶體、膠體）+2000ml-3000ml (基礎(chǔ)水分）,兒童：燒傷面積（%）x體重x1.8(晶體、膠體）+70-100ml/kg

14、 (基礎(chǔ)水分）傷后第1個(gè)24小時(shí)晶體、膠體的計(jì)算晶體：膠體=2:1第1個(gè)8小時(shí)輸入液體總量的一半另一半在其后的16小時(shí)勻速輸完傷后第2個(gè)24小時(shí)，輸入量為第1個(gè)24小時(shí)液體總量的一半,一、燒傷補(bǔ)液的方法,34,燒傷補(bǔ)液的分類,晶體：0.9%氯化鈉、林格氏液、碳酸氫鈉、

15、5%葡萄糖氯化鈉、其它平衡鹽溶液膠體：全血、血漿、白蛋白、706代血漿、右旋糖酐、淀粉類等水分：5%葡萄糖,35,燒傷補(bǔ)液的原則1、先晶體后膠體：由于血液粘滯度高，首先輸入一定量的晶體2、先鹽后糖：即先輸入0.9%氯化鈉，再補(bǔ)葡萄糖。3、先快后慢：急性體液滲出期滲出的高峰是受傷后6-8小時(shí)。4.見尿補(bǔ)鉀：燒傷后第二個(gè)24小時(shí)，尿量>30ml/h，即可以開始補(bǔ)鉀5、晶膠搭配：各種成分按比例盡量交替輸入。,36,補(bǔ)液

16、的監(jiān)測(cè),1.成人尿量以維持30-50ml/h為宜，最好達(dá)到80-100ml/h. （反應(yīng)腎臟血流灌注情況，是觀察燒傷休克期病情和調(diào)整復(fù)蘇補(bǔ)液的重要依據(jù)和指標(biāo)。出現(xiàn)尿少或血尿要加快輸液速度，特別是加快膠體輸入，必要時(shí)堿化尿液，保護(hù)腎功能。利尿劑要在充分?jǐn)U容的前提下使用。）2.心率<120次/分，收縮壓為90mmHg,脈壓20mmHg以上；3.呼吸平穩(wěn)4.安靜，無(wú)煩躁及口渴休克期內(nèi)要保證2條以上靜脈通路，液體24小時(shí)

17、維持。,你記了嗎?,入 量 （進(jìn)入體內(nèi)的所有液體） 每日飲水量 中藥 主食米飯 菜類 水果 糕點(diǎn)、點(diǎn)心 早餐 （面條、雞蛋、牛奶、水餃......） 輸液量 輸血量,出 量 （從體內(nèi)排出的所有液體）大便

18、 小便胃腸減壓抽出液 嘔吐物 胸、腹腔引流液 痰傷口滲出液汗液,40,二、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理,1 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生措施，接觸病人和操作前后應(yīng)洗手或進(jìn)行手消毒，診療護(hù)理操作時(shí)應(yīng)戴口罩、帽子，接觸病人血液、體液、分泌物時(shí)應(yīng)戴手套，對(duì)可能發(fā)生血液、體液飛濺的操作時(shí)應(yīng)戴防護(hù)面罩，必要時(shí)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或圍裙.,二、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理,2 保持病室環(huán)境清潔，定時(shí)開窗通風(fēng)，定期對(duì)空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行清洗達(dá)到相應(yīng)的衛(wèi)生

19、學(xué)要求.,42,二、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理,3 積極治療基礎(chǔ)疾病，嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣指征，限制插管的留置時(shí)間，對(duì)建立人工氣道的病人，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程.4 注意口腔衛(wèi)生，防止口咽部分泌物吸入，每日用香薷漱口液行口腔護(hù)理兩次，病情許可時(shí)采取半坐臥位，床頭抬高30-45度，控制進(jìn)食的速度，及時(shí)清除聲門下分泌物.,二、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理,5 保持呼吸道通暢，及時(shí)清除氣道分泌物，定時(shí)翻身叩背。遵醫(yī)囑予以生理鹽水+氨茶堿+糜蛋白酶9

