燒傷病人的護(hù)理馮翠

1、學(xué)習(xí)目標(biāo),【掌握】燒傷病人面積、深度的評(píng)估，急救原則，補(bǔ)液方法和護(hù)理 措施。 【熟悉】燒傷病人的病理生理 【了解】燒傷的概念,燒傷(burn) 指由各種致熱因子（包括由火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等）因素引起的始于皮膚，由表及里的一種損傷。,一、病理生理和臨床分期,休克期36-48小時(shí),感染期2--4周,修復(fù)期,,,病理生理,,1、急性滲出期（休克期） 立即反應(yīng)是體液滲出，一般持續(xù)36-48小時(shí)，體液滲出是逐步的，2-3

2、小時(shí)最為急劇，6-8小時(shí)達(dá)到高峰，隨后逐步緩解，48小時(shí)漸趨恢復(fù)。 最大的危險(xiǎn)是發(fā)生低血容量性休克.,病理生理,,2、急性感染期,皮膚生理屏障破壞,創(chuàng)面滲液利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖,組織缺血、代謝障礙,機(jī)體防御能力降低,焦痂燒傷創(chuàng)面膿毒癥MODS,病理生理,3、修復(fù)期,I°燒傷：3-7天脫屑痊愈,淺II°燒傷：2周愈合，有色素沉著,深I(lǐng)I°燒傷：3-4周愈合，留有瘢痕靠殘存的上皮島融合,Ⅲ°燒傷

3、：靠皮膚移植修復(fù)，留有瘢痕,修復(fù)期重點(diǎn)是對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生,二、傷情判斷,（一）面積判斷1. 手掌法2. 中國(guó)九分法,燒傷面積判斷,,手掌法 傷員本人五指并攏的手掌面積為體表總面積的1%。,燒傷面積判斷,,中國(guó)九分法: 將人體體表面積劃分為11個(gè)9%, 另加1%, 構(gòu)成100%。適用于大面積燒傷的評(píng)估。,3.3.3,5.6.7,13.13.1,5.7.13.21,頭頸面333 （9%*1） 手臂肱

4、567 （9%*2） 軀干會(huì)陰27 （9%*3） 臀為5足為7 小腿大腿13，21（9%*5+1%）,（二）燒傷深度分類(lèi),,三度四分法 I°燒傷 淺II°燒傷 深I(lǐng)I°燒傷 III°燒傷,淺度燒傷,,,深度燒傷,（二）燒傷深度,僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在表面紅斑狀、干燥、燒灼感,I?燒傷,淺Ⅱ?燒傷,傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫

5、明顯，有水泡形成水皰剝脫后，創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕、疼痛劇烈局部溫度增高,表皮游離、滲液較多大水泡形成,,基底紅潤(rùn)痛覺(jué)敏感,,淺Ⅱ?燒傷,深Ⅱ?燒傷,傷及皮膚的真皮層可有水皰，水泡較小，皰壁厚，創(chuàng)面基底紅白相間，痛覺(jué)較遲鈍，有拔毛痛。局部溫度略低,深二度燒傷，基地部紅白相間,,,皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無(wú)水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺(jué)消失,Ⅲ?燒傷,皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無(wú)水泡，干燥如皮革狀呈蠟白或焦

6、黃色甚至炭化，痂下血管栓塞痛覺(jué)消失，局部溫度低,,,傷勢(shì)程度？,燒傷面積+燒傷深度+有無(wú)合并傷及其程度,（三）吸入性損傷（呼吸道燒傷）,吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體等，導(dǎo)致呼吸道燒傷,病人死于吸入性窒息,【臨床表現(xiàn)】： 口鼻粘膜脫落、咳出炭末樣痰，聲音嘶啞、呼吸困難，嚴(yán)重者伴有肺水腫表現(xiàn),,四、治療措施,,,,,補(bǔ)液,處理創(chuàng)面,保持呼吸道通暢,防止感染,重視形態(tài)、功能的恢復(fù),一 治療原

7、則,（二） 現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)送與初期處理,1.迅速脫離熱源 a.小面積燒傷： 用清水沖洗、浸泡可以止痛， 痛并帶走余熱。 b.火焰燒傷：盡快滅火，脫去燃燒衣服，就地打滾或跳入水池；互救者就近用棉被、毛毯覆蓋隔絕滅火。切忌用手撲打火焰、奔跑呼叫，以免增加損傷。 c. 熱液燒傷：冷水沖淋,2.施行生命救治 a.迅速搶救危及生命的損傷 b.心跳、呼吸停止，實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù) c.頭頸部、呼吸道損傷，

8、備好氧氣和氣管切開(kāi)包 d.合并CO中毒應(yīng)通風(fēng)，氧氣吸入,3. 保護(hù)創(chuàng)面,脫去污染的衣服（必要時(shí)剪開(kāi)） 用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面，避免再污染或損傷避免用有色藥物涂抹,4. 轉(zhuǎn)送病人,宜盡早轉(zhuǎn)運(yùn)休克病人，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送途中處理：---KTV K：keep air way 保持氣道通暢 T: transfusion 輸血, 輸液 V: vital sign 生命體征

