腦梗塞 ppt課件

1、腦梗塞,,白銀市第一人民醫(yī)院腦系科李安民,常見類型：腦血栓形成 腔隙性梗塞 腦栓塞,,概念：腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧， 導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。,腦梗死—(cerebral infarction),病理,病因及發(fā)病機(jī)制,病理生理,臨床表現(xiàn),診斷及鑒別診斷,治療,預(yù)后及預(yù)防,?,腦血栓形成（cerebral thrombosis）,,動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈炎、血液系統(tǒng)疾病病因

2、未明 微栓子或血管痙攣高水平的抗磷脂抗體、蛋白C、 蛋白S異常其他,腦血栓形成—病因,動(dòng)脈粥樣硬化,,,管腔狹窄,血栓形成,,,腦梗死,高血糖,高血壓,高血脂,,,,,腦血栓形成—發(fā)病機(jī)制,CEA手術(shù),局麻 全麻 局麻 （第三代現(xiàn)象）,,,Plaque with stable fibrous cap formation :,,mod. nach Ross R, N Engl J

3、 Med 340 (1999) & Falk et al., Circulation 92 (1995),纖維帽形成,,巨噬細(xì)胞堆積,壞死斑塊形成,,,,Pathophysiology of Atherosclerosis (III),,Vessel wall,Coronary plaque with lipid core,.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N

4、Engl J Med. 1999;340:115-126.,,低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）,黏附分子,巨噬細(xì)胞,泡沫細(xì)胞,,,,氧化的LDL-C,斑塊破裂,平滑肌細(xì)胞,,,,,,C-反應(yīng)蛋白,卒中/TIA,,,事件,單核細(xì)胞,病理學(xué)機(jī)制提示，膽固醇與卒中有相關(guān)性,,,好發(fā)部位頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占4/5，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約占1/5頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈,腦血栓形成—病理(一),,超早期 (1~6h

5、)急性期(6~24h)壞死期(24~48h) 軟化期(3d~3w) 恢復(fù)期(3~4w后),腦血栓形成—病理(二),,大腦中A高密度征,,,,尾狀核頭豆?fàn)詈藣u帶邊界模糊,局部腦實(shí)質(zhì)密度減低,豆?fàn)詈诉吘壞：?局部腦腫脹,,,,女，65歲，發(fā)病后5小時(shí),病例1,腦動(dòng)脈流空現(xiàn)象消失,,,,,男，40歲 右側(cè)肢體無力3小時(shí),病例2,,,缺血損傷機(jī)制,缺血缺氧,酶活性降低,乳酸堆積,膜去極化,血管源性腦水腫,谷氨酸堆

6、積,鈣通道開放,細(xì)胞毒性腦水腫,鈣超載,細(xì)胞死亡,自由基瀑布,,,能量衰竭,代謝紊亂,,,,,,,,,,,腦血栓形成—病理生理（一）,腦血栓形成—病理生理（二）,,,完全性卒中(complete stroke)進(jìn)展性卒中(progressive stroke)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(reversible ischemic neurological defict, RIND),依據(jù)癥狀體征演

7、進(jìn)過程：,腦血栓形成—臨床類型（一）,,,大面積腦梗死分水嶺腦梗死 出血性腦梗死多發(fā)性腦梗死,依據(jù)臨床表現(xiàn)（神經(jīng)影像學(xué)檢查證據(jù)）,腦血栓形成—臨床類型（二）,一般特點(diǎn),發(fā)病年齡,發(fā)病狀態(tài),TIA,進(jìn)展速度,意識(shí)狀態(tài),腦血栓形成—臨床表現(xiàn)（一）,,頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征小腦后下動(dòng)脈閉塞綜合征,腦血栓形成—臨床表現(xiàn)（二）,

8、,,頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征,眼動(dòng)脈交叉癱霍納征交叉癱頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，眼或頸部 血管雜音分支血管閉塞癥狀失語、體象障礙無癥狀性腦梗塞,,,,大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征,主干閉塞,,,,三偏失語癥、體象障礙意識(shí)障礙,,皮層支閉塞,深穿支閉塞,,,三偏失語,,,大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征,主干閉塞中樞性面舌癱、偏癱， 感覺障礙尿便障礙精神癥狀，強(qiáng)握和吸吮反射主側(cè)半球病變可見上肢失用、Broca失語,,,,大腦前動(dòng)脈閉塞綜

