兒童急性腦梗塞

1、急性腦梗塞,,病因,腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。,易感人群,1．有腦梗塞家族史的人； 　2．高血壓及某些低血壓病人； 　3．糖尿病病人； 　4．腦動脈硬化病病人； 　5．肥胖病人； 　6．多血質人（指紅細胞增高、紅細胞比積增高的人）； 　7．高凝狀態(tài)及血脂增高的病人； 　8．低纖

2、溶狀態(tài)（指自身溶解血栓的功能下降）； 　9．高粘血癥（指纖維蛋白原、血脂、紅細胞增高、高凝等原因造成 的血液粘滯度增高的病人）； 　10．大量吸煙的人（每天10支以上，超過10年）； 　11．血栓前狀態(tài)（泛指曾有一過性腦缺血發(fā)作或心絞痛發(fā)作等）； 　12．高齡。 13. 感染因素作為獨立因素備受學者關注,類型,主要腦血栓形成、腦栓塞及腔隙性腦梗塞三類。 　?。ㄒ唬┠X血栓形成病因有： 　　1．動脈硬化

3、癥　在動脈血管壁內，出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊的基礎上形成血栓。 　　2．動脈炎　腦動脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形成血栓。 　　3．高血壓　可引起動脈壁的透明變性，動脈內膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓。 　　4．血液病　紅細胞增多癥等易發(fā)生血栓。 　　5．機械壓迫　腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫，可以出現(xiàn)血管閉塞的改變。,,(二）栓塞性腦梗塞的病因常是血流帶進顱內的固體、液體、或氣體栓子將某一支腦血管堵

4、塞。其病因很多，主要為心源性與非心源性兩類： 　　1．心源性　急性或亞急性心內膜炎，一般發(fā)生在心臟病的基礎上。病變的內膜上由于炎癥結成贅生物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。諸如風心病、心肌梗塞、先天性心臟病、心臟腫瘤、心臟手術等都易造成栓子脫落。尤其這些心臟病，出現(xiàn)房顫時更易將栓子脫落，均可造成腦栓塞。 　　2．非心源性　氣栓塞、長骨骨折時的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞的原因。有的查不到栓子的來源稱為來源不明的腦

5、梗塞。,,(三)腔隙性腦梗塞 長期的高血壓導致大腦半球或腦干深部的小穿通動脈病變，管腔閉塞，最終缺血性梗死，壞死液化的腦組織被吞噬細胞清除而形成的腔隙。,臨床表現(xiàn),梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最容易出現(xiàn)的表現(xiàn)如下： （1）起病突然，常于安靜休息或睡眠時發(fā)病。起病在數(shù)小時或1～2天內達到高峰。 （2）頭痛、眩暈、耳鳴、偏癱，可以是單個肢體或一側肢體，出現(xiàn)吞咽困難，說話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴重者很快昏迷。 （3）腦CT檢查的

6、意義：腦CT檢查顯示腦梗塞病灶的大小和部位準確率66.5%～89.2%，顯示初期腦出血的準確率100%。因此，早期CT檢查有助于鑒別診斷，排除腦出血等病變。發(fā)病早期腦出血與腦血栓形成的治療有截然不同的地方。當腦梗塞發(fā)病在24小時內，或梗塞灶小于8毫米，或病變在腦干和小腦處，腦CT檢查往往不能提供正確診斷。必要時應在短期內復查，以免延誤治療。,并發(fā)癥,1、心肌梗死是腦梗塞的常見并發(fā)癥，目前發(fā)病機制不明，有研究表明，很多腦梗塞病人，在急性期

7、，常常伴有心肌缺血的表現(xiàn)，2、肺部感染是腦梗塞病人最常見的并發(fā)癥3、尿路感染：見于留置導尿管的病人，或大小便失禁，得不到良好護理的病人，　　4、腎功能不全：也是造成病人死亡的重要并發(fā)癥，主要與以下方面因素有關：腦梗塞是一種"應激"狀態(tài)，體內的高腎上腺素水平，容易造成腎動脈收縮，影響腎血流量。很多藥物如甘露醇、抗生素也會對腎功能造成不同程度的影響。 5、褥瘡：病人長期臥床，如果不經(jīng)常翻身的話，造成局部組織長期缺

