a份腦梗塞護理查房副本

1、3A王春燕 指導：蘆慧,腦梗塞的護理查房,,腦梗塞的相關知識,病例介紹,護理診斷及措施,,,,,腦 梗 塞,腦梗塞又稱缺血性腦卒中是指腦部血液供應障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化,病 因,高血壓、腦動脈粥樣硬化心源性栓子、空氣栓塞、異物栓塞糖尿病、隱形糖尿病、高血脂精神緊張、心理沖突家族史多見于45～70歲中老年人。,類 型,腦血栓形成腦栓塞腦分水嶺梗塞腦腔隙性梗死,臨

2、 床 共 性 表 現(xiàn),前驅癥狀：肢體麻木、頭疼、眩暈或短暫性腦缺血發(fā)作面癱、病灶對側偏癱、感覺障礙、偏盲、失寫、失語、失讀意識障礙、吞咽困難、共濟失調,實驗室及其他檢查,CT:24-48h低密度梗死灶MRI：MR信號改變，顯示病灶早，能早期發(fā)現(xiàn)大面積腦梗塞血管造影：可發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞腦脊液：正常,左側基底核區(qū)腦梗塞,臨床治療,急性期治療：溶栓治療3-6h，尿激酶、鏈激酶抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法令腦保護治療

3、：維生素、甘露醇、自由基清除劑、亞低溫治療降纖治療：降纖酶、巴曲酶抗血小板聚集治療：48h阿司匹林外科治療：頸動脈內膜切除術、開顱減壓康復治療：體能、技能訓練預防性治療：危險因素干預,護 理,護理評估基礎護理飲食護理用藥護理并發(fā)癥護理康復護理心理護理,昏 迷 的 概 念,廣義的昏迷,,健康,嗜睡,昏睡,淺昏迷,深昏迷,腦死亡,,狹義的昏迷,肌 力 的 分 級,0級 肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收

4、縮力 Ⅰ級 可見肌肉輕微收縮Ⅱ級 肢體能在床上平行移動 Ⅲ級 能對抗地心引力做主動關節(jié)活動，但不 能對抗阻力 ，能抬離床面 Ⅳ級 肢體能做對抗外界阻力的運動 Ⅴ級 正常肌力,基 礎 護 理,1、日常用品和呼叫器置于病人健側隨手可及處，方便病人隨時取用。2、指導和協(xié)助病人洗漱、進食、如廁、穿脫衣服及搞好個人衛(wèi)生。3、保持床單整潔、干燥，定時翻身、拍背4、飯后漱口，保持口腔清潔，早晚溫水全身 擦拭，促進患

5、肢血液循環(huán)和感覺舒適。5、指導病人學會配合和使用便器，保持大小便通暢和會陰部清潔。,飲 食 護 理,1、鼓勵能吞咽的病人進食，少量多餐；吃飯或飲水時抬高床頭，選擇軟飯、半流質或糊狀食物2、注意保持進餐環(huán)境的安靜、舒適，減少干擾因素，病人誤吸或嘔吐，保持呼吸道通暢和口腔清潔。床旁備吸引裝置。3、鼻飼護理 教給病人及照顧者飲食的原則、內容、鼻飼方法及注意事項。進食高蛋白質、高維生素、無刺激性的流質，如牛奶、蒸雞蛋、豆奶、魚湯、菜

6、湯、勻漿等。,用 藥 護 理,1、甘露醇：血尿或無尿等腎損害，心、腎功能不良者慎用。2、地塞米松糖皮質激素：繼發(fā)感染和消化道出血。3、溶栓、抗凝藥物：監(jiān)測出凝血時間觀察有無皮膚及消化道出血傾向。4、血管擴張藥（尼莫地平等鈣通道阻滯劑）：滴速應慢，監(jiān)測血壓變化。5、低分子右旋糖酐：發(fā)熱、皮疹、過敏性休克。,并發(fā)癥護理,1、腦疝 嚴密觀察生命體征，翻身、拍背勿劇烈，如出現(xiàn)劇烈頭痛，噴射性嘔吐，煩躁不安，血壓升高，脈搏減弱，呼

7、吸不規(guī)則，雙側瞳孔不等大，意識障礙加重等及時通知醫(yī)生，床邊被氣管插管盤，簡易呼吸器等搶救設配。2、消化道出血 觀察大便的顏色，性質，量定期做分辨常規(guī)檢查，評估患者有無胃痛呃逆等不適主訴。,康 復 護 理,被動活動：全靠外力幫助完成的運動肢體關節(jié)被動活動床上良肢體位擺放及定時變化體位推拿、按摩、針灸主動活動：自身的能力完成的運動Bobath握手橋式運動坐位練習,平 臥 位,患 側 臥 位,健 側 臥