20、ml/h滴入氣道呼吸道濕化.嚴(yán)格無(wú)菌吸痰，吸痰管一次一根.每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s，吸痰前可加大吸氧濃度甚至純氧，并注意觀察生命體征.,44,二、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理,6 重復(fù)使用的呼吸機(jī)外置管路、霧化器等附件應(yīng)達(dá)到滅菌或高水平消毒，并做到一人一用一消毒或滅菌.一次性呼吸機(jī)管道每周更換一至二次， 集水器應(yīng)處于最低處，冷凝水要及時(shí)傾倒，避免倒流.加熱濕化器內(nèi)注入無(wú)菌水.在離斷管道、變換體位及處理冷凝水原液之前應(yīng)戴手套，之后更換手套并消毒

21、手.,45,二、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理,7 定期觀察氣管導(dǎo)管氣囊的壓力，氣囊壓力應(yīng)保持在25-30cmH2O.套囊內(nèi)氣量一般注入5ml左右以輔助或控制呼吸時(shí)不漏氣，漏氣或充氣不夠均可通氣不足，若套囊過(guò)度充氣，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，氣管粘膜會(huì)出現(xiàn)缺血壞死，繼發(fā)感染。,46,三、翻身床的護(hù)理,1、心理護(hù)理：翻身前向病人說(shuō)明目的及注意事項(xiàng)，取得其合作，翻身后注意了解病人的心理狀況。針對(duì)個(gè)性、年齡、心理特點(diǎn)進(jìn)行精神安慰。充分理解和體諒病人的痛苦，誘導(dǎo)病人，

22、讓病人逐漸適應(yīng)。2、 防止意外發(fā)生及觀察病情：熟悉翻身床的結(jié)構(gòu)、使用及安全注意事項(xiàng)，病人有精神癥狀、不合作的應(yīng)注意固定，約束四肢，必要時(shí)擱手、擱腳板作為護(hù)架，在旁守護(hù)，嚴(yán)防患者墜床、跌傷。休克、心衰、全身水腫、腹脹等呼吸不暢者，暫不宜用翻身床翻身，創(chuàng)面或內(nèi)出血較多而未停止者，暫停翻身。軀干前植皮術(shù)后3 天內(nèi)禁止翻身俯臥。軀干后植皮術(shù)后3 天內(nèi)，禁止翻身仰臥。翻身過(guò)程、翻身后注意觀察病情變化，危重病人翻身前應(yīng)備好急救藥品器材。頭面部、

23、頸部、呼吸道燒傷早期翻身時(shí)應(yīng)加強(qiáng)觀察，俯臥時(shí)間不宜超過(guò)1/2 -2 h，以免喉頭水腫，引起窒息。,三、翻身床的護(hù)理,3、 氣道護(hù)理：翻身前觀察呼吸，呼吸道內(nèi)有分必物、異物等，應(yīng)先清除，其次通暢輸氧管，固定氧氣管，氣管套管，在固定時(shí)注意經(jīng)氣管套管內(nèi)的輸氧管選擇不宜過(guò)粗、插入不宜過(guò)深、過(guò)淺，以免阻塞氣管套管，供氧不足，后翻身，避免翻身時(shí)氧管、氣管套拉脫。翻身俯臥后，給予拍背、促進(jìn)呼吸道內(nèi)分泌物、脫落。4 、靜脈輸液管道護(hù)理：翻身前檢查輸