9、合征,皮層支閉塞對(duì)側(cè)中樞性下肢癱，伴感覺障礙短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射及精神癥狀深穿支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性面舌癱、上肢近端輕癱,,,,,大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征,主干閉塞皮層支閉塞深穿支閉塞,丘腦膝狀體動(dòng)脈閉塞：丘腦綜合征,,,,,椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征（一）,主干閉塞：,腦干廣泛梗死，眩暈，嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、昏迷、高熱中腦—中等大固定瞳孔腦橋—針尖樣瞳孔,,基底動(dòng)脈尖綜合征,眼球及瞳孔,意識(shí)障礙,偏盲或

10、皮質(zhì)盲,記憶障礙,CT或MRI,,椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征（三）,小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈閉塞,球麻痹,眩暈嘔吐眼震,交叉性感覺障礙,共濟(jì)失調(diào),,延髓背外側(cè)綜合征,Horner征,,CT：24~48h，梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶見圖MRI：顯示病灶早DSA：血栓形成部位及側(cè)支循環(huán)TCD：頸動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、粥樣硬化其他：常規(guī)檢查,腦血栓形成—輔助檢查,腦梗死CT,圖一：右側(cè)半卵圓區(qū)可見小片低密度影。圖二：右

11、側(cè)半卵圓區(qū)可見大片狀低密度影，密度不均勻。圖三：右側(cè)枕葉可見片狀密度影，密度均勻，邊界清晰。,圖一,圖二,圖三,T1WI,T2WI,DWI,腦梗死MRI,左額顳葉可見斑片狀異常信號(hào)影，于T1WI上呈稍低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)，于DWI上呈高信號(hào)。,腦分水嶺梗死影像學(xué)改變：,楔形,皮層前型,皮層后型,,發(fā)病年齡較高多有動(dòng)脈硬化及高血壓病史可先出現(xiàn)TIA腦局灶性損害癥狀體征 CT或MRI可有梗塞灶,診斷要點(diǎn),腦血栓形成—

12、診斷,,鑒別診斷,腦出血,腦栓塞,顱內(nèi)占位病變,腦血栓形成—鑒別診斷,,,腦梗死與腦出血鑒別,腦梗死 腦出血 發(fā)病年齡 多60歲以上 多60歲以下 起病狀態(tài) 安靜或睡眠 活動(dòng)中 起病速度 10余小時(shí)或1-2天 數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)高血壓病史 多無

13、多有全腦癥狀 輕或無 顱壓增高癥狀意識(shí)障礙 較輕或無 較重神經(jīng)體征 非均等性癱 均等性癱CT檢查 低密度灶 高密度灶腦脊液 無色透明 洗肉水樣,,急性期治療原則,超早期,個(gè)體化治療,整體化觀念,防治并發(fā)癥,,腦血栓形成—治療（一）,,血壓的管理心電監(jiān)護(hù) 控制感染 降顱壓 預(yù)防肺栓塞

14、和深靜脈血栓控制血糖 控制癲癇發(fā)作，處理卒中后抑郁及焦慮中醫(yī)中藥治療,對(duì)癥治療,,腦血栓形成—治療（二）,,,超早期溶栓治療目的：恢復(fù)血流、減輕損傷、挽救缺血半暗帶方法：靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓常用藥物：尿激酶、組織型纖溶酶原激活物 rT-PA,腦血栓形成—治療（三）,溶栓治療的主要目的是 挽救缺血半暗帶區(qū)腦組織,,,急性缺血性卒中，無昏迷 發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，MRI指導(dǎo)下可延長至6小時(shí) 年齡>

15、=18歲 CT未顯示病灶，排除顱內(nèi)出血 患者或家屬同意,超早期溶栓治療適應(yīng)證,腦血栓形成—治療,,TIA單次發(fā)作或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微 病史及體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血 兩次降壓治療后BP>185/110mmHg CT示出血、腦水腫、占位效應(yīng)及血管畸形 14日內(nèi)進(jìn)行過手術(shù)及外傷、活動(dòng)性出血 正抗凝治療或48小時(shí)前曾用肝素 血液系統(tǒng)疾病、凝血障礙,超早期溶栓治療禁忌證,腦血栓形成—治療,超早期溶栓治療并發(fā)癥,繼

