腦梗塞的護(hù)理查房

1、腦梗塞的護(hù)理查房許護(hù)士長(zhǎng)：今天我們對(duì)31床腦梗塞患者進(jìn)行護(hù)理查房，由于我們科收住的患者大多數(shù)是腦梗塞病人，為了讓大家更好地了解本病的相關(guān)知識(shí)，更好地護(hù)理患者，故組織此病的護(hù)理查房，首先請(qǐng)主管護(hù)士介紹一下病情，存在的護(hù)理問(wèn)題及采取的護(hù)理措施。林護(hù)師：患者女性，陳勺妹，81歲，于2005年3月20日入院，診斷：腦梗塞，因突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力1小時(shí)伴嘔吐1次入院，查T36.6℃，P74次分，R20次分，BP160100mmHg神志清，雙側(cè)瞳

2、孔等圓等大，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，言語(yǔ)清楚，伸舌左偏，口角右歪，雙肺呼吸音清，腹平軟，心率74次分，律齊，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力增高，門診頭顱CT提示：右側(cè)小腦梗塞。入院第三天給予復(fù)查頭顱CT提示：①大面積腦梗塞。②出血性腦梗塞（少量出血），遵醫(yī)囑予脫水降顱內(nèi)壓，護(hù)腦，疏通血管循環(huán)，吸氧，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等治療，經(jīng)過(guò)6天的治療及護(hù)理，現(xiàn)患者神志清，無(wú)訴頭暈、頭痛和嘔吐情況，生命體征平穩(wěn)，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力2級(jí)。1根據(jù)患者

3、入院情況所收集的資料，提出了如下護(hù)理問(wèn)題：1.1自理缺陷與肢體無(wú)力有關(guān)；1.2軀體移動(dòng)障礙與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)；1.3感知改變與感知覺(jué)障礙有關(guān)；1.4有皮膚受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)；1.5潛在的并發(fā)癥消化道出血；1.6缺乏知識(shí)與對(duì)病情及治療不了解有關(guān)；2根據(jù)患者的病情，采取了如下護(hù)理措施2.1密切觀察病情變化及每1小時(shí)測(cè)量生命體征情況，予每12小時(shí)巡視病房1次，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.2保持呼吸道通暢，嘔吐時(shí)頭側(cè)一邊

4、，及時(shí)吸出呼吸道分泌物。2.3病人的一切生活護(hù)理由護(hù)士給予完成。2.4準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。2.5協(xié)助并指導(dǎo)家屬做好患者患肢功能鍛煉。2.6做好病人的皮膚護(hù)理，給予每2小時(shí)翻身防褥瘡護(hù)理。2.7做好病人的心理護(hù)理，消除其緊張情緒，使其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。許護(hù)士長(zhǎng)：以上是主管護(hù)士對(duì)該患者做了詳細(xì)的介紹及制訂的護(hù)理計(jì)劃措施亦已收效，該病人使用了阿斯匹林，速碧林抗凝劑，在使用抗凝劑中應(yīng)如何觀察及注意事項(xiàng)。陳護(hù)士：①我們應(yīng)觀察病

5、人是否有胃腸道反應(yīng)，如：惡心、嘔吐，便血情況；②注意觀察是否有皮膚出血情況，經(jīng)常觀察是否有皮下瘀斑瘀點(diǎn)；③注意觀察是否有過(guò)敏反應(yīng)，如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏性休克或哮喘。④長(zhǎng)期服用定期查腎功能；⑤年老體弱老年病，盡量避免使用。許護(hù)士長(zhǎng)：腦梗塞可分為好幾種類型，請(qǐng)問(wèn)實(shí)習(xí)同學(xué)有誰(shuí)知道腦梗塞的類型及最常見(jiàn)的梗塞部位。實(shí)習(xí)護(hù)生：可分為4類型：①大面積腦梗塞；②分水嶺腦梗塞；③出血性腦梗塞；④多發(fā)性腦梗塞。最常見(jiàn)的部位：①頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)；

6、②大腦中動(dòng)脈。許護(hù)士長(zhǎng)：根據(jù)此病人的病情是屬于小腦梗塞，請(qǐng)問(wèn)小腦梗塞有什么特殊癥狀李護(hù)士：小腦是一個(gè)重要的運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)中樞，表現(xiàn)為：①右小腦病變—患者平衡失調(diào)，站立不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚。②舊小腦病變—肌張力降低。③新小腦病變—共濟(jì)失調(diào)，脂鼻試驗(yàn)陽(yáng)性，運(yùn)動(dòng)性震顫。許護(hù)士長(zhǎng)：根據(jù)患者的病情及輔助檢查，該病人合并有腦出血，應(yīng)如何做好腦梗塞合并腦出血病人的護(hù)理及病情觀察？姚護(hù)士：腦梗塞為缺血性腦血管疾病，腦出血為出血性腦血管疾病，腦梗塞合并腦出血時(shí)