24、液瓶是否滴空，調(diào)整滴速，保持暢通，妥善放置、固定輸液管道，單管輸液或同側(cè)雙管輸液時(shí)，管道應(yīng)跨過(guò)床上及護(hù)身帶，向?qū)?cè)翻身；雙管雙側(cè)輸液時(shí)應(yīng)先將任意一側(cè)輸液管跨過(guò)兩床片之間，使成同側(cè)，再將兩輸液管跨過(guò)床片上及護(hù)身帶上向?qū)?cè)翻身。避免輸液管拉脫或阻塞，翻身后重新調(diào)速、固定。,48,三、翻身床的護(hù)理,5 、留置尿管護(hù)理：翻身前檢查尿管是否通暢，夾緊尿管，必要時(shí)先測(cè)量，清倒尿液，將尿袋放在底床片面上，翻身后將尿袋懸掛床緣，開放尿管，翻身時(shí)暫停膀胱

25、沖洗或減慢膀胱沖洗速度，以免腹壓加重而未能及時(shí)減壓，避免翻身時(shí)尿管拉脫或扭曲。 6、 消化道護(hù)理：允許進(jìn)食或鼻飼的病人在翻身前后1/2-1h 進(jìn)食或鼻飼，少量多餐進(jìn)入易消化、高維生素、高熱量、高蛋白的食品，食量每次小于200 g，避免進(jìn)入多。腹脹時(shí)適當(dāng)減少食量，必要時(shí)禁食、停止鼻飼或抽出胃內(nèi)容物，確定無(wú)出血再翻身，暢通及固定胃管。,49,50,四、留置導(dǎo)尿管的護(hù)理,一、概述： 留置導(dǎo)尿是指：在嚴(yán)格的無(wú)菌操作下，將導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入

26、膀胱并保留在膀胱內(nèi)，引流尿液的方法。,51,四、留置導(dǎo)尿管護(hù)理,二、留置導(dǎo)尿管后護(hù)理措施：1、妥善固定導(dǎo)尿管、避免打折、彎曲、保證集尿袋低于患者膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。2、保持尿液引流裝置密閉，通暢完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉尿管、防止尿液逆流。3、應(yīng)當(dāng)使用個(gè)人專用收集容器及時(shí)清空集尿袋中的尿液。清空集尿袋中尿液時(shí)，要遵循無(wú)菌操作原則，避免集尿袋出口觸碰收集容器。4、不應(yīng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注

27、以預(yù)防尿路感染。,四、留置導(dǎo)尿管護(hù)理,5、應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，對(duì)于大便失禁患者清潔后還應(yīng)進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。6、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時(shí)，以及留置導(dǎo)尿裝置的無(wú)菌性和密閉性被破壞時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換尿管。7、患者出現(xiàn)尿路感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換尿管，并流取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢查。8、每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要是盡早拔出導(dǎo)尿管，竟可能縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間。9、醫(yī)護(hù)人

28、員在維護(hù)導(dǎo)尿管時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。,53,四、留置導(dǎo)尿管護(hù)理,留置導(dǎo)尿管常見并發(fā)癥及處理措施：尿路感染    (1)嚴(yán)格無(wú)菌操作是預(yù)防留置尿管并發(fā)尿路感染的關(guān)鍵。盡量縮短操作時(shí)間,避免反復(fù)多次插入。 (2)合理選擇尿管：選擇光滑和粗細(xì)適宜的導(dǎo)尿管，根據(jù)尿道內(nèi)徑于尿管直徑的相關(guān)聯(lián)系選擇合適的導(dǎo)尿管。一般以14～16號(hào)硅膠尿管為佳。 (3)避免反復(fù)插管，保持引流系統(tǒng)的密閉可使感染率明顯降低

29、。 (4)每日清潔尿道口2次，每3天至1周更換引流袋能更好地控制尿路感染。 (5)避免不必要的膀胱沖洗，鼓勵(lì)多喝水約 2000～3000ml?？刂颇蛞旱膒H 值在6.5～7.0，可預(yù)防感染的發(fā)生,54,四、留置導(dǎo)尿管護(hù)理,2 尿管脫出    把好尿管質(zhì)量關(guān),規(guī)范操作程序,氣囊內(nèi)注水不宜過(guò)少，一般成人常規(guī)注入10～20 ml，兒童5～8ml，前列腺增生

