急性腦梗塞臨床處理途徑

1、新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急性腦梗塞臨床處理途徑 急性腦梗塞臨床處理途徑（2008 年 3 月 1 日制定， 日制定，8 月 1 日正式執(zhí)行） 日正式執(zhí)行）本臨床處理途徑是根據(jù)“美國 2007 年成人缺血性卒中治療指南” 、 “北京神經(jīng)病學沙龍指定的腦血管病治療指南” 、 “中華醫(yī)學會 2006 年指定的腦血管病治療指南”綜合后制定的，目的是規(guī)范我科急性腦梗塞的臨床處理方案，為患者獲得最合理、最有

2、效的治療。一、門診和急診門診工作指南： 一、門診和急診門診工作指南：對出現(xiàn)下列癥狀和體征的患者，門診和急診醫(yī)生必須考慮到患者可能屬于急性腦血管?。杭毙园l(fā)作的偏癱、單癱、構(gòu)音不清、吞咽困難、復視、眩暈、意識障礙。應當立即完成下列工作：（1）詢問病史（注意發(fā)病時間） 、查體（測血壓） ；（2）測生命體征－（氣道及通氣功能、血壓、脈搏、呼吸） ；（3）安排急診 CT 或 MRI，要求 要求 20分鐘內(nèi)完成 分鐘內(nèi)完成；（4）立即抽血送檢－血常

3、規(guī)、血生化、凝血相、血糖、離子、腎功 血常規(guī)、血生化、凝血相、血糖、離子、腎功檢查；安排心電圖 心電圖檢查（5）通知病房值班二線醫(yī)生；（6）即將患者病例及化驗檢查單加蓋“卒中綠色通道”章。啟動可能溶栓治療程序。完成上述工作時間：10 分鐘未按照規(guī)定完成工作者：扣除素質(zhì)分 5 分二、門診和急診護士工作指南： 二、門診和急診護士工作指南：在醫(yī)生的安排下，立即完成下列工作：（1）建立靜脈通道（肘正中靜脈） ，留置套管針，維持靜脈輸注第一瓶液：

4、生理鹽水；（2）采血；（3）鼻導管吸氧；患者進入病房時，由病房護士完成。完成上述工作時間：10 分鐘未按照規(guī)定完成工作者：扣除素質(zhì)分 5 分三、二線醫(yī)生工作指南： 三、二線醫(yī)生工作指南：神經(jīng)內(nèi)科值班二線醫(yī)生完成下列工作：（1）立即完成神經(jīng)系統(tǒng)功能評價－NIHSS NIHSS 評分；（2）檢查并發(fā)癥（顱內(nèi)高壓、腦心綜合癥、急性肺水腫肺部感染、水電解質(zhì)紊亂、尿 顱內(nèi)高壓、腦心綜合癥、急性肺水腫肺部感染、水電解質(zhì)紊亂、尿路感染、中樞性高熱、精

5、神異常、吞咽困難、癲癇、急性消化道出血、多臟器功能衰竭、 路感染、中樞性高熱、精神異常、吞咽困難、癲癇、急性消化道出血、多臟器功能衰竭、深靜脈血栓形成（ 深靜脈血栓形成（DVT DVT）和肺栓塞（ ）和肺栓塞（PE PE） 、壓瘡等 、壓瘡等） ；（3）復讀影像片；決定是否選擇MRI、MRA、PWI 和 DWI；（4）制定溶栓方案；（5）決定動脈溶栓時，通知神經(jīng)介入科和神經(jīng)介入醫(yī)生；（6）決定靜脈溶栓時，通知病房；（7）向值班主任匯報。

6、是否符合溶栓標準，將參考下列條件：下列患者列為急診溶栓對象：（1） 診斷為缺血性卒中，有可測量的神經(jīng)功能缺損。（2）在開始治療之前癥狀發(fā)生＜3 小時，影像指導下前循環(huán)腦梗死可延長至 6h 6h，后循環(huán)動藥物治療：（1）第一條靜脈通道：尼膜同 10mg 泵入，3ml/h（三通管另接：0.9%NS 250ml） ，直至介入治療完成；（2）肝素抗凝：肝素 0.5mg/kg iv，1 小時后加半量，后每1 小時加 1/4；（3）第二條靜脈通

7、道：20％甘露醇 250ml ivgtt ，必要時 8－12h 后重復→ 依達拉奉 30mg ivgtt → 抗生素 抗生素→ 其他改善血液循環(huán)藥物 ；監(jiān)測措施：（1）測血壓 10 分鐘一次， （2）持續(xù)心電監(jiān)護、 （3）準備搶救設備和藥品－包括吸痰器、氣管插管、面罩呼吸器等；右股動脈穿刺，先行全腦血管造影，尋找閉塞動脈。導管選擇性盡可能插到閉塞動脈，將尿激酶（UK）50 萬 u 溶于 0.9%生理鹽水 50ml，用微量注射器均勻地在

8、30min 內(nèi)注入，0.5h 后復查腦血管造影，視再通情況，再注入 UK25 萬 u，以同樣條件再作腦血管造影。行神經(jīng)功能 NIHSS 評價；視病情決定是否留置導管 12 小時。術(shù)后工作：（ 術(shù)后工作：（1）抗生素靜點 3 天 （長期醫(yī)囑） ；（2）測血壓 q15min×2h，其后q30min×6h，其后 60min×16h；（3）多參數(shù)監(jiān)護儀包括心電監(jiān)護 24 小時， 24 次 （長期醫(yī)囑） ；（

9、4）測股動脈搏動 q2h×4 次 備注：測足背動脈搏動；（5）壓迫穿刺部位5 小時，手術(shù)側(cè)下肢制動、平臥 24 小時；（4）血常規(guī)、凝血象、生化 12 項復查；（5）24 小時后重復 CT 檢查；（5）依達拉奉 30mg ivgtt q12h，及其他活血化瘀藥物，共 10－14 天；（6）低分子肝素 4000U 皮下注射 q12h（必須術(shù)后頭 CT 未見腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血） ，共 3 天；（7）術(shù)后 24 小時開始氯吡

10、格雷 75mg qd，要求同抗凝藥物。完成手術(shù)病程記錄 完成手術(shù)病程記錄。術(shù)后 24 小時拆除彈力繃帶；術(shù)后 3 天停用抗生素及速避凝。未按照規(guī)定完成工作者：扣除素質(zhì)分 15 分六、靜脈溶栓指南： 六、靜脈溶栓指南：由神經(jīng)內(nèi)科值班二線醫(yī)生完成，一線醫(yī)生和護士協(xié)助；確認：（1）符合溶栓條件；（2）向患者及家屬交代病情，家屬簽字同意；（3）確認治療費用到賬；治療藥物：（1）尿激酶 100 萬單位（2）r-tPA，0.9mg/kg,總量 50

11、mg。用法：先快速注射 10％，后將余下的藥物輸入，時間不少于 60 分鐘。治療后工作：（1）測血壓 q15min×2h，其后 q30min×6h，其后 60min×16h；；（2）多參數(shù)監(jiān)護儀包括心電監(jiān)護 24 小時， 24 次 （長期醫(yī)囑） ；（3）依達拉奉 30mg ivgtt q12h，及其他活血化瘀藥物，共 10－14 天；治療后，前 24 小時內(nèi)不得使用抗凝藥或阿斯匹林。24 小時后 C