7、給治療和護(hù)理帶來(lái)了新的問(wèn)題：①做好急性期基礎(chǔ)護(hù)理，有效減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，病人取平臥位休息，抬高床頭15度以利于減輕腦水腫，持續(xù)吸氧，流量3Lmin每天更換濕化液，每班更換吸氧管，每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，每天給予生理鹽水清潔口腔。②做好家屬的解釋工作，腦梗塞與腦出血是兩個(gè)相對(duì)立的疾病，當(dāng)腦梗塞合并腦出血時(shí)，病程會(huì)延長(zhǎng)很多，應(yīng)與家屬做好解釋工作，幫助病人及家屬建立戰(zhàn)勝疾病的信心。③腦梗塞合并腦出血后在治療上就只能是脫水，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，能量合

8、劑以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力來(lái)促進(jìn)疾病的恢復(fù)，而不能采取止血或者抗凝具有針對(duì)性的治療，故而疾病的恢復(fù)與病人的意志狀態(tài)有很大的關(guān)系。④恢復(fù)期的護(hù)理，加強(qiáng)肢體功能鍛煉。許護(hù)士長(zhǎng)：腦梗塞患者一般都有肢體偏癱現(xiàn)象，那么我們應(yīng)如何做好腦梗塞患者在急性期、恢復(fù)期的肢體功能鍛煉。張護(hù)士：①急性期：預(yù)防關(guān)節(jié)彎縮，變形及廢用性肌萎縮。Ⅰ保持各關(guān)節(jié)功能位置。如：指導(dǎo)病人肩關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)，手指各關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)護(hù)士長(zhǎng)：接下來(lái)，由王護(hù)士陳述一下治療過(guò)程。王護(hù)

9、士：患者入院后經(jīng)醫(yī)生查體，決定給予rtPA(重組組織型纖溶酶原激活劑)溶栓治療。醫(yī)囑立即給予rtPA10mg無(wú)菌注射用水10ml5分鐘內(nèi)靜推，其余40mg在1小時(shí)內(nèi)微量泵持續(xù)泵入。常規(guī)治療包括抗凝劑抵克力得0.25mg口服2次日，自由基清除劑Vc10mg、Ve100mg口服3次日，降壓藥開(kāi)搏通12.5mg口服2次日，降血脂藥來(lái)適可40mg口服1次晚，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物腦復(fù)素、活血化瘀藥物血塞通靜點(diǎn)治療。患者在應(yīng)用rtPA后半小時(shí)，肌力有所改

10、善，右上肢為Ⅲ級(jí)，右下肢為Ⅳ級(jí)，兩小時(shí)后右側(cè)肢體肌力恢復(fù)正常，患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)出血發(fā)生。護(hù)士長(zhǎng)：接下來(lái)由宋護(hù)士來(lái)給大家講一下患者的護(hù)理診斷與護(hù)理措施。宋護(hù)士：經(jīng)評(píng)估病人，結(jié)合病人的治療情況，我們提出護(hù)理診斷，潛在并發(fā)癥：出血，與患者應(yīng)用溶栓藥物有關(guān)。護(hù)理措施：(1)密切觀察患者口腔、皮膚粘膜等處，有無(wú)出血傾向。(2)觀察患者大小便情況，注意內(nèi)臟有無(wú)出血。(3)有創(chuàng)性操作后，按壓穿刺部位5分鐘以上。(4)注意觀察患者有無(wú)惡心嘔吐、頭痛

11、等腦出血癥狀，如有異常，請(qǐng)立即通知醫(yī)生。護(hù)士長(zhǎng)：大家已經(jīng)對(duì)病人的病情、治療、護(hù)理等情況有了基本了解，下面我們一起去看病人。郭護(hù)士：您好，先生，您今天感覺(jué)怎么樣？患者：我很好，謝謝。郭護(hù)士：我們今天在進(jìn)行護(hù)理查房，我來(lái)給您查一下肌力，請(qǐng)您抬一下左胳膊，用力握我的手，請(qǐng)?zhí)б幌掠腋觳?，握我的手，抬左腿，好，抬右腿?；颊撸?動(dòng)作配合)郭護(hù)士：好，非常好，您的肌力已經(jīng)基本恢復(fù)了，謝謝合作?；颊撸郝?tīng)到這個(gè)消息真高興，太好了。郭護(hù)士：但您的病情尚不穩(wěn)

12、定，當(dāng)您發(fā)覺(jué)有頭暈?zāi)垦?、說(shuō)話不清楚、一側(cè)肢體麻木無(wú)力的時(shí)候，請(qǐng)及時(shí)通知我們?；颊撸汉玫?。護(hù)士長(zhǎng)：下面由我們科的李護(hù)士給您作一下健康宣教，講講應(yīng)該注意的問(wèn)題。李護(hù)士：您好，您所患的疾病為腦梗塞，腦梗塞是指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血缺氧引起局限性腦組織壞死軟化，最常見(jiàn)病因?yàn)槟X動(dòng)脈粥樣硬化，常伴有高血壓、冠心病或糖尿病，多于靜態(tài)發(fā)病，癥狀經(jīng)數(shù)小時(shí)至1～2天內(nèi)達(dá)到高峰。您的治療方法為溶栓療法，應(yīng)用rtPA一般效果較好，該藥為世界上最先進(jìn)的溶栓藥物之