腦梗塞患者的護(hù)理查房

1、腦梗死患者的護(hù)理查房,康復(fù)科2013-3,護(hù)理查房步驟,1、護(hù)理查房目的2、基本知識(shí)3、病例報(bào)告4、護(hù)理體查5、護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施6、討論與總結(jié),護(hù)理查房的目的,通過(guò)對(duì)一例腦梗死患者的教學(xué)護(hù)理查房，讓年輕護(hù)士掌握腦梗死的概念、常見(jiàn)病因、臨床表現(xiàn)、?？朴盟幍?。讓護(hù)理人員掌握腦梗死患者的護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)訓(xùn)練，減少并發(fā)癥，降低病殘率，促進(jìn)病人康復(fù)。加強(qiáng)護(hù)理人員的慎獨(dú)精神，提高護(hù)士?？扑刭|(zhì)，加強(qiáng)護(hù)患溝通，減少護(hù)理投訴。,腦梗死概念

2、,腦梗死（cerebral infarction,CI）又稱缺血性腦卒中，包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等。是指各種原因所致局部腦組織血液供應(yīng)中斷而造成該部位腦組織缺血、缺氧進(jìn)而軟化壞死。,腦梗死的病因,腦動(dòng)脈粥樣硬化：主要原因一些全身性疾病如高血脂、高血壓、糖尿病等可以加重腦動(dòng)脈粥樣硬化，與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)。腦動(dòng)脈炎膠原系統(tǒng)疾病、 血液高凝狀態(tài)等 頸動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊脫落引起栓塞,臨床表現(xiàn),本病多發(fā)于中老年人，多見(jiàn)

3、于50-60歲以上的動(dòng)脈硬化者，且多伴有高血壓、冠心病或者糖尿病。 通常病人發(fā)病前有前驅(qū)癥狀，如頭暈、頭痛等；部分病人發(fā)病前曾有TIA史。 多數(shù)病人在安靜休息時(shí)發(fā)病，不少在睡眠中發(fā)病，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說(shuō)話、偏癱、一側(cè)肢體癱瘓。多數(shù)病人意識(shí)清楚，少數(shù)病人可有不同程度意識(shí)障礙。,臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)體征主要決定于腦血管閉塞的部位及梗死的范圍。 臨床分型： 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失 完全型 進(jìn)展型 緩

4、慢進(jìn)展型,治療要點(diǎn),1、一般治療：低鹽低脂飲食，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。2、調(diào)整血壓：急性期的血壓應(yīng)維持在發(fā)病前平時(shí)較高的水平，一般不用降壓藥物。3、防治腦水腫：常用20%甘露醇125-250ml快速靜滴，2-4次/天，連用7-10天。,治療要點(diǎn),4、改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗血小板、調(diào)節(jié)血脂，慎重決定抗凝治療。5、治療糖尿病、冠心病等原發(fā)病。6、防止并發(fā)癥7、早期康復(fù)治療,病歷資料,一般資料：14床,患者唐懷安，男性，81歲，

5、邵陽(yáng)市人，退休職工，因右側(cè)肢體乏力1天于2013-03-10 11:40抬送入院入院診斷： 1腦梗死 2冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停?房纖顫，心功能II級(jí)） 3高血壓病（2級(jí)，高危組） 4腦萎縮,病歷資料,既往史： “腦梗死”，“冠心病、心房纖顫” 無(wú)藥物及食物過(guò)敏史.檢

6、查: 1、頭顱CT示考慮皮層下動(dòng)脈硬化性腦病, 2、腦萎縮 3、頭顱MRI示延髓急性梗塞 4、心電圖示心房顫動(dòng),病例資料,護(hù)理體查：T36.2℃ P60次/分HR65次/分 R20次/分 BP150/90mmHg，神志清楚，言語(yǔ)稍含糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，右上肢肌力4+級(jí)，右下肢肌力4-級(jí)，左側(cè)肢體肌力5-級(jí),肌張力正常。治療

7、：奧扎格雷抗血小板聚集、依達(dá)拉奉護(hù)腦、穩(wěn)心顆粒護(hù)心、阿托伐他汀降血脂、低分子肝素鈣抗凝、坦洛新改善小便，間斷吸氧，患肢康復(fù)訓(xùn)練飲食 低鹽低脂飲食患者現(xiàn)在病情:患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，,護(hù)理問(wèn)題,P1自理缺陷 P2心率失常的可能 P3焦慮 P4語(yǔ)言溝通障礙P5活動(dòng)無(wú)耐力P6有受傷的危險(xiǎn).,護(hù)理措施,P1自理缺陷 ：與肢體乏力有關(guān) 1、協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病