8、血、壞死，就形成了褥瘡。6、關節(jié)攣縮：腦梗塞病人如果沒有得到良好的康復訓練，患側的肌肉會發(fā)生廢用性萎縮，會造成病人關節(jié)畸形、攣縮。7、應激性潰瘍：出血性中風病人和大面積腦梗死病人，常常出現(xiàn)上消化道大出血，也是臨床上常見并發(fā)癥和常見死亡原因。 8、繼發(fā)性癲癇：9、腦梗塞后的精神科問題：這個問題越來越得到了關注。 10、癡呆：目前，有報道說，腔隙性缺血灶和血管性癡呆有一定的聯(lián)系。更有的病人，出現(xiàn)了廣泛的皮質下的動脈硬化、梗死，出現(xiàn)

9、認知功能的下降,,兒童發(fā)生腦梗塞主要由于外傷、感染、先天疾病、血液系統(tǒng)疾病，如血管發(fā)育不全或血管畸形等所致。大多數(shù)兒童發(fā)生腦梗塞的原因與中老年患者不同，動脈粥樣硬化是中老年人發(fā)病的原因，而小孩發(fā)病原因包括外傷、感染、先天疾病、血液系統(tǒng)疾病，如血管發(fā)育不全或血管畸形等。,,兒童外傷后腦梗死的發(fā)病機制是由于兒童基底節(jié)區(qū)供血的大腦前、中動脈的穿支動脈直角從主干分出，細長迂曲，發(fā)育不成熟，調節(jié)能力差，在外傷產(chǎn)生腦組織相對運動時，出現(xiàn)血管牽拉、

10、變形、移位，造成血管內膜損傷，血栓形成腦梗死。局部缺血水腫的腦組織又加重了血管壓迫，,,首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內科武劍教授建議，兒童發(fā)生腦梗塞，除了做一些影像學檢查外，還應重點進行血液學檢查，推斷是否存在免疫學異常以及感染。另外還需要做詳細的腦血管檢查，看患兒在先天或者遺傳方面，是否存在腦血管本身的發(fā)育缺陷，這樣就基本上可以判斷出病因，做出診斷和治療。,,支原體（mycoplasma）是細胞外生存的最小微生物。是一類缺乏細胞壁的自我復

11、制的生物體，大小一般在0.3-0.5um之間，呈高度多形性，有球形、桿形、絲狀、分枝狀等多種形態(tài)。它不同于細胞，也不同于病毒。種類繁多、分布廣泛、造成的危害相當大，涉及人、動物、植物及昆蟲等多個領域，給人類健康和科研工作帶來不利影響。 支原體屬有80余種，與人類有關的支原體有肺炎支原體（MP），人型支原體（MH）、解脲支原體（UU）和生殖支原體（MG），前者引起肺炎，后三者引起泌尿生殖道感染。,,支原體感染的臨床表現(xiàn)有肺炎、皮疹, 血

12、液學異常、心肌炎、心包炎及關節(jié)炎等.可伴發(fā)多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害, 如格林一巴利氏綜合征、橫貫性脊髓炎、腦干綜合征，瑞氏綜合征、小腦綜合征、無菌性腦膜炎、局灶性和彌漫性腦炎及腦梗塞、腦出血,,肺炎支原體所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染目前有3 種學說: 病原直接侵入腦中樞; 免疫介導學說; 神經(jīng)毒素作用。,,到目前為止, 國內外對MP腦炎的診斷尚無統(tǒng)一標準。一般根據(jù)CNS 癥狀、體征結合M P肺炎的病史, 血清M P- IgM檢測陽性, C

13、SF及EEG檢查進行綜合判斷。M P肺炎后出現(xiàn)腦炎癥狀時容易想到MP腦炎的診斷, 而腦炎表現(xiàn)作為M P感染的首發(fā)癥狀時診斷較困難。,鐘建民  蔡蘭云 江西省兒童醫(yī)院內科，2003年實用臨床醫(yī)學,1992~2002年間我院神經(jīng)內科收治住院資料完整的腦梗塞患兒共98例，所有病例均經(jīng)頭顱CT證實。,兒童腦梗塞的病因，弓形體感染30 30.61%鉤端螺旋體感染16 16.33%結核性腦膜炎9 9.18%病毒性腦炎8 8.16