30、患者8～10ml。把尿管固定于一側(cè)大腿外側(cè)，避免尿管來(lái)回移動(dòng)，減輕尿管對(duì)尿道口的摩擦，減少水囊摩擦，避免引起脫管。,55,四、留置導(dǎo)尿管的護(hù)理,3 拔管困難   (1)留置尿管期間多飲水,以稀釋尿液,沖洗膀胱。為避免長(zhǎng)期停留尿管的結(jié)晶形成，造成拔管困難，囊內(nèi)注入注射用水和呋喃西林為佳。如有結(jié)石形成,可采取體外震波碎石,待結(jié)石粉碎后再拔除尿管。(2)如仍不能拔除,可將體外部分剪除,將尿管推入膀胱

31、內(nèi),然后行膀胱大力碎石術(shù)。,四、留置導(dǎo)尿管的護(hù)理,(3)對(duì)于氣囊內(nèi)的水或氣不能完全抽出者,可用注射器向氣囊內(nèi)注入鹽水或空氣,直至氣囊破裂;也可在超聲定位下行膀胱細(xì)針穿刺刺破氣囊,或經(jīng)尿管末端插入導(dǎo)絲,刺破氣囊。(4)用20ml注射器在抽取氣囊內(nèi)液體或氣體時(shí)，感負(fù)壓后，再向氣囊內(nèi)推注液體或氣體0.4～0.5ml，然后將導(dǎo)尿管拔除，可提高拔管成功率。,57,四、留置導(dǎo)尿管護(hù)理,4 血尿   

32、第一次放尿不可超過(guò)1000ml，正?？擅? h放尿1次，或插管困難時(shí)選擇型號(hào)小、較堅(jiān)韌的尿管，或沖洗膀胱時(shí)，速度要慢，壓力要低?；?qū)驎r(shí)尿道口注入利多卡因凝膠，減輕疼痛而引起的尿道括約肌痙攣，減輕對(duì)尿道黏膜的刺激和損傷而導(dǎo)致的出血，利于插管成功。,58,五、燒傷患者氣管切開護(hù)理,護(hù)理措施：1、燒 傷 氣 管 切 開 后 ， 將 患 者 置 于 監(jiān) 護(hù) 室 或 單 間 病 房 ，室 溫 保 持 在 18 ° - 22

33、°，濕 度 50% - 60% 。每 日 晨 晚 間 各 一 次 空氣消毒保 持 空 氣 清 新 ，減 少 不 必 要 的 探 視 和 人 群 走 動(dòng) ，以 防 交 叉 感 染。氣 管 口 使 用 雙 層 濕 棉紗 塊覆蓋，保 持 一 定 濕 度 ，不 直 接 將 氣 切 口 暴 露 在 外。,59,五、燒傷患者氣管切開護(hù)理,2、氧 流 量 調(diào) 節(jié) 3L 以 上，隨 時(shí) 觀 察 用 氧 效 果 ，缺 氧 改 善 情 況。各 項(xiàng)

34、 操 作 必 須 嚴(yán) 格 無(wú) 菌 操 作 原 則 執(zhí) 行 ，防 止 交 叉 感 染。3、行 口 腔 護(hù) 理 時(shí) 病 情 危 重 者 禁 止 漱 口 ，以 免 誤 吸 ，觀 察 口 腔 時(shí) ，對(duì) 長(zhǎng) 期使 用 抗 生 素 患 者 ，應(yīng) 觀 察 口 腔 有 無(wú) 真 菌 感 染 ，擦 拭 過(guò) 程 中 ， 應(yīng) 注 意 勿 將 棉 球 遺 留 在 口 腔。 4、保 持 切 口 避 免 刺 激 ，氣 管 切 開 局 部 敷 料 應(yīng) 保 持 清