8、人尋求幫助。 2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。 3、信號(hào)燈放在病人手邊，聽(tīng)到鈴聲立即予以答復(fù)。 4、 恢復(fù)期鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成生活自理活動(dòng)，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要，提高生存質(zhì)量。,護(hù)理措施,P2心率失常的可能：與冠心病有關(guān) 1、嚴(yán)密觀察患者病情，注意生命體征神志瞳孔的變化，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，觀察用藥后的不良

9、反應(yīng)。 2、重視患者的主訴，如患者有胸悶、心前區(qū)不適等現(xiàn)象及時(shí)告訴醫(yī)生，間斷吸氧。 3、控制輸液速度20-30滴/分。,護(hù)理措施,P3焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)1、主動(dòng)向病人介紹環(huán)境和同病室的病友，消除由于醫(yī)院環(huán)境造成的陌生和緊張感。 2、建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解病人的需要，關(guān)心和安慰病人，并設(shè)法為其解決實(shí)際需要。 3、耐心解釋病情，使之消除緊張心理，積極配合治療。 4、指導(dǎo)病人采取放松療法，如緩慢地深呼吸，全身肌肉放松，

10、聽(tīng)音樂(lè)，氣功療法等。 5、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥。,護(hù)理措施,P4語(yǔ)言溝通障礙 ：與大腦語(yǔ)言中樞病變有關(guān) 1、鼓勵(lì)病人大聲說(shuō)話，病人進(jìn)行嘗試和獲取成功時(shí)給予表?yè)P(yáng)。 注意觀察病人非語(yǔ)言的溝通信息，體貼關(guān)心病人，避免挫傷病人自尊心的言行。 2、指導(dǎo)病人使用肢體語(yǔ)言和手勢(shì)語(yǔ)言等多種溝通方式，以達(dá)到有效表達(dá)自己需要的目的。 3、對(duì)病人進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，利用圖片、字畫(huà)，以及兒童讀物等，從簡(jiǎn)單開(kāi)始，按照字→詞→語(yǔ)段的順序，循序漸進(jìn)

11、，教病人學(xué)說(shuō)話，表達(dá)自己的需要。 4、多與病人交流，鼓勵(lì)病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。,護(hù)理措施,P5活動(dòng)無(wú)耐力：與肢體乏力有關(guān)1、評(píng)估和記錄病人對(duì)活動(dòng)量的耐受水平。 監(jiān)測(cè)生命體征的變化，病人鍛煉時(shí)如出現(xiàn)呼吸和脈搏加快、出汗增多等癥狀，應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)量。 2、指導(dǎo)病人使用輔助設(shè)施，如床欄、扶手、拐杖、輪椅等幫助完成自理活動(dòng)。 3、鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成自理活動(dòng)，增加病人的自我價(jià)值觀。 4、與病人和家屬共同制定護(hù)

12、理計(jì)劃，加強(qiáng)患肢康復(fù)鍛煉，逐漸增加活動(dòng)量，以達(dá)到增加其耐受水平的目的。 5、病人活動(dòng)時(shí)，給予必要的幫助。,護(hù)理措施,P6有受傷的危險(xiǎn).：與肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能異常有關(guān)1、將病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方。 2、對(duì)意識(shí)障礙的病人加床欄，防止病人墜床，走廊加扶手，周?chē)h(huán)境中設(shè)有障礙物，以防跌倒。 3、經(jīng)常巡視病人，必要時(shí)給予關(guān)心和幫助。 4、進(jìn)行肢體功能鍛煉時(shí)，注意克服急于求成心理，做到運(yùn)動(dòng)適度，方法得當(dāng)。,提問(wèn)與討論,1、肌

13、力的分級(jí)？2、腦卒中后康復(fù)訓(xùn)練最佳時(shí)機(jī)是什么？3、主要的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容有哪些？4、常用良肢位的擺放？5、低分子肝素鈣使用注意事項(xiàng)？6、偏癱肢體腫脹的原因及如何有效預(yù)防？7、患者的安全護(hù)理應(yīng)注意哪些？,肌力分級(jí),0級(jí)：肌肉無(wú)任何收縮 1級(jí)：肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作 2級(jí)：肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心阻力，即不能抬起。 3級(jí)：肢體抵抗重力離開(kāi)床面，但不能抵抗阻力 4級(jí)：肢體能做抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常 5

