腦梗塞病人的個案護理

1、腦梗塞病人的個案護理,,病例簡介,患者黃峰文 ，男，60歲，農(nóng)民，已婚，因突發(fā)性左側(cè)肢體無力、伴口角歪斜4小時，于2015-05-09 19:50 由門診車床收入腦病科治療。,現(xiàn)病史,（代訴）患者緣于4小時前無明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，站立不能，活動受限，跌倒在地，并出現(xiàn)口角歪斜，言語不利，含糊不清。路人發(fā)現(xiàn)后將其送至當?shù)匦l(wèi)生院診治，癥狀無好轉(zhuǎn)。由急診擬“腦梗死”收入我院，入院癥見：神清，精神倦，言語不利，含糊不清，左側(cè)肢體無力，車

2、床入院，納眠一般，小便正常，大便未排。,既往史,3年余前發(fā)現(xiàn)有高血壓病史，最高收縮壓200mmHg，未規(guī)則治療。3年前有過腦梗塞病史，治療后無明顯后遺癥。,體格檢查,入院時T:37.0 ℃，P:85次/分，R:23 次/分，BP:210/121 mmHg。神志清醒、精神疲倦、色澤正常、形體中等、車床入院，語言不利，吐詞不清、呼吸平穩(wěn) ，舌暗淡、苔薄白，脈弦滑。 雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏。,輔助檢查,頭顱MR：1、

3、右側(cè)大腦半球額、顳、頂、枕葉大面積新鮮腦梗塞。2、頭顱MRA提示腦動脈硬化。生化：鉀 3.45(mmol/L) 葡萄糖 7.4(mmol/L) 肌酸激酶 345(U/L) 肌酸激酶同工酶 30.0(U/L)。血常規(guī)：白細胞數(shù)目 15.51(10^9/L) 血紅蛋白 169.00(g/L) 中性細胞比率 89.00(%)心電圖：心肌缺血。腹部B超：右腎結(jié)石（多發(fā)），前列腺肥大。,診斷,中醫(yī)診斷：中風-中經(jīng)絡 主證：風痰阻絡 西醫(yī)診

4、斷：1、大面積腦梗死 2、高血壓3級極高危組 3、腦動脈硬化癥 4、血脂異常 5、心肌缺血 6、右腎結(jié)石 7、前列腺肥大,治療方案,1、中醫(yī)以熄風化痰通絡為治法。2、西醫(yī)予護胃、脫水、抗血小板、抗凝、

5、營養(yǎng)腦細胞、疏通血管、改善循環(huán)、控制血壓等對癥支持治療。,治療經(jīng)過,入院后予告病重，中流量吸氧，上心電監(jiān)護，停留尿管，加強脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、護胃、糾正電解質(zhì)紊亂、排痰、預防壓瘡等對癥支持治療。密切觀察病情變化。入院后第二天患者出現(xiàn)淺昏迷狀，呼之不應，發(fā)熱，多痰難咯，進食困難，左側(cè)肢體無力，雙肺呼吸音粗，可聞少許痰鳴音，雙側(cè)瞳孔等圓大，直徑約2.0mm，對光反射遲鈍。痰多，發(fā)熱，血白細胞高，予“青霉素、氨溴索”抗感染化痰治療，停留胃管

6、鼻飼。經(jīng)治療后患者病情好轉(zhuǎn)，配合高壓氧減輕顱腦水腫，予中藥封包熱敷，針灸理療，加強肢體功能鍛煉。經(jīng)過21天治療和護理，患者精神可，對答切題，言語流利，無頭暈、頭痛，左側(cè)肢體較前有力，二便調(diào)于2015-5-30出院。,護理診斷,（一）意識障礙 與風痰阻絡，肝風內(nèi)動，上擾清竅有關（二）低效型呼吸型態(tài) 與呼吸道分泌物增多有關（三）有窒息的危險（四）語言溝通障礙 與舌絡瘀阻有關（五）皮膚的完整性受損（六）軀體活動障礙：與偏癱

7、及平衡能力降低有關（七）生活自理能力下降：與偏癱有關（八）知識缺乏：缺乏疾病防治的有關知識（九）大便型態(tài)異常-便秘（十）有受傷的危險：與疾病致軀體活動障礙有關（十一）潛在并發(fā)癥：腦疝 與腦梗死引起腦水腫，顱內(nèi)壓增高有關（十二）潛在并發(fā)癥：尿管相關性泌尿感染（十三）潛在并發(fā)癥：靜脈血栓形成,護理措施,（一）意識障礙 與風痰阻絡，肝風內(nèi)動，上擾清竅有關 預期目標：患者昏迷期間得到適當措施搶救，使患者盡快醒 。 1