8、 位,心 理 護 理,1、心理支持 體貼、關心、尊重病人，避免挫傷病人自尊心的言行。2、鼓勵病人克服害羞心理，大聲說話，當病人進行嘗試和獲得成功時給予表揚。3、鼓勵家屬、朋友多與病人交談。4、指導應用放松技術如聽音樂、深呼吸等。,病 例 介 紹,秦某某 男 95歲 漢族 入院2011-09-21 因“意識障礙三月余，排痰不暢一天”入院。 診斷：右側大面積腦梗塞 既往史：冠心病、高血壓、糖尿病、膽囊炎、膽結石病史

9、。 治療：予抗血小板、活血、抗感染、抑酸護胃 過敏史：無 GCS評分：8分（睜眼，語言，運動） 腦電圖：考慮癲癇,,CT:低密度梗塞病灶心電圖：竇性心律，房性早搏，T波 改變，ST段改變胸片：兩肺紋理增多模糊血常規(guī)：Hb94g/l白蛋白：24.4g/l 空腹、餐后血糖：正常,起 始 評 估,神志：淺昏迷瞳孔：等大等圓0.2cm，光反應存在。肌力：左側肌力0級，右側肌力2級生命體征：T:36.7℃，P

10、:78次/分，R:16次/分BP:124/78mmHg管道：鼻飼管、保留導尿管、深靜脈置 管、 氧氣管。告病重、心電監(jiān)護、吸痰、一級護理、低溫鼻飼流質。,持續(xù)評估,2011-09-24:患者4天未解大便予順時針按摩腹部，指導鼻飼進食粗纖維食物2011-09-26：患者解便1-2次/日2011-09-27：患者體溫38.3 ℃（x），予吲哚美辛栓50mg藥物治療2011-09-30：患者體溫36.7 ℃（x）2011

11、-10-03：患者血鉀3.4mmol/l，血鈉：157mmol/l予指導高鉀低鈉飲食,護 理 計 劃,日期: 2011-09-21護理診斷:生命體征的改變與腦梗塞有關 護理目標 :患者住院期間生命體征得到有效監(jiān)護護理措施:1）置搶救室，給予吸氧3L/分，保持絕對臥床休息2）24h留陪一人，控制探視人員，保持病房安靜，空氣流通，q2h翻身拍背3）給予心電監(jiān)護，嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征、末梢環(huán)情況及皮膚顏色4）控制補

12、液滴速，詳細記錄特護單5）注意保暖，防止受涼6）嚴格遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察體溫血象變化，痰的量、性狀等 2011-09-23護理評價：患者生命體征平穩(wěn),得到有效監(jiān)護,護 理 計 劃,日期：2011-09-21護理診斷清理呼吸道無效與痰液粘稠無力咳出有關護理目標：患者住院期間呼吸道通暢護理措施：1）保持病室空氣清新，每日開窗通風2次，每次15-20分，室溫18-20 ℃，濕度50-60% 。2）翻身拍背q2h，由下向

13、上，由外向內，每次15-20分。3）監(jiān)測生命體征q4h,注意SaO2的變化。4）口腔護理每天兩次。5）遵醫(yī)囑予氧氣吸入3l/分，霧化吸入每日兩次。2011-09-30護理評價：患者住院期間呼吸道通暢，無窒息發(fā)生。,護 理 計 劃,日期：2011-09-21護理診斷：進食模式的改變與保留胃管有關護理目標：患者住院期間保留胃管在位通暢護理措施：1）每次鼻飼進食予聽診器聽診確保管道在位2）鼻飼5-6次/日，每次200m

14、l，溫度38-40 ℃，進食時抬高床頭15-30 ℃，防止誤吸嗆咳。3）鼻飼結束予溫開水沖洗防堵塞，半小時內禁止翻身。4）口腔護理2次/日，保持口腔清潔衛(wèi)生。2011-09-30護理評價：患者住院期間保留胃管在位通暢。,護 理 計 劃,日期：2011-09-21護理診斷:排尿模式的改變與保留導尿有關護理目標：患者留置尿管期間引流管在位通暢護理措施：1）妥善固定留置導尿管，保證其有效引流。2）Q2W在無菌操作下更換引

15、流管，QW更換尿袋，會陰擦洗BID。3）做好基礎護理，每日擦身，保持會陰部清潔干燥4）觀察尿液性質，顏色，量等的變化，定期尿常規(guī)檢查。6）定時開放導尿管，訓練膀胱括約肌的控制力。2011-09-30護理評價：患者留置導尿期間定時開放導尿管，引流通暢，尿色清。,護 理 計 劃,日期：2011-09-22護理診斷：軀體移動障礙與肢體偏癱有關護理目標：病人臥床期間肢體保持功能位護理措施：1）安置舒適的體位，患肢保持功能位

