腦梗塞的護理查房

1、腦梗塞的護理查房主持人：今天我們對 30 床腦梗塞患者進行護理查房，由于我們科收住的患者大多數是腦梗塞病人，為了讓大家更好地了解本病的相關知識，更好地護理患者，故組織此病的護理查房，首先請主管護士介紹一下病情，存在的護理問題及采取的護理措施。劉主管護師：患者女性，陳桂妹，81 歲，于 2014 年 5 月 16 日入院，診斷：腦梗塞，因突發(fā)左側肢體無力 1 小時伴嘔吐 1 次入院，查 T36.6℃，P74 次/分，R20 次/分，B

2、P160/100mmHg，神志清，雙側瞳孔等圓等大，直徑約 2.5mm，對光反射靈敏，言語清楚，伸舌左偏，口角右歪，雙肺呼吸音清，腹平軟，心率 74 次/分，律齊，左側肢體肌力0 級，肌張力增高，門診頭顱 CT 提示：右側小腦梗塞。入院第三天給予復查頭顱 CT 提示：大面積腦梗塞。遵醫(yī)囑予脫水降顱內壓，護腦，疏通血管循環(huán)，吸氧，營養(yǎng)腦細胞等治療，經過 6 天的治療及護理，現患者神志清，無訴頭暈、頭痛和嘔吐情況，生命體征平穩(wěn)。根據患者入

3、院情況所收集的資料，提出了如下護理問題：1.1 自理缺陷與肢體無力有關；1.2 軀體移動障礙與肢體活動障礙有關：1.3 感知改變與感知覺障礙有關；1.4 有皮膚受損的危險與長期臥床有關；1.5 潛在的并發(fā)癥消化道出血；1.6 缺乏知識與對病情及治療不了解有關。2 根據患者的病情，采取了如下護理措施：2.1 密切觀察病情變化及每 1 小時測量生命體征情況，予每 1 小時巡視病房 1 次，發(fā)現異常，及時報告醫(yī)生。2.2 保持呼吸道通暢，嘔

4、吐時頭側一邊，及時吸出呼吸道分泌物。2.3 病人的一切生活護理由護士幫助完成。2.4 準確記錄 24 小時出入量。2.5 協助并指導家屬做好患者患肢功能鍛煉。2.6 做好病人的皮膚護理，給予每 2 小時翻身防褥瘡護理。2.7 做好病人的心理護理，消除其緊張情緒，使其增強戰(zhàn)勝疾病的信心。郝護士長：以上是主管護士對該患者做了具體的介紹及制訂的護理計劃措施亦已收效，該病人使用了阿斯匹林，在使用抗凝劑中應如何觀察及注重事項。陳護士：①我們應觀

5、察病人是否有胃腸道反應，如：惡心、嘔吐，便血情況；②注重觀察是否有皮膚出血情況，經常觀察是否有皮下瘀斑瘀點；③注重觀察是否有過敏反應，如蕁麻疹、血管神經性水腫、過敏性休克或哮喘。④長期服用定期查腎功能。主持人：腦梗塞可分為好幾種類型，請問實習同學有誰知道腦梗塞的類型及最常見的梗塞部位。實習護生：可分為 4 類型：①大面積腦梗塞；②分水嶺腦梗塞；③出血性腦梗塞；④多發(fā)性腦梗塞。最常見的部位：①頸內動脈系統(tǒng)；②大腦中動脈。主持人：根據此病人

6、的病情是屬于小腦梗塞，請問小腦梗塞有什么特殊癥狀？甘護士：小腦是一個重要的運動調節(jié)中樞，表現為：①右小腦病變—患者平衡失調，站立不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚。②陳舊小腦病變—肌張力降低。③新小腦病變—共濟失調，指鼻試驗陽性，運動性震顫。郝護士長：根據患者的病情及輔助檢查，應如何做好腦梗塞病人的護理及病情觀察？姚護士：腦梗塞為缺血性腦血管疾病：①做好急性期基礎護理，有效減少和預防并發(fā)癥的發(fā)生，病人取平臥位休息，抬高床頭 15 度以利于減輕腦水腫，持續(xù)吸

7、氧，流量 3L/min，每天更換濕化液，每天更換吸氧管，每小時監(jiān)測生命體征，每天給予生理鹽水清潔口腔。②做好家屬的解釋工作，應與家屬做好解釋工作，幫助病人及家屬建立戰(zhàn)勝疾病的信心。③腦梗塞以營養(yǎng)腦細胞，能量合劑以增強機體的反抗力來促進疾病的恢復，以及采取抗凝具有針對性的治療，故而疾病的恢復與病人的意志狀態(tài)有很大的關系。④恢復期的護理，加強肢體功能鍛煉。郝護士長：腦梗塞患者一般都有肢體偏癱現象，那么我們應如何做好腦梗塞患者在急性期、恢復期

8、的肢體功能鍛煉。張護士：①急性期：預防關節(jié)彎縮，變形及廢用性肌萎縮。Ⅰ保持各關節(jié)功能位置。如：指導病人肩關節(jié)，肘關節(jié)，腕關節(jié)，手指各關節(jié)，髖關節(jié)，膝關節(jié)，踝關節(jié)，趾關節(jié)等的屈、伸、外展、旋內、旋外及環(huán)繞活動，每日可進行 2~3 次，每次 4~5 分鐘，不可用力過大，防止扭傷或骨折。Ⅱ經常翻身變動體位。指導病人每 2 小時翻身一次。Ⅲ床上被動運動。如：教會病人以健手為著力點，健肢為支點在床上進行上下移行，若病人健手力量達到 5級，可教病人

9、以手抓住床邊護欄，健足插入患肢膝關節(jié)下向健側或患側翻身。②恢復期：Ⅰ指導患者進行自我運動練習。如：撿豆子、拔算珠、手工藝制作、書法、跳舞等。Ⅱ指導患者站立練習：如教病人收腹，挺胸，抬頭，放松肩、頸部肌肉，不要聳肩或抬肩，腰部伸直，伸髖，雙下肢盡量伸直。Ⅲ指導患者行走練習。如：伸髖曲膝、上下樓梯練習、重心轉移練習等。護士長：健康指導是一項很重要的內容，針對此病人的情況，我們該如何做好健康教育？劉主管護師：從三方面做健康教育。①心理護理：

10、Ⅰ多與病人接觸交流，了解其心理動態(tài)情緒，鼓勵家屬多探視，Ⅱ向病人解釋所患疾病的性質、預后、治療方案及目的，消除其緊張情緒，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。②飲食指導：Ⅰ指導病人低鹽、低膽固醇，適量碳水化合物、豐富維生素飲食。Ⅱ控制總熱量，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。③休息活動指導：Ⅰ急性期臥床休息，應取平臥位，注重保持癱瘓肢體功能位置并適當被動運動患肢與關節(jié)。Ⅱ病情穩(wěn)定后，應盡早進行床上，床邊及下床活動，主動運動患肢。郝護士長：現在患