35、潔 及 盡 量 干 燥 ，更 換 敷 料 每班1次 ，敷 料 污 染 應(yīng) 及 時(shí) 更 換 ，缺 口 周 圍 碘 伏 棉 球 消 毒 ，換 藥 時(shí) 應(yīng) 注 意 固 定 氣 管 ，防 止 脫 落。,五、燒傷患者氣管切開護(hù)理,5、外 套 管 系 帶 打 好 結(jié) ，松 緊 適 宜 ，太 松 容 易 滑 脫 ，太 緊 容 易 壓 迫 氣 管 ，應(yīng) 以 一 指 為 宜 ，并 隨 時(shí) 根 據(jù) 燒 傷 水 腫 消 退 調(diào) 節(jié) 系 帶 松 緊 度。對(duì) 煩

36、 躁、不 配 合 的 患 者 征 求 家 屬 同 意 給 予 適 當(dāng) 的 約 束 ，并 加 強(qiáng) 巡 視 ，防 止 患 者 自 行 拔 出 套 管 發(fā) 生 呼 吸 困 難。另 外 ，氣 管 切 開 患 者 不 宜 搬 動(dòng) 過(guò) 多 ，必 須 搬 動(dòng) 時(shí) ，動(dòng) 作 要 輕 柔 ，并 保 持 頭 、頸 、軀 干 在 同 一 軸 線 上 轉(zhuǎn) 動(dòng) ，防 止 脫 管 。,61,五、燒傷患者氣管切開護(hù)理,6、吸 痰 的 護(hù) 理 ：及 時(shí) 吸 痰。氣 管

37、 切 開 者 ，咳 嗽 咳 痰 困 難 ，應(yīng) 及 時(shí) 清 除 氣 道 中 的 痰 液 ，吸 痰 時(shí) 遵 守 操 作 規(guī) 程 ，注 意 無(wú) 菌 操 作。選 擇 合 適 的 吸 痰 管 ，吸 痰 管 直 徑 應(yīng) 小 于 內(nèi) 套 管 直 徑 的 一 半 ，以 免 吸 痰 時(shí) 堵 塞 病 人 氣 道 ，造 成 缺 氧。吸 痰 前 給 予 高 濃 度 吸 氧 3 - 5 分 鐘 ，快 速 、準(zhǔn) 確 、輕 柔 的 用 吸 痰 管 抽 吸 分 泌 物

38、 ，邊 吸 邊 旋 轉(zhuǎn) 退 出 ，一 次 吸 痰 時(shí) 間 不 超 過(guò) 15 秒 ，每 次 間 隔 時(shí) 間 不 少 于 3 - 5 分 鐘 ，吸 痰 過(guò) 程 中 嚴(yán) 格 控 制 壓 力 ， 負(fù) 壓 過(guò) 高 ，容 易 損 傷 黏 膜 ，負(fù) 壓 過(guò) 低 ，痰 液 不 宜 吸 盡 ，達(dá) 不 到 清 理 呼 吸 道 目 的 ，負(fù) 壓 應(yīng) 在 40 . 0kpa 為 宜 ，小 孩 壓 力 減 小。注 意 吸 痰 管 從 呼 吸 道 退 出 后 就

39、必 須 更 換 新 管。,62,,六、深靜脈置管的護(hù)理,1. 更換敷料,2. 更換肝素帽,3. 沖管及封管,63,更換敷料,更換原則1、無(wú)菌透明敷料：應(yīng)至少每7d更換一次，2、無(wú)菌紗布敷料應(yīng)至少每2d更換一次；3、若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料；4、穿刺部位的敷料發(fā)生松動(dòng)、污染等完整性受損時(shí)應(yīng)立即更換5、穿刺局部紅、腫、疼痛更換；敷貼的祛除自下而上揭去敷貼，勿將導(dǎo)管帶出。勿用手觸及敷貼覆蓋范圍內(nèi)的皮膚和導(dǎo)管，以

