腦梗塞護理病歷

1、南京醫(yī)科大學 蔣慧敏2014年08月22日,腦梗塞護理病歷,匯報提綱,腦梗塞相關知識,1,病例患者信息介紹,2,病例患者相關診斷與護理,3,腦梗塞,定義（CI）： 缺血性腦卒中，各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙，缺血缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。腦梗死約占全部腦卒中的60%~80%。臨床最常見類型為腦血栓形成和腦栓塞。,1、臨床特點：　　　 ①多見于50歲以上有動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病者

2、 ②安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分病人發(fā)病前有肢體麻木、無力等前驅癥狀或TIA發(fā)作 ③起病緩慢，癥狀多在發(fā)病后10小時或1-2天達高峰 ④以偏癱、失語、偏身感覺障礙和共濟失調(diào)等局灶定位癥狀為主 ⑤部分病人可有頭痛、嘔吐、意識障礙等全腦癥狀,臨床表現(xiàn)：,2、臨床類型： ①完全型：起病后6小時內(nèi)病情達高峰，病情重，表現(xiàn)為一側肢體完全癱瘓甚至昏迷，臨床

3、需與腦出血進行鑒別 ②進展型：發(fā)病后癥狀在48小時內(nèi)逐漸進展或呈階梯式加重 ③緩慢進展型：起病2周以后癥狀仍逐漸發(fā)展。多見于頸內(nèi)動脈顱外段血栓形成，與全身或局部因素所致腦灌注減少有關，應注意與顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫進行鑒別 ④可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：癥狀和體征持續(xù)時間超過24小時，但在1-3周內(nèi)完全恢復，不留任何后遺癥。,實驗室檢查及其他檢查：,1、血液檢查:血常規(guī)、血流變、血糖、腎

4、功能、凝血功能等，這些檢查有助于發(fā)現(xiàn)腦梗死的危險因素并對病因進行鑒別。2、影像學檢查： （1）頭顱CT：腦梗死24小時內(nèi)一般無影像學改變，24小時后梗死區(qū)呈低密度影響，鑒別腦梗死與腦出血的鑒別。 （2）MRI：與CI相比，此檢查可以發(fā)現(xiàn)腦干、小腦梗死及小灶梗死。 (3)血管造影：DSA和MRI可以發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞和其他血管病變，其中DSA是腦血管病變檢查的金標準。3、TCD：用于溶栓治療

5、監(jiān)測，對判斷預后有參考意義。,①中老年病人，存在動脈粥樣硬化、高血壓、高血糖等腦卒中的危險因素②靜息狀態(tài)下或睡眠中起病，病前有反復的TIA發(fā)作史③偏癱、失語、感覺障礙等局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)達高峰，多無意識障礙。④結合CI或MRI可明確診斷,診斷要點：,治療要點：,治療原則： 超早期治療：發(fā)病后力爭于治療時間窗內(nèi)選用最佳治療方案 個體化治療：根據(jù)病人年齡、病情嚴重程度、臨床類型及基礎疾

6、病等采取最適當?shù)闹委?整體化治療：采取病因治療、對癥治療、支持治療和康復治療等綜合措施，同時對高危因素進行預防性干預。 重點是急性期治療,急性期治療：,①早期溶栓：發(fā)病后6小時以內(nèi)進行溶栓使血管再通，及時回復血流和改善組織代謝，可以挽救梗死周圍僅有功能改變的缺血半暗帶組織，避免壞死范圍擴大。溶栓治療是目前作重要的恢復血流措施。重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）和尿激酶(UK)。 ②調(diào)整血壓：急性期病人血壓于較

7、平時水平，以保證腦部灌注，防止梗死面積擴大。出現(xiàn)持續(xù)性低血壓者，應補充血容量和增加心輸出量，必要時可應用多巴胺、間羥胺等降壓藥。 ③防治腦水腫：腦水腫見于發(fā)病后3-5天達高峰，多見于大面積梗死。當病人出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙等高露雅正像是，常用20%甘露醇125-250ml,快速靜滴，1次|6-8小時；心、腎功能不全的病人可改用呋塞米20-40ml靜注，1次|6-8小時。 ④控制血糖：血糖大于11.1mmol|

