胃穿孔

1、胃穿孔胃穿孔是潰瘍病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。病人的胃穿孔主要是暴飲暴食所致，暴飲暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，而很容易誘發(fā)胃穿孔。胃穿孔治療不及時(shí)就可死亡。潰瘍病人進(jìn)食不能快，要細(xì)嚼慢咽，平時(shí)也不能過(guò)饑。粗糙、過(guò)冷、過(guò)熱和刺激性大的食品，如辣椒、胡椒、濃茶等要避免，同時(shí)戒煙、酒。疼痛劇烈時(shí)可進(jìn)食一段時(shí)間豆?jié){或牛奶等，吃多餐，每天5～8次，病情好轉(zhuǎn)后可改稀飯和面條，逐步回到正常飲食。疾病病因胃穿孔最常見(jiàn)的原因是消化性潰瘍。由于潰瘍不斷加深

2、，穿透肌層，漿膜層，最后穿透胃或十二指腸壁而發(fā)生穿孔。穿孔后可發(fā)生幾種不同后果。如穿孔前潰瘍底已與胰肝等鄰近臟器發(fā)生粘連，形成穿透性潰瘍，此為慢性穿孔，少數(shù)病例潰瘍底與橫結(jié)腸粘連，穿孔后形成胃結(jié)腸瘺。以上兩種情況大多發(fā)生在胃，十二指腸后壁潰瘍穿孔，如潰瘍穿孔后迅速與大網(wǎng)膜或附近臟器發(fā)生粘連，則可穿孔周?chē)纬赡摨?。疾病癥狀一、腹痛突然發(fā)生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的癥狀。疼痛最初開(kāi)始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般

3、為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。疼痛很快擴(kuò)散至全腹部，可擴(kuò)散到肩部呈刺痛或酸痛感覺(jué)。二、休克癥狀穿孔初期，患者常有一定程度休克癥狀，病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。三、惡心、嘔吐約有半數(shù)病人有惡心、嘔吐，并不劇烈，腸麻痹時(shí)嘔吐加重，同時(shí)有腹脹，便秘等癥狀。四、其他癥狀發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增加等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)。并發(fā)癥1、休克穿孔后劇烈的化學(xué)性刺激可引起休克癥狀。病人出現(xiàn)煩躁不安、呼吸淺促、脈快、

4、血壓不穩(wěn)等表現(xiàn)。隨著腹痛程度的減輕，情況可趨穩(wěn)定。此后，隨著細(xì)菌性腹膜炎加重，病情又趨惡化，嚴(yán)重者可發(fā)生感染(中毒)性休克。2、急性腹膜炎全腹肌緊張如板狀，壓痛顯著，拒按，全腹可引出反跳痛。二指腸的游離面，前壁或上下緣，往往產(chǎn)生急性穿孔，胃與十二指腸內(nèi)容物流入游離腹腔，引起急性腹膜炎。穿孔甚小或很快被堵塞，尤其是在空腹時(shí)發(fā)生，腹腔污染僅限于右上腹部，這種穿孔常稱(chēng)亞急性穿孔。潰瘍位于胃或十二指腸的后壁，由于緊貼鄰近器官，易受粘連限制，或被

5、包裹在小網(wǎng)膜囊內(nèi)，稱(chēng)穿透性潰瘍或包裹性穿孔，屬于慢性穿孔。后襞的潰瘍穿入胰腺，往往侵蝕血管，故常并發(fā)出血。臨床多見(jiàn)的類(lèi)型，為急性穿孔，其次是亞急性穿孔。2、發(fā)病前穿孔發(fā)生之前數(shù)天，往往胃痛加重。但約10%的病人可無(wú)疼痛，這并非潰瘍發(fā)展迅速，而是早已存在，臨床上可無(wú)自覺(jué)癥狀。另有15%左右的病人潰瘍病史不很清楚，故一般只有34的病人能從病史中提示潰瘍病穿孔的可能性。一旦潰瘍突然穿破，病人頓覺(jué)上腹部劇痛，難以忍受，以至被迫臥床，因此病人多能

6、清楚地回憶起發(fā)作的時(shí)間和地點(diǎn)以及當(dāng)時(shí)的情景。疼痛可放散至后背或右肩，根據(jù)胃腸內(nèi)容在腹腔擴(kuò)散的量與方向而定。刺激橫膈的頂部，病人覺(jué)肩部酸痛；刺激膽囊后方的膈肌與腹膜，病人覺(jué)右肩胛骨下方疼痛；刺激小網(wǎng)膜腔，病人僅覺(jué)相應(yīng)下背痛。當(dāng)胃腸內(nèi)容彌散至全腹時(shí)，則引起全腹持續(xù)性劇痛。由于大量胃腸內(nèi)容是沿右結(jié)腸旁溝流至右髂窩，故此處的癥狀特別明顯，易誤診為闌尾炎。疼痛發(fā)作后，伴隨惡心、嘔吐；若吐出物中帶有鮮血，對(duì)診斷潰瘍病穿孔有提示意義。“出血的潰瘍很少

7、穿孔而穿孔的潰瘍很少出血”，這是Finsterer的格言，事實(shí)上并不見(jiàn)得完全正確。由于在不同的時(shí)期有不同的臨床表現(xiàn)，故可分為以下3期：3、初期初期在發(fā)生穿孔的初期，往往出現(xiàn)戲劇性的變化。突然猛烈的刺激，引起神經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)的立即反射，可產(chǎn)生神經(jīng)性或原發(fā)性休克。病人面色蒼白，四肢發(fā)涼，出冷汗，脈搏快而弱，血壓下降，體溫不升，呼吸短促。一般歷時(shí)不長(zhǎng)即自行好轉(zhuǎn)。2、反應(yīng)期反應(yīng)期約1～4h以后，腹痛減輕，病人主觀感覺(jué)良好，自認(rèn)為危機(jī)已過(guò)，如此時(shí)來(lái)到

8、急診常常容易誤診。病人覺(jué)四肢溫暖，面色恢復(fù)常態(tài)，脈搏有力，血壓回升，體溫可略高于正常。此時(shí)病人能起立行動(dòng)，思飲，但呼吸仍困難，拒絕牽涉腹肌的動(dòng)作。如不來(lái)就診常延誤診斷。3、腹膜炎期腹膜炎期一般穿孔12h以后，多轉(zhuǎn)變成細(xì)菌性腹膜炎，臨床表現(xiàn)與任何原因引起的細(xì)菌性腹膜炎相似。全身軟弱，口干、惡心、嘔吐，由于刺激橫膈而引起呃逆、體溫升高、心悸氣短、尿量減少，血壓開(kāi)始下降，病情不斷惡化，以至發(fā)展到真正休克。體征呈焦慮不安狀、唇干、舌干有苔，眼球