8、.密切觀察神志、生命體征等變化，及時報告醫(yī)師，配合搶救。 2.保持病室空氣流通，保持安靜。 3.避免引起顱內(nèi)壓增高的因素，保持呼吸道通暢等。 4.預防壓瘡發(fā)生。 5.眼瞼不能閉合時，覆蓋生理鹽水紗布或涂金霉素眼膏；做好口腔 護理。 6.遵醫(yī)囑鼻飼流質(zhì)飲食，如米湯等。 7.留置導尿，做好尿管護理。評價：患者昏迷期間得到適當措施搶救，使患者很快蘇醒。,護理措施,（二）低效型呼吸型態(tài) 與呼吸道分泌物增多有關

9、 預期目標：呼吸道通暢，呼吸正常。1.抬高床頭,有利于呼吸。2.給予氧氣吸入，保持輸氧管道通暢， 以改善腦細胞缺氧狀態(tài)。3.鼓勵患者有效咳嗽,深呼吸,及時清除呼吸道的分泌物,按醫(yī)囑每日給與超聲霧化治療兩次。4,在患者呼吸困難時陪伴患者,使其得到安全感,以減少焦慮和恐懼,利于呼吸。5.穿寬松柔軟的衣服,以免影響呼吸。 6.觀察患者呼吸頻率,節(jié)律和深度,如發(fā)現(xiàn)呼吸費力、呼吸緩慢、咳嗽無力、吞咽困難時備好氣管插管,機械通

10、氣設備,隨時準備配合搶救。7.吸痰前先拍背，拍背時由下至上，由外而內(nèi)，用力適中、均勻，以松動痰液，便于吸出。評價:患者呼吸道通暢，呼吸正常。,護理措施,（三）有窒息的危險 與神志不清、進食困難有關預期目標：患者呼吸道通暢，沒發(fā)生窒息。 1.嚴密觀察患者面色、神態(tài)、嗆咳情況，及時發(fā)現(xiàn)先兆癥狀，隨時采取應對措施。2.協(xié)助患者采取合適體位，取坐位或半臥位，臥床不起者，嘔吐時應將頭偏向一側(cè)，以防止窒息。3.嗆咳時，可輕拍患者背部，

11、必要時協(xié)助吸出胃內(nèi)容物，以防嗆入氣道。4.準備好吸引容器和吸管，以備隨時使用，確保病人呼吸道通暢。5.若病人煩躁不安，有發(fā)紺和呼吸困難，應立刻報告醫(yī)生，查明原應及時處理。6遵醫(yī)囑胃管鼻飼。7對患者以攝食訓練和體位訓練為主。8.保持環(huán)境安靜、舒適，防誤吸。評價：患者呼吸道通暢，沒發(fā)生窒息。,護理措施,（四）語言溝通障礙 與舌絡瘀阻有關預期目標：患者語言功能恢復，語言流利。1.注意保護患者自尊心，鼓勵患者慢慢由簡入繁地進行

12、語言訓練，不要急躁,勿糾錯，以免打擊患者信心。2.同患者交談時要有耐心，態(tài)度和藹，鼓勵患者多與人交談。3.鼓勵患者多報紙，多聽收音機。4.觀察患者語言功能恢復情況，隨時給予鼓勵及指導。評價：患者語言功能恢復，語言流利。,護理措施,（五）皮膚的完整性受損預期目標：患者皮膚完好，無發(fā)生壓瘡。1.避免局部皮膚長期受壓，予氣墊床護理。定時更換體位，每2小時協(xié)助翻身1次，同時用紅花酒精按摩骨突部位。2.保持皮膚清潔，定時溫水擦浴。

13、3.定期更換衣服及床單，保持床鋪平整干燥，無渣屑。4.勤剪指甲，防止損傷皮膚。5.正確使用便器，避免推、拉、拖等動作。6.增進局部血液循環(huán)，改善營養(yǎng)狀況。評價：患者皮膚完好，無發(fā)生壓瘡。,,護理措施,（六）軀體活動障礙 與偏癱及平衡能力降低有關預期目標：使偏癱側(cè)肢體功能康復一定的活動能力。1.良肢位的擺放，防止爪型手，足下垂等后遺癥。2.康復功能訓練，經(jīng)常按摩肌肉，做被動關節(jié)運動，不使肌肉萎縮，關節(jié)僵硬，注意患肢保暖防

14、寒。3.定時翻身拍背，防壓瘡。4.做好患者心理護理，及時了解患者心理狀況，積極主動關心患者。5.觀察患側(cè)肢體活動的變化。6.遵醫(yī)囑穴位按摩，患側(cè)上肢取穴：合谷等；患側(cè)下肢取穴：足三里等。7.遵醫(yī)囑艾條灸，患側(cè)上肢取穴：合谷等；患側(cè)下肢取穴：足三里等。8.遵醫(yī)囑中藥熏洗患肢，每日1次。評價：患者能在家屬扶持下慢行。,護理措施,（七）生活自理能力下降 與偏癱有關預期目標：生活能遂步自理，或回復原來的日常生活水平。1.將