14、級(jí)：正常肌力,康復(fù)訓(xùn)練時(shí)機(jī),腦梗死后只要不影響搶救，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展后48小時(shí)即可開(kāi)始早期的康復(fù)訓(xùn)練。,康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容,主要的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容：一、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：1、肢體關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)：保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度2、床上良肢體位擺放及定時(shí)變換體位3、推拿、按摩、針灸；,康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容,二、主動(dòng)活動(dòng)：1、Bobath握手：對(duì)肩關(guān)節(jié)有效活動(dòng)，抑制上肢屈肌痙攣2、橋式運(yùn)動(dòng)：提高骨盆對(duì)下肢的控制能力3、坐位練習(xí)4、患側(cè)扶持行走訓(xùn)練；三、言語(yǔ)吞

15、咽訓(xùn)練四、壓力波治療,良肢位的擺放,意義：偏癱患者早期床上正確良肢位的擺放和保持，可以預(yù)防和減輕癱瘓肢體痙攣?zhàn)藙?shì)的出現(xiàn)和加重，是保持肢體良好功能的關(guān)鍵。,良肢位的擺放,一、仰臥位頭部、肩胛下、骨盆下墊高2-3厘米。使肩胛和骨盆前伸防止肩胛回縮和髖關(guān)節(jié)外旋。,良肢位的擺放,二、健側(cè)臥位健側(cè)下，患側(cè)上，患側(cè)上肢下墊枕頭，上肢伸直，掌心向下?；紓?cè)下肢墊枕頭，保持屈髖，屈膝位。健側(cè)下肢輕度伸髖屈膝。,良肢位的擺放,三、患側(cè)臥位患側(cè)下，

16、健側(cè)上。患側(cè)上肢伸展，手指張開(kāi)，掌心向上。健側(cè)上肢放于身上，患側(cè)下肢后伸屈膝，健側(cè)下肢放于患肢前，呈屈曲狀，兩腿之間墊枕頭。,,低分子肝素鈣使用注意事項(xiàng),,,注射部位選擇不受運(yùn)動(dòng)的影響,為腹部臍上5cm至臍下5cm為上下邊界，左右為鎖骨中線內(nèi)外5cm范圍（避開(kāi)臍周1-2cm），左右交替注射，2次注射點(diǎn)間距2cm。,,,注射方法,平臥屈膝位、坐位,,囑患者提起腹壁皮膚形成皺褶,消毒局部皮膚,,固定針頭垂直進(jìn)針(根據(jù)患者的胖瘦程度決

17、定注射深度),,,注射方法,注射畢停留10s,用棉簽輕按穿刺處，垂直拔出注射器,囑病人指腹輕壓穿刺口3~10min，力度以皮膚下陷1cm為度,,,不良反應(yīng),注射部位皮下出血,疼痛,硬結(jié),腹壁血腫,其它,,,,不良反應(yīng)的處理,當(dāng)發(fā)現(xiàn)有血腫形成時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生停藥，局部按壓30分鐘，以防繼續(xù)出血，后用毛巾包裹碎冰塊放局部冷敷，因低分子肝素的抗凝作用，局部冷敷的時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。在冷敷時(shí)注意防凍傷。,冷敷,偏癱肢體腫脹的原因及如何有效

18、預(yù)防？,原因：1、因偏癱肢體活動(dòng)少，靜脈回流緩慢 2、營(yíng)養(yǎng)代謝障礙預(yù)防：抬高肢體，對(duì)肢體進(jìn)行按摩 避免在偏癱肢體靜脈輸液 適當(dāng)活動(dòng)偏癱肢體 壓力波治療,患者的安全護(hù)理應(yīng)注意哪些？,1、囑患者家屬24小時(shí)陪護(hù)，確保安全。2、床鋪要有保護(hù)性床欄，走廊，廁所裝扶手3、地面保持干燥、平整，防滑、防濕。4、冬天禁止使用熱水袋，防止?fàn)C傷。5、盡量不在患

19、肢輸液。6、加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化。,總結(jié),隨著現(xiàn)在生活水平的提高，腦梗塞發(fā)病率逐年增加，此病致殘率高，常遺留不同程度的語(yǔ)言、肢體功能障礙，不但影響患者的生活質(zhì)量，也給社會(huì)和家庭帶來(lái)負(fù)擔(dān)。希望通過(guò)這次教學(xué)護(hù)理查房，大家能掌握腦梗塞患者的?？谱o(hù)理及用藥、康復(fù)治療等，并且將所學(xué)的知識(shí)靈活應(yīng)用到臨床，促進(jìn)病人康復(fù)，降低患者的致殘率！在平時(shí)的護(hù)理工作中，堅(jiān)持三查八對(duì)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，多與患者溝通，加強(qiáng)巡視，防止跌倒?fàn)C傷，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)。今天的