8、L時，應立即普通胰島素治療，控制血糖于8.3mmol|L以下；當血糖小于2.8mmol|L時，給予10%-20%葡萄糖口服或靜注,⑤抗血小板聚集：未行溶栓治療的病人應在發(fā)病后48小時內(nèi)服用阿司匹林100-325mg|d，但不主張在溶栓后24小時內(nèi)應用，以免增加出血風險，急性期過后改為預防劑量（100-300mg|d）⑥抗凝治療：常用藥物包括肝素、低分子肝素和華法林。⑦腦保護治療：應用胞磷膽堿、鈣通道阻滯劑尼莫地平、自由基清除劑依達拉

9、奉、腦蛋白水解物等藥物和采用頭部或全身亞低溫治療。⑧高壓氧艙治療⑨中醫(yī)中藥治療：丹參、川穹嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等降低血小板聚集和血液粘制度、抗凝、改善腦循環(huán)。⑩外科和介入治療:大腦半球的大面積梗死:開顱減壓術和部分腦組織切除術;伴有腦積水者可行腦室引流;頸動脈狹窄大于70%的病人可考慮動脈內(nèi)膜切除術\血管成形術和血管內(nèi)支架植入術.?早期康復治療,康復期治療: ①繼續(xù)穩(wěn)定病情,高血壓病人控制血壓,高血脂病人控制血脂

10、等. ②綜合各種康復手段如物理療法\針灸\言語訓練\認知訓練\吞咽功能訓練\合理使用各種支具,強化日常生活活動能力訓練,為病人早日回歸家庭和社會做好必要的準備.,病例介紹：,姓名：雷XX 性別：男年齡：54歲 出生地：北京市民族：漢族 國籍;中國婚姻狀況：已婚 職業(yè)：其他入院日期：2014-07-31 家庭住址：北京市記錄時間：2014-07-31 14:26 主訴：頭暈、流涎5天余，加重伴言語不

11、利、反應遲鈍2天余,,現(xiàn)病史： 患者5天前食用提子后出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛腹瀉，嘔吐物為胃內(nèi)容物，腹瀉約3-4次，為黃色稀便。伴有頭暈、頭沉、大汗，同時出現(xiàn)口角流涎。有右手及左腳趾麻木感加重，無肢體無力及抽搐，無聲音嘶啞、飲水嗆咳及吞咽困難，無復視及視野改變，無意識障礙，無二便障礙。當時就診于社區(qū)醫(yī)院，主要診斷為胃腸炎，對癥治療后患者惡心嘔吐、腹瀉癥狀較前緩解，但頭暈、頭沉癥狀未明顯緩解。29日下午患者車禍后出現(xiàn)頭暈、頭沉癥狀加重，

12、同時伴有言語不利、反應遲鈍，遂我院急診就診，查體患者神志尚清，反應較遲鈍，左側中樞性面癱。行頭顱CT示右側大腦半球多發(fā)低密度灶，左側半卵圓中心及基底節(jié)區(qū)小梗塞灶。頭MRI示：1.右側大腦半球多發(fā)新鮮梗塞灶。2.左側頂葉皮層小缺灶。予阿司匹林、氯吡咯雷抗血小板聚集，以及銀杏達莫、馬來酸桂哌齊特改善循環(huán)，甘露醇及甘油果糖減輕水腫治療，患者癥狀有所緩解。現(xiàn)為行進一步診治收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲可，大小便正常，體重無明顯變化，患者長期

13、睡眠質量較差。,,既往史：耳鳴8余年，未規(guī)律治療。痛風5年余，未規(guī)律治療。高血脂癥半年余，未規(guī)律治療。雷諾現(xiàn)象及晨僵1年余，未規(guī)律治療。發(fā)現(xiàn)催乳素高2月余，服用溴隱亭治療。否認高血壓病、糖尿病史，否認心臟病、腦血管疾病史，否認精神疾病史，否認肝炎史、結核史、瘧疾史，預防接種史不詳，否認手術史、外傷史、輸血史，無食物過敏史。曾對青霉素過敏。個人史：生于原籍，久居本地。無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)，低碘區(qū)居住史,否認吸毒