15、患者使用的用物放在易拿取的地方，以方便患者隨時使用。2.協(xié)助患者做好洗漱、進食、個人衛(wèi)生等生活護理。3.保持口腔清潔，及時更換床單，保持床單位清潔。4.教患者使用傳呼儀，及時了解患者所需及幫助解決。5.指導家屬定時協(xié)助患者排便。6.鼓勵患者使用健側(cè)手進食，消除患者依賴心理。7.恢復期加強肢體功能鍛煉。評價：生活部分能自理——可自己穿衣、吃飯。,護理措施,（八）知識缺乏：缺乏疾病防治的有關知識預期目標：患者及家屬能夠了解疾

16、病的病因、治療、護理措施。向患者及家屬講解疾病過程及臨床表現(xiàn)。告知治療方案及用藥的必要性，遵醫(yī)囑按時給患者規(guī)則服藥。指導患者保持良好的生活規(guī)律。保持大便通暢，避免用力排便。保持情緒穩(wěn)定，避免激動，煩躁不安。評價：患者表示理解，配合治療，家屬表示理解相關注意事項。,護理措施,（九）大便型態(tài)異常-便秘預期目標：患者排便型態(tài)正常，便秘減輕或改善。1.觀察排便次數(shù)、性狀、排便費力程度及伴隨癥狀。2.指導患者保持生活規(guī)律，暢情志

17、。3.鼓勵患者多飲水，多吃有利于通便的食物。芝麻粥適用于各種癥狀的便秘。4.穴位按摩，遵醫(yī)囑取穴足三里等穴，腹脹者加涌泉，用揉法。5.腹部按摩：取平臥位，以肚臍為中心，順時針方向按揉腹部。以腹內(nèi)有熱感為宜，每次20～30周。每日2～3次。6.遵醫(yī)囑艾灸：取神闕等穴。 評價：患者排便型態(tài)正常，無便秘。,護理措施,（十）有受傷的危險：與疾病致軀體活動障礙有關預期目標：患者住院期間無受傷。1.昏迷時專人守護，密切觀察病情，做好各

18、項記錄。2.把床置放床欄，防止損傷及墜床。3.將患者安置在距離護士站較近的病室，以便于巡視。4.加強巡視，及時解決患者生活需要。評價：患者住院期間無受傷。,護理措施,（十一）潛在并發(fā)癥：腦疝 與腦梗死引起腦水腫，顱內(nèi)壓增高有關預期目標：無腦疝發(fā)生1.密切觀察病情，如出現(xiàn)劇烈頭痛嘔吐及瞳孔、意識、生命體征、舌象、脈象等變化時及時通知醫(yī)生，配合搶救。2.避免引起腦疝的誘發(fā)因素，保持情緒穩(wěn)定，避免用力排便。3.控制攝入量，輸

19、液速度不宜太快。4.遵醫(yī)囑合理使用脫水劑，快速輸入，以降低顱內(nèi)壓。評價：無腦疝發(fā)生,護理措施,（十二）潛在并發(fā)癥：尿管相關性泌尿感染預期目標：患者沒發(fā)生泌尿感染。1.鼓勵并協(xié)助患者多飲水，以利排尿。2.搞好個人衛(wèi)生，勤洗澡，勤換內(nèi)衣內(nèi)褲，保持床鋪清潔干燥。3.留置導尿后，遵醫(yī)囑予膀胱沖洗，并進行尿道口抹洗。4.觀察患者的尿量、顏色、性質(zhì)，并保持尿袋高度低于病床，防止尿液逆流感染。5.進行衛(wèi)生宣教，向患者及家屬講解尿路感染

20、的癥狀及預防方法。評價：患者沒發(fā)生泌尿感染。,護理措施,（十三）潛在并發(fā)癥：靜脈血栓形成預期目標：患者沒發(fā)生靜脈血栓形成給患者講解患肢活動的重要性。每天進行肢體鍛煉2-3次，以利局部氣血運行。循序漸進增加肢體活動量。教會患者和家屬鍛煉和翻身的技巧，鼓勵患者使用健側(cè)手臂，滿足日常需要，并協(xié)助患側(cè)手臂進行活動，促進功能康復。加強對患者的安全保護，下床活動時需有人陪伴，防止摔傷。評價：患者沒發(fā)生靜脈血栓形成,出院健康宣教,（一）

21、生活起居1.病室宜安靜，避免不良刺激。2.指導患者保持大便通暢。3.注意安全。做好健康宣教。4.落實康復計劃，鼓勵患者堅持鍛煉。（二）情志調(diào)理1.多與患者溝通。2.解除患者的恐懼、焦慮、悲觀情緒。3.鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。4.鼓勵朋友間相互交流，增強治療信心。,飲食指導,宜進食化痰開竅的食品，如山楂。食療方：魚頭湯。平時多進食黑木耳、黑芝麻、核桃等。,體會,腦梗塞患者雖然不及腦出血兇險，但是患者大多是年老體