16、發(fā)出血,再灌注損傷和腦水腫,再閉塞,腦血栓形成—治療,再通閉塞的腦血管是溶栓治療的基礎(chǔ) 血管再通率：動(dòng)脈溶栓為46％～100％，平均為72％ 靜脈溶栓為21％～59％，平均為35%,病例4,患者 余萬紅，女，50歲，白銀陶樂春賓館職工，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力2小時(shí)余”入院。,急診行頭顱CT示：顱腦未見異常；為進(jìn)一步診治，遂以“腦梗塞”收住我科。既往有“高血壓”病史5年。,入院查體：BP 195/1

17、05mmHg ：右側(cè)上、下肢體肌力Ⅰ級(jí)，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)。右下肢巴彬斯基征陽性。,經(jīng)右股動(dòng)脈插管溶栓術(shù),造影顯示：左大腦中動(dòng)脈穿支動(dòng)脈梗塞，于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈注入尿激酶10萬單位，并應(yīng)用生理鹽水100ml＋尿激酶90萬單位，以約1萬尿激酶單位/分的速度，緩慢注入左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，當(dāng)注入約50萬單位尿激酶時(shí)，患者右上肢肌力Ⅱ級(jí)，當(dāng)注入約90萬單位尿激酶時(shí)，患者右上肢肌力Ⅲ＋級(jí)。,住院治療２３天，四肢肌力Ⅴ級(jí)，治愈出院。,病例5,患者 傅以春，男，

18、70歲，白銀公司西北銅職工，因“頭暈、惡心6小時(shí)”入院。,急診“120”送入我院，行頭顱CT示：右側(cè)額葉缺血灶。為進(jìn)一步診治，遂以“腦干梗塞”收住我科。,入院查體：意識(shí)處于模糊狀態(tài)，BP 130/75mmHg ：伸舌不過齒，雙上肢肌力Ⅲ級(jí)，雙下肢肌力Ⅱ級(jí)，肌張力減退，生理反射（++），雙下肢巴彬斯基征陽性。,經(jīng)右股動(dòng)脈插管溶栓術(shù),造影顯示：見基底動(dòng)脈中下部及頂部有兩處輕度狹窄，基底動(dòng)脈分枝梗塞，于左側(cè)椎動(dòng)脈注入尿激酶10萬單位，并應(yīng)用生

19、理鹽水100ml＋尿激酶90萬單位，以約1萬尿激酶單位/分的速度，緩慢注入左側(cè)椎動(dòng)脈，當(dāng)注入約50萬單位尿激酶時(shí)，患者可伸舌，當(dāng)注入100萬單位尿激酶時(shí)，患者可講話。術(shù)畢壓迫右股動(dòng)脈15分鐘后拔鞘，安返病房。,住院治療２２天，四肢肌力Ⅴ級(jí)，治愈出院。,,,病例6 患者，男性，45歲，突發(fā)右側(cè)肢體偏癱伴失語4小時(shí)。超選擇動(dòng)脈內(nèi)溶栓。,,,腦梗塞,病例7 患者，男性，29歲，突發(fā)右側(cè)肢體無力半小時(shí)，CT顯示左側(cè)半球缺血,MRI顯示左側(cè)

20、底節(jié)區(qū)有腔梗，血管造影顯示左MCA閉塞，即刻超選擇性溶栓,給尿激酶50萬單位后血管部分再通，即刻行支架成型術(shù)。,1年后隨訪,,腦保護(hù)治療抗凝治療降纖治療抗血小板聚集治療卒中單元的建立血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用外科治療中醫(yī)中藥治療康復(fù)治療預(yù)防性治療,,,腦血栓形成—治療（四）,病例8,男，44歲，突發(fā)頭暈嘔吐半小時(shí),8月14,11天后，頭痛急診CT,8月25,第二天病人昏迷,8月26號(hào),病例9,女 81歲 言語不清伴左側(cè)肢體無力半

21、小時(shí),5月27,,,第2天復(fù)查CT，未見明顯新病變,5月28,半月后，突發(fā)神志不清3小時(shí)入院，第2天復(fù)查CT,6月13號(hào),男性，58歲，突發(fā)右肢無力1天入院，,痊愈出院，半年后再次因突發(fā)右肢無力入院,病例10,MRA 左頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄。,,男，58歲，言語不清半天,病例11,,,,,,血管內(nèi)支架治療病例12,一般情況：男性，54歲，主 訴：“間斷性右下肢體無力” ；既 往 史：“高血壓”10年，“糖尿病”5年；