40、免污染無(wú)菌區(qū)域。敷貼的粘貼無(wú)菌敷貼需完全覆蓋自穿刺點(diǎn)上2~3cm；無(wú)張力性黏貼敷貼須與皮膚緊密相貼，勿留空隙。,64,更換肝素帽,更換原則1、肝素帽更換時(shí)間與外周留置靜脈導(dǎo)管同步，否則每7d更換一次。2、污染或發(fā)生損害時(shí)。3、有殘余血液或血凝塊時(shí)。4、取下肝素帽后及時(shí)更換。注 意肝素帽使用前應(yīng)用葡萄糖酸氯已定醇消毒。連接前須預(yù)沖肝素帽排盡空氣，防止空氣栓塞。三通接口不使用時(shí)需用無(wú)菌帽封住。肝素帽與導(dǎo)管

41、連接須緊密，防止回血引起的堵管。,65,沖管及封管,何時(shí)沖管■ 每一次輸液之前，作為評(píng)估導(dǎo)管功能的一個(gè)步驟，應(yīng)該沖管■ 每一次輸液之后，沖洗導(dǎo)管，以便將輸入的藥物從導(dǎo)管腔內(nèi)清除，防止不相容藥物之間的接觸何時(shí)封管輸液結(jié)束沖管之后，減少血管通路裝置阻塞發(fā)生的危險(xiǎn)，封管液為管腔內(nèi)容積的2倍沖管時(shí)機(jī)：每次采血后；治療間歇期每7天沖管一次；輸注全血、紅細(xì)胞等血液制品后；輸注脂肪乳、氨基酸等藥物后； 腸外營(yíng)養(yǎng)輸注

42、＞4小時(shí)；液體明顯減速；導(dǎo)管內(nèi)回血；,不間斷的沖洗方法,脈沖式的沖洗方法（推一下、停一下）,66,封管 1、封管時(shí)邊推封管液邊拔針頭，推液速度大于拔針?biāo)俣取?2、沖管后拔除注射器前將小夾子盡量靠近穿刺點(diǎn)，一手持輸液夾，一手快速將延長(zhǎng)管（拿捏輸液接頭一端）推至輸液夾底部，最后移除注射器。 3、封管不當(dāng)，易造成血栓性靜脈炎，造成負(fù)壓使血液回流進(jìn)延長(zhǎng)管，堵管。,67,七、飲食護(hù)理,忌食魚、蝦、蔥、蒜等發(fā)物

43、。,飲食：高蛋白、高熱量、高維生素，易消化飲食,,,數(shù)食甘美而多肥，肥則令人內(nèi)熱，甘則令人中滿,71,72,七、飲食護(hù)理,73,【海帶燉排骨湯】 做法：將排骨切塊洗凈，用沸水焯一下；海帶用溫水泡軟切片或選用厚實(shí)海帶切段打結(jié)；蔥切段、姜切片；鍋內(nèi)放水，下入焯過(guò)水的排骨、海帶、蔥段、姜片，與調(diào)料、水一同燉至酥爛脫骨，撒上香菜、香油即可。,七、飲食護(hù)理,74,【山藥玉米排骨湯】 做法：豬肋排剁成小段，鍋入涼水，入排骨，

44、開鍋后排骨過(guò)涼水洗干凈，砂鍋放溫水，將排骨放到砂鍋里，中火燒開，玉米切段，山藥切成滾刀塊，蔥切絲，姜切片，中火煮排骨大紅40分鐘后放入玉米、山藥、轉(zhuǎn)小火繼續(xù)煮40分鐘后，按個(gè)人口味加鹽后關(guān)火即可。,七、飲食護(hù)理,75,,一般燒傷的急救措施,76,,脫,加強(qiáng)患部的熱傷害溫度不易散去避免皮膚組織沾粘戒指、手表、皮帶…,用冷水沖洗，等冷卻后才可小心地將貼身衣服脫去,77,,沖,目的：1.降溫?zé)帷顚咏M織2.減少滲出和腫脹3.緩解疼