14、史、冶游史、吸煙史。飲酒40余年，約3-5兩每天，已戒一年余。婚育史：適齡結婚，無子女，配偶體健。家族史：父母已故，母親死于肺氣腫，父親死于腦出血，否認家族性遺傳病史。,體溫：36.3℃ 脈搏：65次|分 呼吸：17次|分 血壓：132|96mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，表情自如，自主體位，神志清楚，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹，左側足背皮下血腫、皮下結節(jié)、潰瘍，左下肢可見外傷瘢痕。全身淺表淋巴結無腫大。頭顱

15、無畸形、壓痛、包塊。無眼瞼水腫、結膜正常、鞏膜無黃染、瞳孔等大等圓、對光反射正常。外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，無聽力粗試障礙。嗅覺正常?？诖綗o紫紺，牙齦及口腔黏膜正常。舌色正常，伸舌無震顫，向左偏斜，咽部粘膜正常，扁桃體無腫大，頸軟無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸壁無靜脈曲張，無乳房發(fā)育現(xiàn)象。呼吸運動正常，肋間隙正常，語顫正常，胸骨無叩擊痛。雙肺叩診清音，呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，無胸膜

16、摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位置正常，心界無擴大，心率65次|分，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。腹部平軟，無腹壁靜脈曲張，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝脾未觸及，Murphy氏征陰性，無移動性濁音，腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常，4次|分。未聞及血管雜音。脊柱正常生理彎曲。四肢無畸形，無下肢靜脈曲張、杵狀指，左腳趾關節(jié)膨大，余關節(jié)正常，雙下肢無浮腫，皮溫正常。雙側頸動脈區(qū)及鎖骨上窩未聞及雜音。,實驗室及特殊檢查：

17、2014-7-30 頭顱CT：右側大腦半球多發(fā)低密度灶，左側半卵圓中心及基底節(jié)區(qū)小梗塞灶2014-7-30 頭顱MRI:1.右側大腦半球多發(fā)新鮮梗塞灶。 2.左側頂葉皮層下小缺灶,醫(yī)生查房： 2014-08-01 08:02 患者訴明顯頭暈，仍反應遲鈍，伴上腹不適，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無肢體活動障礙。神情語利，左側鼻唇溝變淺，示齒口角右偏。雙側跟腱反射、膝反射弱，左側Babinski征

18、可疑陽性。頭頸CTA回報：頸動脈系統(tǒng)多發(fā)斑塊形成伴管壁不光整；椎基底動脈迂曲，管壁欠光整；大腦中動脈MI段局限性狹窄。2014-08-04 16:36 患者頭脹明顯好轉，反應遲鈍好轉，無肢體活動障礙，二便正常。神情語利，左側鼻唇溝變淺，示齒口角右偏，伸舌稍向左偏斜，余顱神經(jīng)查體未見異常。四肢肌力Ⅴ級，雙側肌張力大致正常。雙側跟腱反射、膝反射弱，右側Babinski征陰性，左側Babinski征可疑陽性。胸片回報：雙肺紋理增多、增厚；主

19、動脈型心、主動脈鈣化。垂體MRI平掃回報：右側大腦半球多發(fā)梗塞灶，局部伴少量出血 腹部超聲回報：不均勻脂肪肝 頸部血管超聲回報：左頸動脈內(nèi)膜增厚伴斑塊形成。2014-08-06 16:38 患者取左側臥位，彎腰屈膝，取9號腰穿針穿入，測腦脊液初壓為105毫米水柱，末壓為100毫米水柱，留取腦脊液送常規(guī)、生化、涂片及染色、副腫瘤綜合征抗體全套、乳酸、丙酮酸。術后未訴不適，血壓120|80mmHg，心率70次|分。,護理診斷及相關措施：

20、,1、有受傷的危險：與明顯頭暈、黑朦、平衡失調(diào)有關 病情觀察： ①神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：對刺激的反應，說話，活動肢體的能力，控制大小便的能力。 ②生命體征：監(jiān)測患者神志、體溫、脈搏、呼吸、血氧、血壓、瞳孔的變化。 生活護理： ①臥床期間，保持病人床單位整潔、干燥、無渣屑，減少對皮膚的機械性刺激； ②必要時對骶尾部及足跟等部位給予減壓

