腦梗塞的護理查房

1、腦梗塞的護理查房許護士長：今天我們對31床腦梗塞患者進行護理查房，由于我們科收住的患者大多數(shù)是腦梗塞病人，為了讓大家更好地了解本病的相關知識，更好地護理患者，故組織此病的護理查房，首先請主管護士介紹一下病情，存在的護理問題及采取的護理措施。林護師：患者女性，陳勺妹，81歲，于2005年3月20日入院，診斷：腦梗塞，因突發(fā)左側(cè)肢體無力1小時伴嘔吐1次入院，查T36.6℃，P74次分，R20次分，BP160100mmHg神志清，雙側(cè)瞳

2、孔等圓等大，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，言語清楚，伸舌左偏，口角右歪，雙肺呼吸音清，腹平軟，心率74次分，律齊，左側(cè)肢體肌力0級，肌張力增高，門診頭顱CT提示：右側(cè)小腦梗塞。入院第三天給予復查頭顱CT提示：①大面積腦梗塞。②出血性腦梗塞（少量出血），遵醫(yī)囑予脫水降顱內(nèi)壓，護腦，疏通血管循環(huán)，吸氧，營養(yǎng)腦細胞等治療，經(jīng)過6天的治療及護理，現(xiàn)患者神志清，無訴頭暈、頭痛和嘔吐情況，生命體征平穩(wěn)，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級。1根據(jù)患者

3、入院情況所收集的資料，提出了如下護理問題：1.1自理缺陷與肢體無力有關；1.2軀體移動障礙與肢體活動障礙有關；1.3感知改變與感知覺障礙有關；1.4有皮膚受損的危險與長期臥床有關；1.5潛在的并發(fā)癥消化道出血；1.6缺乏知識與對病情及治療不了解有關；2根據(jù)患者的病情，采取了如下護理措施2.1密切觀察病情變化及每1小時測量生命體征情況，予每12小時巡視病房1次，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。2.2保持呼吸道通暢，嘔吐時頭側(cè)一邊

4、，及時吸出呼吸道分泌物。2.3病人的一切生活護理由護士給予完成。2.4準確記錄24小時出入量。2.5協(xié)助并指導家屬做好患者患肢功能鍛煉。2.6做好病人的皮膚護理，給予每2小時翻身防褥瘡護理。2.7做好病人的心理護理，消除其緊張情緒，使其增強戰(zhàn)勝疾病的信心。許護士長：以上是主管護士對該患者做了詳細的介紹及制訂的護理計劃措施亦已收效，該病人使用了阿斯匹林，速碧林抗凝劑，在使用抗凝劑中應如何觀察及注意事項。陳護士：①我們應觀察病

5、人是否有胃腸道反應，如：惡心、嘔吐，便血情況；②注意觀察是否有皮膚出血情況，經(jīng)常觀察是否有皮下瘀斑瘀點；③注意觀察是否有過敏反應，如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克或哮喘。④長期服用定期查腎功能；⑤年老體弱老年病，盡量避免使用。許護士長：腦梗塞可分為好幾種類型，請問實習同學有誰知道腦梗塞的類型及最常見的梗塞部位。實習護生：可分為4類型：①大面積腦梗塞；②分水嶺腦梗塞；③出血性腦梗塞；④多發(fā)性腦梗塞。最常見的部位：①頸內(nèi)動脈系統(tǒng)；

6、②大腦中動脈。許護士長：根據(jù)此病人的病情是屬于小腦梗塞，請問小腦梗塞有什么特殊癥狀李護士：小腦是一個重要的運動調(diào)節(jié)中樞，表現(xiàn)為：①右小腦病變—患者平衡失調(diào)，站立不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚。②舊小腦病變—肌張力降低。③新小腦病變—共濟失調(diào)，脂鼻試驗陽性，運動性震顫。許護士長：根據(jù)患者的病情及輔助檢查，該病人合并有腦出血，應如何做好腦梗塞合并腦出血病人的護理及病情觀察？姚護士：腦梗塞為缺血性腦血管疾病，腦出血為出血性腦血管疾病，腦梗塞合并腦出血時

