社區(qū)急性腦梗塞用藥

1、急性腦梗塞用藥,健康教育,前言,理想很豐滿(mǎn)，現(xiàn)實(shí)卻很骨感。 目前經(jīng)過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)能夠有效治療腦梗死，或者說(shuō)能夠預(yù)防腦梗死進(jìn)展、逆轉(zhuǎn)卒中進(jìn)展的方法只有 3 種：抗血小板 靜脈溶栓 機(jī)械取栓 后二者都有著苛刻的時(shí)間窗和嚴(yán)格的適應(yīng)癥，能夠接受這些治療的患者比例很有限。,前言,重點(diǎn) 急性腦梗塞抗血小板藥物應(yīng)用,,目錄,一、概念二、評(píng)分量表

2、三、用藥情況,一、腦梗塞急性期,腦梗死急性期急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后 2 周內(nèi)，輕型 1 周內(nèi)，重型 1 個(gè)月內(nèi)。,TIA定義,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）基于時(shí)間的定義，TIA 是由于血管原因所致的突發(fā)性局灶性神經(jīng)功能（腦、脊髓或視網(wǎng)膜）障礙，持續(xù)時(shí)間<24 h。 基于組織學(xué)的定義，TIA 是由腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血所引起的短暫性神經(jīng)功能障礙，不伴有急性梗死。,TIA診斷起病突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體

3、征。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征多數(shù)持續(xù)十至數(shù)十分鐘，并在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。神經(jīng)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。,輕型卒中其定義一直爭(zhēng)議不斷，目前共有如下幾種：1）NIHSS 每一項(xiàng)必須是 0 或 1，意識(shí)各項(xiàng)必須是 0；2）腔隙樣綜合征（小血管閉塞）；3)只有運(yùn)動(dòng)障礙（包括構(gòu)音障礙或共濟(jì)失調(diào)），伴或不伴有感覺(jué)障礙；4）基線 NIHSS 每項(xiàng)最低分（總分 ≤ 9 分），沒(méi)有失語(yǔ)，忽視或任何意識(shí)水平障礙；5）基線 NIHSS

4、 每項(xiàng)最低分，總分 ≤ 9 分；6）基線 NIHSS ≤ 3 分；,定義 1）與定義 6）患者的短期（患者出院回家）和中期（3 個(gè)月時(shí)改良 Rankin 量表評(píng)分 ≤ 2 分）良好轉(zhuǎn)歸最佳，因此定義 1）與定義 6）可能最接近輕型卒中的本質(zhì)，這可能也就是舉世矚目的 CHANCE 研究選取 NIHSS ≤ 3 分的原因了,目錄,一、概念二、評(píng)分量表三、用藥情況,二、評(píng) 分 量 表,1. NIHSS 評(píng)分量表 為監(jiān)測(cè)患者神

5、經(jīng)功能變化提供了一個(gè)敏感的工具，NIHSS 評(píng)分可以預(yù)測(cè)卒中 7d 和 90d 的臨床預(yù)后，進(jìn)而指導(dǎo)患者制定長(zhǎng)期康復(fù)及預(yù)防計(jì)劃。,NIHSS 評(píng)分量表,NIHSS 評(píng)分量表,二、評(píng) 分 量 表,1 .ABCD2 評(píng)分量表 為常用的 TIA 早期卒中風(fēng)險(xiǎn)分層工具，用于預(yù)測(cè) TIA 后 2 天內(nèi)卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng) ABCD2 評(píng)分 ≥ 4  分時(shí)，我們稱(chēng)其為高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 。,ABCD2 評(píng)分量表,二

6、、評(píng) 分 量 表,3. ESSEN 量表 在臨床上用來(lái)判斷缺血性卒中的復(fù)發(fā)率，提示缺血性卒中患者應(yīng)關(guān)注多種危險(xiǎn)因素，尤其是糖尿病、多血管病變、既往 TIA 或缺血性卒中等。 ESSEN 量表 ≥ 3 分為復(fù)發(fā)高?；颊?，氯吡格雷效果優(yōu)于阿司匹林 。ESSEN 量表提示缺血性卒中患者應(yīng)關(guān)注多種危險(xiǎn)因素，尤其是糖尿病、多血管病變、既往 TIA 或缺血性卒中等。,ESSEN評(píng)分,目錄,一、概念二、評(píng)分量表三、用藥情況,三、用 藥

7、 情 況,指南推薦1. 對(duì)于具有高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2 評(píng)分 ≥ 4 分）的急性非心源性 TIA（根據(jù) 24 h 時(shí)間定義） 輕型卒中（NIHSS 評(píng)分 ≤ 3 分）急性期患者 （起病 24 h 內(nèi)）。 應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療 21d（氯吡格雷首日負(fù)荷量 300 mg）。隨后氯吡格雷單藥治療（75 mg/d），總療程為 90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防

8、一線用藥（I 類(lèi)、A 級(jí)證據(jù)）,三、用 藥 情 況,但需排除以下情況：① 具有心源性病因需要抗凝治療的患者；② 溶栓；③ 具有出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)的中重度（NIHSS ≥ 3 分）缺血性腦卒中患者；④ 對(duì)于卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的單純感覺(jué)、視覺(jué)或眩暈癥狀或 ABCD2 評(píng)分 <4 分的患者；,,2. 對(duì)于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓適應(yīng)證 且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者。 應(yīng)在發(fā)病后盡早予以口服阿司匹林 1

9、50～300 mg/d 治療（I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)） 急性期后可改為預(yù)防劑量（50～300 mg/d）。,三、用 藥 情 況,3. 溶栓治療者 抗血小板藥物應(yīng)在溶栓 24 h 后開(kāi)始使用（I 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）,三、用 藥 情 況,4. 發(fā)病 30 天內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率 70%～99%）的缺血性卒中或 TIA 患者 應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療 90d（II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。

10、此后阿司匹林或氯吡格雷單用均作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥（I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。,臨床應(yīng)用,對(duì)于一個(gè)剛?cè)朐旱幕颊?，就目前的醫(yī)療條件很難做到立即評(píng)估血管，所以在評(píng)估血管前還是應(yīng)根據(jù)最便捷的評(píng)分系統(tǒng)制定給藥方案。,臨床應(yīng)用,CHANCE 研究采用的是阿司匹林 75 mg/d，目前認(rèn)為阿司匹林最合理的劑量為 75-150 mg/d。而最常使用的阿司匹林腸溶片劑型為 100 mg/ 片，這也就是選擇阿司匹林 100 mg/d 的原因。,小