21、貼保護； ③幫助病人建立樹是我為，協(xié)助定時翻身拍背； ④每天全身溫水擦浴，促進肢體血液循環(huán)，增進睡眠； ⑤病人在床上小便時，為其提供方便的條件、隱蔽的環(huán)境、充足的時間,安全護理： ①防止病人跌倒墜床，確保安全。床鋪高度適中，保護性床欄； ②呼叫器和經(jīng)常使用的物品應置于病人伸手可及處； ③地面保持干燥，防濕防

22、滑，囑病人穿防滑軟橡膠底鞋，衣服寬松舒適； 心理護理： ①給病人提供有關腦梗塞疾病、治療及預后的可靠信息； ②關心、尊重病人，多與病人交談，鼓勵病人表達自己的感受，指導克服焦躁、悲觀情緒，適應病人角色的轉變； ③正確對待康復訓練過程中病人所出現(xiàn)的缺乏主動性、悲觀的心理等現(xiàn)象，鼓勵病人克服困難，擺脫對照顧者的依賴心理，增強自我照顧能力與自信心； ④營造和諧的親情

23、氛圍和舒適的修養(yǎng)環(huán)境，建立醫(yī)院、家庭的協(xié)助支持系統(tǒng)。,2、語言溝通障礙 ：與頭暈、口角歪斜、伸舌偏斜有關 ①評估病人溝通障礙程度，確定采用合適的交流方法 ②耐心、關心、體貼、尊重病人，避免挫傷其說話不清的的自尊心； ③鼓勵家屬、朋友多與病人交談，并耐心、緩慢、清楚地解釋每一個問題，直到患者理解、滿意；,3、擔心 與患者對疾病不了解、預后不良有關 ① 向病人

24、介紹疾病，告知其疾病預后以及恢復過程，使其有耐心有信心逐漸恢復。 ②向病人介紹環(huán)境和有關醫(yī)院常規(guī)和治療護理程序方面的信息，以及目的、意義、配合等。 ③保持環(huán)境安靜，教導患者放松技巧，可用音樂療法。 ④鼓勵家屬、朋友多與病人交談，并耐心、緩慢、清楚地解釋每一個問題，直到患者理解、滿意； ⑤營造一種和諧的親情氛圍和輕松、安靜的語言溝通環(huán)境,4、潛在并發(fā)癥：感染 ①評估引起感染的危險因素。

25、 ②嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，避免交叉感染。 ③監(jiān)測生命體征每小時1次，測體溫每4小時1次。 ④嚴密觀察早期感染征象，發(fā)現(xiàn)問題及早處理，必要時留取標本做細菌培養(yǎng)。 ⑤做好預防感染的各項措施，如強化消毒隔離制度，堅持無菌操作，嚴格控制參觀與探視人員等。 ⑥遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。,5、腰椎穿刺潛在并發(fā)癥：頭痛、腰背痛、腦疝術前護理： ①指導病人了解腰穿的目的、特殊體位、過程與注意事項，

26、消除病人緊張恐懼心理； ②協(xié)助醫(yī)生備好腰椎穿刺包、無菌手套、所需藥物、利多卡因局麻藥等 ③指導病人排空大小便，在床上靜臥15-30分鐘,術中護理： ①指導和協(xié)助病人保持腰椎穿刺的正確體位； ②觀察病人呼吸、脈搏、面色變化，詢問有無不適感； ③協(xié)助病人擺放術中測壓體位，協(xié)助病人測壓； ④協(xié)助病人留取所需的腦脊液標本，督促標本送檢；術后護理： ①指導病人去枕平臥4-6

27、小時，告知臥床期間不可抬高頭部； ②觀察病人有無頭痛、腰背痛、腦疝及感染等穿刺并發(fā)癥，指導病人多進飲料、多喝水； ③保持穿刺病人部位的紗布干燥，觀察有無滲液滲血，24小時內(nèi)不宜淋浴,6、知識缺乏：缺乏腦梗塞藥物和疾病相關知識 ①告知病人和家屬疾病發(fā)生的基本病因和主要危險因素、早期癥狀和及時就診的指征 ②指導病人遵醫(yī)囑正確服用藥物，定期復查 ③囑咐病人早期臥床