腦梗塞病歷模板

1、醫(yī)院姓名：科室：內(nèi)科住院號(hào)：000000第1頁(yè)姓名：性別：男年齡：55歲民族：漢族住址：婚姻：已婚出生日期：1962.03證件號(hào)碼：工作單位：暫無(wú)職業(yè)：務(wù)農(nóng)詳細(xì)地址：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：關(guān)系：配偶入院日期：20170313病歷完成日期：20170313病史申訴者：患者本人可靠程度：可靠過(guò)敏史（—）入院記錄主訴主訴：左側(cè)肢體無(wú)力伴頭痛、頭暈2月余，加重3天現(xiàn)病史現(xiàn)病史：2月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)上下肢無(wú)力，伴頭痛、頭暈，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、惡心等

2、癥狀，未予特殊重視。近3天來(lái)，上述癥狀逐漸加重并出現(xiàn)言語(yǔ)不清、構(gòu)音障礙等癥狀。今為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院，門診經(jīng)查以“腦梗塞”收住入院，發(fā)病來(lái)，神志清，精神欠佳，飲食、睡眠一般，二便可，體重?zé)o明顯減輕。既往史既往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染性病史；無(wú)輸血、獻(xiàn)血史；否認(rèn)有食物、藥物過(guò)敏史；否認(rèn)有手術(shù)、外傷史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史，無(wú)疫水、疫區(qū)

3、接觸史，無(wú)特殊不良嗜好?；橐鍪罚夯橐鍪罚哼m齡結(jié)婚，家人均體健，家庭關(guān)系和睦。醫(yī)院姓名：科室：內(nèi)科住院號(hào)：000000第3頁(yè)各方向運(yùn)動(dòng)充分，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，直接間接對(duì)光反射靈敏，未引出眼震。左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左側(cè)咽反射減弱，感覺(jué)系統(tǒng)無(wú)異常，左側(cè)肌張力亢進(jìn)。頸軟，雙克尼格氏征（）布魯金斯基征（）右側(cè)巴彬斯基征（）左側(cè)（）。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查腹部彩超示：1.膽囊已切除2.肝膽脾腎暫未見(jiàn)明顯異常；心電圖示：竇性心律，心電