16、。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。3）肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進，每次15-20分。2011-09-29護理評價：患者臥床期間肢體保持功能位。,護 理 計 劃,日期: 2011-09-22護理診斷:自理能力喪失與長期臥床有關 護理目標 :患者在臥床期間生活需求得到滿足護理措施:1）保持臥位舒服，床單平整，整潔無碎屑，如有潮濕及時更換2）每日口腔護理兩次，每日會陰護理兩次

17、3）24小時留陪一人，協(xié)助日常生活所需，每日擦身4）給病人選擇寬松肥大的衣服，以便更換 2011-09-29護理評價：患者臥床期間生活需求得到滿足,護 理 計 劃,日期：2011-09-22護理診斷：潛在并發(fā)癥與應激性潰瘍有關護理目標：患者住院期間無應激性潰瘍發(fā)生護理措施：1）指導鼻飼清淡、易消化流質，避免刺激性食物2）密切觀察患者有無嘔血、黑便3）遵醫(yī)囑正確使用抑酸藥物2011-09-29護理評價：患者住院期

18、間無應激性潰瘍發(fā)生,護 理 計 劃,日期：2011-09-22護理診斷：潛在感染與深靜脈置管有關護理目標：患者住院期間深靜脈管在位未發(fā)生感染護理措施：1）用無菌透明服帖外固定，防止導管移位，扭曲，受壓及脫出。2）觀察穿刺點局部皮膚有無紅腫熱痛、滲血及膿性分泌物等炎性反應。3）穿刺點定時消毒，無菌敷料每周更換兩次。4）每次補液結束用生理鹽水沖洗管道防止堵塞。2011-09-30護理評價：患者住院期間深靜脈置管未發(fā)生感

19、染,護 理 計 劃,日期：2011-09-22護理診斷：意外損傷的可能與繼發(fā)性癲癇有關護理目標：患者住院期間得到有效防護未發(fā)生意外損失護理措施：1）加用床檔，防止患者墜床的發(fā)生2）24小時專人守護3）保持呼吸道通暢，床邊備吸引器、吸痰包、壓舌板護理評價2011-10-01患者住院期間未發(fā)生意外損傷,護 理 計 劃,日期：2011-09-24護理診斷:潛在皮膚完整性受損與長期臥床有關 護理目標 :患者住院期間

20、保持皮膚完整護理措施:1）每2小時翻身拍背一次，觀察骨突處皮膚受壓情況，并嚴格交接班，避免拖拉，推等動作2）臥氣墊床，保持床鋪平整，無皺折，保持床單元清潔，干燥，無碎屑，避免局部刺激3）修剪指甲，避免抓傷4）每日溫水擦身一次，用溫毛巾局部按摩5）每次便后及時擦洗，保持清潔干燥 2011-09-30護理評價：患者住院期間皮膚完整,護 理 計 劃,日期：2011-09-24護理診斷:便秘與臥床休息后腸蠕動慢進食少有關

21、護理目標 :患者住院期間能保持2-3天大便1次，并能避免由于便秘而引起的各種危險護理措施:1）給予順時針按揉腹部，每日1-2次，每次10-15分鐘，保持大便通暢2）鼻飼膳食纖維，每日溫水＞2000ml3）必要時口服促進腸蠕動藥物及潤腸通便劑5）觀察大便性狀、發(fā)現(xiàn)異常及時匯報 2011-09-26護理評價：患者現(xiàn)解便1-2次/日，未發(fā)生因便秘引起的各種危險。,護 理 計 劃,日期：2011-09-27護理診斷：舒適的

22、改變與發(fā)熱有關護理目標：患者3天內體溫恢復正常護理措施：1）病室每日開窗通風保持室內空氣新鮮2）密切觀察體溫、脈搏、呼吸的變化3）給予高熱量半流質飲食，保證足夠熱量4）加強口腔護理，保持皮膚清潔、干燥2011-09-30護理評價：患者體溫恢復正常,護 理 計 劃,日期：2011-10-03 護理診斷：營養(yǎng)失調低于機體需要量與鼻飼流質有關 護理目標：患者住院期間血紅蛋白、白蛋白指標在正常范圍 護理措施： 1）妥

23、善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。 2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質。 3）保證每日的輸液量。2011-10-07護理評價：患者住院期間血紅蛋白、白蛋白指標在正常范圍,護 理 計 劃,日期2011-10-05護理診斷：健康知識缺乏與缺少知識來源有關。 護理目標：家屬在三天內對病情基本了解，掌握并積極配合治療護理措施：1）向家屬介紹疾病相關知識、并發(fā)癥的預防及護理2）發(fā)放腦卒中健康宣教手冊3）向家屬介紹疾病的