14、%腦血管畸形4 4.08%法樂氏四聯(lián)癥3 3.06%原因不明28 28.57%。,醫(yī)藥論壇雜志 2004 年3 月 第25 卷 第6 期,河南省安陽市兒童醫(yī)院兒內科 收集1998 年~ 2002 年收治肺炎支原體感染病例共200 例, 其中合并神經(jīng)系統(tǒng)損害的11 例，11 例中診斷為腦炎及腦膜腦炎8 例, 腦干腦炎1 例, 腦炎并發(fā)腦梗塞及腦出血各1 例。,中國現(xiàn)代藥物應用 2009,黑龍江省漠河縣人民醫(yī)院 2005年1月至20

15、08年9月, 兒科收治M P感染引起的神經(jīng)系統(tǒng)改變患兒8例。2例為腦梗塞,2009年12月第47卷第12期，中華兒科雜志肺炎支原體肺炎合并腦梗死三例分析王維申昆玲,3例(9、4、5歲）患兒均為學齡或學齡前期兒童，以呼吸道感染起病，出現(xiàn)急性偏癱，伴或不伴抽搐發(fā)作。血清肺炎支原體抗體IgM測定陽性。肺部影像學提示大片炎性實變，有合并肺不張或胸腔積液，頭顱影像學提示大腦中動脈栓塞及相應供血區(qū)腦梗死。,,Fumarola等在體外研究中發(fā)現(xiàn)包括

16、肺炎支原體在內的一些支原體產(chǎn)生的多聚糖，可通過人體單核細胞誘導促凝血的發(fā)生。其他的因素包括原發(fā)或繼發(fā)的AT一Ⅲ的缺乏，蛋白C或s或二者共同的缺乏，aPL的產(chǎn)生等 。,,AT一Ⅲ降低可發(fā)生血栓或DIC。有研究表明肺炎支原體肺炎患兒無論急性發(fā)作組還是緩解期組AT一Ⅲ都明顯低于對照組。其降低的原因尚不清楚，推測可能是由于缺氧、感染以及多系統(tǒng)受損導致肝細胞受損，肝功能減退影響了AT一Ⅲ的合成；另外缺氧使紅細胞增多，血黏度增加，微循環(huán)血流淤滯，

17、易使微血栓形成；內皮細胞在支原體的毒性白刺激下，可增加組織因子的釋放，啟動外源性凝血系統(tǒng)，促進凝血過程，使AT一Ⅲ消耗增加。,,建議對肺炎支原體肺炎患兒應詳細詢問血液系統(tǒng)既往史及家族遺傳病史，重視神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀體征的出現(xiàn)，積極完善影像學檢查，常規(guī)檢查AT一Ⅲ 、蛋白C和蛋白S及aPL等指標，以幫助預測未來的血栓形成及栓塞的潛在危險和擬定相關的處理措施，及時給予對癥治療對這類患兒應該有效。,,有人報導在伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的支原體感染病例

18、中,發(fā)現(xiàn)有針對腦抗原的抗體。伴有支原體感染的腦炎患兒的活檢和死檢標本, 均顯示有炎性細胞增殖、水腫、血栓形成和血管周圍炎等改變, 共病理學所見與麻疹、風疹、水痘及腮腺炎等感染后腦炎一致。推測患者的腦梗塞的發(fā)生, 可能是繼發(fā)于支原體所致的腦部局灶性炎癥的結果。局灶性血管炎導致血栓形成。,,任何感染均可造成血管內皮細胞的損傷，支原體感染也不例外。在血管損傷處，內皮細胞會被激活轉變?yōu)榇傺ㄐ纬蔂顟B(tài)，或脫落暴露于循環(huán)血液中成為內皮下血管壁的血栓

19、形成的成分。,November 29, 2001,法國一位作者發(fā)表一個8歲男孩,November 29, 2001,,腦血管造影顯示多個狹窄（箭頭）這表明血管炎。,臺灣一名作者,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的參與是最常見的肺外表現(xiàn)肺炎支原體感染，中風是最特殊的情況。一個4歲的孩子支原體感染第三天出現(xiàn)急性腦卒中。腦磁共振血管造影顯示第一頸椎水平之上的雙側頸總動脈和椎動脈閉塞。第六天因中樞性尿崩住PICU，第40天死亡。,,The Turkish Jou