9、,5. 初期處理,輕度燒傷：創(chuàng)面處理淺Ⅱ?燒傷：小水皰皮可保留，大水皰抽去皰內(nèi)液體深度燒傷：清除水皰皮，涂燒傷軟膏選擇包扎或暴露療法，簡(jiǎn)要評(píng)估，備好急救用物，估算燒傷面積和深度，確定下一步治療計(jì)劃并做好記錄,（三）后續(xù)治療,1. 液體療法補(bǔ)多少？（液體用量）補(bǔ)什么？（液體種類(lèi)）如何補(bǔ)？（液體的安排）補(bǔ)液原則調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo),,液體療法—迅速建立可靠靜脈通道靜脈穿刺部位選擇：周?chē)o脈、股靜脈、頸靜脈、鎖骨下靜脈

10、靜脈穿刺針選擇:頭皮針、靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管,什么時(shí)候從哪兒輸液？,液體療法,液體療法,,液體療法--輸液量第1個(gè)24小時(shí)輸液總量 （Ⅱ°+Ⅲ°）面積×kg體重×（電解質(zhì)和膠體溶液）1.5 + 2000ml生理需要量第2個(gè)24小時(shí)輸液總量 電解質(zhì)和膠體液為傷后第一個(gè)24小時(shí)的一半+生理需要量,例如燒傷面積50％（Ⅱ°+Ⅲ°）體重60kg 第1個(gè)24小時(shí)輸

11、液總量 50×60×1.5+2000=6500ml第2個(gè)24小時(shí)輸液總量 （50×60×1.5）× ½+2000ml=4250ml,輸液多少？,液體療法,,液體療法--輸液種類(lèi)電解質(zhì)溶液---平衡鹽溶液、林格氏液膠體---血漿、白蛋白、全血、血漿代用品生理需要量---5%GS或10%GS電解質(zhì)溶液︰膠體為1:0.5（特重?zé)齻?.75:0.75）,例如：第1個(gè)24小

12、時(shí)輸入6500ml液體電解質(zhì)溶液 50×60×1.0＝3000ml 膠體溶液　50×60×0.5＝1500ml生理需要量 2000ml,輸什么液體？,液體療法,,液體療法—合理安排輸液速度和順序 第一個(gè)24小時(shí)輸液總量的一半在傷后8小時(shí)輸完，剩下一半在以后16小時(shí)輸完。 延遲復(fù)蘇患者在入院后2-3小時(shí)內(nèi)快速補(bǔ)給第一個(gè)24小時(shí)總量的一半，并根據(jù)病情變化調(diào)整速度,例如：第1個(gè)24

13、小時(shí)液體總量6500ml，在傷后8小時(shí)內(nèi)輸入3250ml，剩余量在16小時(shí)輸完。,怎么輸液？,補(bǔ)液原則,—— 先快后慢 ，先鹽后糖， 先晶后膠，液種交替，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀,液體療法—觀察液體復(fù)蘇效果,尿量觀察成人：30-50ml/小時(shí) 小兒：20ml/小時(shí) 吸入性損傷20ml/小時(shí),液體療法,輸液效果怎么樣？,液體療法—觀察液體復(fù)蘇效果,脈搏心跳有力，脈搏在120次/分以下呼吸平穩(wěn)患者安靜，無(wú)煩躁不安無(wú)明顯口

14、渴收縮壓維持在90mmHg、脈壓在20mmHg以上中心靜脈壓正常6-12cmHO,液體療法,輸液效果怎么樣？,創(chuàng)面處理,,,,,無(wú)需特殊處理,創(chuàng)面處理,,,3. 防治感染感染期為燒傷后48-72h后，燒傷病例中51.8%都是死于燒傷后感染。 防治感染的關(guān)鍵：及時(shí)糾正休克，正確處理創(chuàng)面，盡早使用抗生素，加強(qiáng)支持治療。,六、護(hù)理措施,1.一般護(hù)理 a.溫度維持在30-32℃,濕度40%-60%； b.迅速建立靜脈通道

15、 c.吸氧 d.定時(shí)翻身拍背變換體位 e.營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理 f.心理護(hù)理,六、護(hù)理措施,2.病情觀察與護(hù)理a.病情觀察：生命體征.尿量.中心靜脈壓、補(bǔ)液量、呼吸功能b.呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理管理：定時(shí)吸痰.濕氣道.加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的管理,六、護(hù)理措施,3.創(chuàng)面護(hù)理 （1） 包扎療法護(hù)理 （2）暴露療法的護(hù)理 （3）特殊部位燒傷護(hù)理,,（1）包扎療法的護(hù)理,【適應(yīng)癥】：—— 四肢或軀干的燒傷、需轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員以

16、及無(wú)條件使用暴露療法者【優(yōu)點(diǎn)】：保護(hù)創(chuàng)面，減輕疼痛，減少污染損傷，及時(shí)引流，對(duì)病室環(huán)境要求較低,【缺點(diǎn)】：—— 換藥時(shí)痛苦；不利于散熱；不利于觀察傷口情況【護(hù)理要點(diǎn)】：—— 注意感染征象（體溫、傷區(qū)疼痛、分泌物），及時(shí)更換敷料—— 觀察肢體末梢血液循環(huán)情況，如皮溫和動(dòng)脈搏動(dòng)——保持創(chuàng)面清潔干燥，抬高患肢,（2）暴露療法的護(hù)理,【適應(yīng)癥】：—— 不易包扎的部位如頭面、會(huì)陰部燒傷， 大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面【優(yōu)點(diǎn)】：