7、給治療和護理帶來了新的問題：①做好急性期基礎護理，有效減少和預防并發(fā)癥的發(fā)生，病人取平臥位休息，抬高床頭15度以利于減輕腦水腫，持續(xù)吸氧，流量3Lmin每天更換濕化液，每班更換吸氧管，每小時監(jiān)測生命體征，每天給予生理鹽水清潔口腔。②做好家屬的解釋工作，腦梗塞與腦出血是兩個相對立的疾病，當腦梗塞合并腦出血時，病程會延長很多，應與家屬做好解釋工作，幫助病人及家屬建立戰(zhàn)勝疾病的信心。③腦梗塞合并腦出血后在治療上就只能是脫水，營養(yǎng)腦細胞，能量合

8、劑以增強機體的抵抗力來促進疾病的恢復，而不能采取止血或者抗凝具有針對性的治療，故而疾病的恢復與病人的意志狀態(tài)有很大的關系。④恢復期的護理，加強肢體功能鍛煉。許護士長：腦梗塞患者一般都有肢體偏癱現(xiàn)象，那么我們應如何做好腦梗塞患者在急性期、恢復期的肢體功能鍛煉。張護士：①急性期：預防關節(jié)彎縮，變形及廢用性肌萎縮。Ⅰ保持各關節(jié)功能位置。如：指導病人肩關節(jié)，肘關節(jié)，腕關節(jié)，手指各關節(jié)，髖關節(jié)，膝關護士長：接下來，由王護士陳述一下治療過程。王護

9、士：患者入院后經(jīng)醫(yī)生查體，決定給予rtPA(重組組織型纖溶酶原激活劑)溶栓治療。醫(yī)囑立即給予rtPA10mg無菌注射用水10ml5分鐘內(nèi)靜推，其余40mg在1小時內(nèi)微量泵持續(xù)泵入。常規(guī)治療包括抗凝劑抵克力得0.25mg口服2次日，自由基清除劑Vc10mg、Ve100mg口服3次日，降壓藥開搏通12.5mg口服2次日，降血脂藥來適可40mg口服1次晚，營養(yǎng)腦細胞藥物腦復素、活血化瘀藥物血塞通靜點治療。患者在應用rtPA后半小時，肌力有所改

10、善，右上肢為Ⅲ級，右下肢為Ⅳ級，兩小時后右側(cè)肢體肌力恢復正常，患者生命體征平穩(wěn)，無出血發(fā)生。護士長：接下來由宋護士來給大家講一下患者的護理診斷與護理措施。宋護士：經(jīng)評估病人，結合病人的治療情況，我們提出護理診斷，潛在并發(fā)癥：出血，與患者應用溶栓藥物有關。護理措施：(1)密切觀察患者口腔、皮膚粘膜等處，有無出血傾向。(2)觀察患者大小便情況，注意內(nèi)臟有無出血。(3)有創(chuàng)性操作后，按壓穿刺部位5分鐘以上。(4)注意觀察患者有無惡心嘔吐、頭痛

11、等腦出血癥狀，如有異常，請立即通知醫(yī)生。護士長：大家已經(jīng)對病人的病情、治療、護理等情況有了基本了解，下面我們一起去看病人。郭護士：您好，先生，您今天感覺怎么樣？患者：我很好，謝謝。郭護士：我們今天在進行護理查房，我來給您查一下肌力，請您抬一下左胳膊，用力握我的手，請?zhí)б幌掠腋觳?，握我的手，抬左腿，好，抬右腿?；颊撸?動作配合)郭護士：好，非常好，您的肌力已經(jīng)基本恢復了，謝謝合作?；颊撸郝牭竭@個消息真高興，太好了。郭護士：但您的病情尚不穩(wěn)

12、定，當您發(fā)覺有頭暈目眩、說話不清楚、一側(cè)肢體麻木無力的時候，請及時通知我們?；颊撸汉玫?。護士長：下面由我們科的李護士給您作一下健康宣教，講講應該注意的問題。李護士：您好，您所患的疾病為腦梗塞，腦梗塞是指腦部血液供應障礙，缺血缺氧引起局限性腦組織壞死軟化，最常見病因為腦動脈粥樣硬化，常伴有高血壓、冠心病或糖尿病，多于靜態(tài)發(fā)病，癥狀經(jīng)數(shù)小時至1～2天內(nèi)達到高峰。您的治療方法為溶栓療法，應用rtPA一般效果較好，該藥為世界上最先進的溶栓藥物之