22、查 體：神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常；實(shí)驗(yàn)檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查無異常．,DSA結(jié)果,,,左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈次全閉塞,左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)（保護(hù)傘）,,釋放支架,,保護(hù)傘,,釋放完全的支架,,預(yù)回收保護(hù)傘,造影復(fù)查，提示頸內(nèi)動(dòng)脈血流通常,術(shù)前與術(shù)后處理,重度狹窄支架成形后特別要預(yù)防“過度灌注”；術(shù)前2小時(shí)開始經(jīng)靜脈泵入尼莫通1-3 ml/h，隨血壓調(diào)整速度；術(shù)后繼續(xù)給予尼莫通3-5天，血壓控制在110-140/60-80mmHg；術(shù)前

23、3天及術(shù)后給予抗凝、抗血小板處理；,病例11:,患者男性，37歲主述：以“左側(cè)肢體無力12天”既往有高血壓、吸煙史查體：無異常,MRI-T2提示右側(cè)內(nèi)分水嶺區(qū)梗死,DSA提示RMCA重度狹窄（60％）,,行RMCA腔內(nèi)支架成形術(shù),,,病例12:,男，56歲。主訴：發(fā)作性四肢無力伴視物模糊半年。危險(xiǎn)因素：高血壓十余年。體檢：輔助檢查：高血脂、糖耐量異常。,MRI:腦干多發(fā)梗塞,,,DSA結(jié)果：基底動(dòng)脈重度狹窄,,,,基底動(dòng)脈

24、血管成形,,,,概念病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及治療,,腔隙性梗死（Lacunar infarction）,,,長期高血壓引起腦深部白質(zhì)及腦干穿通動(dòng)脈病變和閉塞，導(dǎo)致腦缺血性微梗死，缺血、壞死和液化腦組織由吞噬細(xì)胞移走而形成腔隙 多見于大腦深部白質(zhì)，放射冠、 基底節(jié)、腦橋基底部,腔隙性梗死—概念,高血壓,透明變性,管腔狹窄,粥樣硬化,血流異常,血流減少,,,,,斑塊,阻塞小動(dòng)脈,,

25、,,小栓子,血壓降低,,腔隙性梗死,,,,腔隙性梗死—病因及發(fā)病機(jī)制,臨床特點(diǎn),癥狀較輕,體征單一,預(yù)后較好,無頭痛、顱壓高和意識(shí)障礙,腔隙性梗死—臨床表現(xiàn),,,臨床常見的腔隙綜合征純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱 純感覺性卒中 共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征其他：感覺運(yùn)動(dòng)性卒中 腔隙狀態(tài),腔隙性梗死—臨床表現(xiàn),診斷,高血壓病史；臨床表現(xiàn)；CT和MRI；預(yù)后良好,腔隙性

26、梗死—診斷及鑒別診斷,控制血壓和腦動(dòng)脈硬化抗凝 擴(kuò)血管藥物 活血化瘀,治療,,概念病因病理和病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療及預(yù)防,腦栓塞 (cerebral embolism),,概念：各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管 腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。病因：,心源性：最常見 非心源性 來源不明,,腦栓塞—概念及病因,病理：多見于左側(cè)大腦中動(dòng)脈。病理生理：急性缺血，伴

27、血管痙攣，缺血范圍廣，癥狀嚴(yán)重，易合并出血。,腦栓塞—病理和病理生理,,發(fā)病年齡，起病狀態(tài)，進(jìn)展速度完全性卒中頭痛、癇性發(fā)作和意識(shí)障礙神經(jīng)系統(tǒng)定位體征原發(fā)病的表現(xiàn)梗塞后出血,腦栓塞—臨床表現(xiàn),,CT和MRIMRA腰穿心電圖超聲心動(dòng),腦栓塞—輔助檢查,,診斷：癥狀及體征；心電、CT、MRI鑒別診斷腦出血、腦血栓形成鑒別局限性癲癇者與引起癲癇的疾病鑒別,腦栓塞—診斷及鑒別診斷,腦栓塞—治療及預(yù)后,治療,預(yù)后,病因治療