十月護(hù)理查房

1、一例支氣管擴(kuò)張病人護(hù)理查房,十二區(qū) 時(shí)熒,支氣管擴(kuò)張的定義,支氣管擴(kuò)張(簡(jiǎn)稱支擴(kuò))是指支氣管持久性擴(kuò)張并伴有支氣管壁的破壞。是由于支氣管及其周圍肺組織慢性化膿性炎癥和纖維化，使支氣管壁的肌肉和彈性組織破壞，導(dǎo)致支氣管變形及持久擴(kuò)張。,病因,1.支氣管-肺組織感染、支氣管阻塞 2.先天發(fā)育缺損和遺傳因素3.機(jī)體免疫功能失調(diào)4.異物吸入,病理改變,1.好發(fā)部位 下葉，左下葉，左下葉和左舌葉同時(shí)發(fā)生 2.柱狀擴(kuò)張

2、典型X線：軌道征 囊狀擴(kuò)張典型X線：卷發(fā)影 3.支氣管壁組織結(jié)構(gòu)破壞，管腔變形擴(kuò)大，腔內(nèi)分泌物增多；黏膜慢性潰瘍 ，杯狀細(xì)胞和黏液腺增生，毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管瘤形成（咯血原因）,生理改變,1.早期---輕、局限---肺功能無(wú)改變     2.病變范圍大---阻塞性通氣障礙 3.重而廣泛---以阻塞為主的混合性通氣障礙，加之低氧血癥引起肺小動(dòng)脈血管痙攣，肺動(dòng)脈高壓，

3、可并發(fā)肺源性心臟病，乃至右心衰竭。,臨床表現(xiàn),1.慢性咳嗽，與體位改變有關(guān) 2.大量膿痰，靜置后痰液分三層，有臭味，表示厭氧菌感染 3.反復(fù)咯血，部分病人反復(fù)咯血，無(wú)咳嗽咳痰癥狀，稱為干性支氣管擴(kuò)張 4.慢性感染中毒癥狀：發(fā)熱、消瘦、中毒、貧血體征 1.下胸部、背部固定持久的局限性粗濕羅音 2.部分慢性患者伴有杵狀指,痰液分層 杵狀指,治療原則,1

4、.清除痰液2.控制感染3.處理咯血  4.病變局限，全身情況良好可考慮手術(shù)治療,咯血的處理,1.痰血或小量咯血：休息、止咳、鎮(zhèn)靜、對(duì)癥治療 2.中等或大量咯血：嚴(yán)格臥床休息，患側(cè)臥位，保持呼吸道通暢  建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)生命體征 3.止血藥物的應(yīng)用：垂體后葉素、維生素K1、止血敏、云南白藥4.酌情適量輸血,咯血窒息的處理,1.保持呼吸道通暢、盡快挖出積血、血塊、建立人工

5、氣道。2.使患者頭低足高45度俯臥位，拍擊健側(cè)背部，充分引流，盡快使積血和血塊排出。 3.有條件時(shí)可進(jìn)行氣管插管，支氣管鏡吸引或氣管切開(kāi)。 4.嚴(yán)密觀察與護(hù)理：注意體溫、脈搏、呼吸、心率和血壓，定期記錄咯血量。,體位引流,根據(jù)肺部病變部位采用適當(dāng)?shù)捏w位，使呼吸道深部的痰液或膿液排除的方法。常用于支氣管擴(kuò)張，肺膿腫的病人，或支氣管碘油造影術(shù)前后的病人。 體位的選擇：依病變部位不同，采取痰液易于流出的位置，使病

6、變部位處于高處，引流支氣管開(kāi)口向下。 引流的時(shí)間：每次15-20分鐘，每日2-3次，以飯前為宜，觀察病情變化；引流過(guò)程中應(yīng)注意病人有無(wú)咯血，發(fā)紺，呼吸困難，出汗，疲勞等情況，一旦發(fā)生立即停止引流。,謝謝大家,,,,,,,,,52床 ***，男，65歲，住院號(hào)48333，患者因咯血1小時(shí)”于2015年8月30日入***, 患者于1小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咯血，為鮮血，量約40ml，無(wú)粉紅色泡沫痰，無(wú)潮熱、盜汗

7、，無(wú)胸悶、心悸，無(wú)氣促，無(wú)端坐呼吸，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難等不適。急來(lái)我院急診就診，行胸部CT提示：右肺上葉繼發(fā)型肺結(jié)核，考慮繼發(fā)支氣管擴(kuò)張；左肺炎癥，下葉為甚；胸椎退行性改變。為進(jìn)一步診治，急診擬“咯血查因”收入我科。起病后患者精神、胃納、睡眠可，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，大、小便正常，近期體重未見(jiàn)明顯減輕，雙下肢無(wú)浮腫。 入院體格檢查：T:37℃，P:89次/分，R:20次/分，BP167/88mmHg。皮膚及指端無(wú)發(fā)紺，無(wú)杵

8、狀指（趾）。氣管居中，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，肝頸征陰性。胸廓無(wú)畸形，胸式呼吸為主，呼吸平順，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)均等。肋間隙無(wú)增寬，雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)觸及胸膜摩檫感。雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及濕性啰音。輔助檢查:“ 1.考慮左下支氣管擴(kuò)張并感染、肺囊腫；2.主動(dòng)脈硬化。”患者鉀離子：3.4（mmol/L）2015-8-30我院急診胸部CT提示：右肺上葉繼發(fā)型肺結(jié)核，考慮繼發(fā)支氣管擴(kuò)張；左肺炎癥，下葉為甚；胸椎退行性改變。血常規(guī)、肝腎功能、離子

9、甲、心肌酶、淀粉酶等檢查未見(jiàn)明顯異常。 9月2日行支氣管鏡檢查見(jiàn)左側(cè)支氣管有血性痰栓堵塞，有活動(dòng)性出血。9月6日突發(fā)出現(xiàn)大咯血，量為450ml，予持續(xù)床邊心電監(jiān)護(hù)。9月6日7:30突發(fā)出現(xiàn)大咯血，量約450ml。囑患者臥床休息，予告病重，心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測(cè)等，并予“白眉蛇毒凝血酶”止血治療，同時(shí)請(qǐng)介入科急會(huì)診。9月7日生命體征平穩(wěn)，予停心電監(jiān)護(hù)。檢驗(yàn)科回報(bào)：血鈉114mmol/L，患者精神尚可，神志清楚，不排除去氨加壓素引起

10、低鈉，予以停用，改其他止血藥物，并靜脈補(bǔ)鈉，囑患者進(jìn)食增加鹽分。9月8日患者訴晚上難以入睡，按醫(yī)囑予睡前口服右佐匹克隆片處理。 9月10日呃逆，遵醫(yī)囑予肌注甲氧氯普胺注射液對(duì)癥處理，患者血鈉114mmol/L，遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)鈉. 9月10發(fā)熱38.8 ，9月15日患者訴排便困難，按醫(yī)囑予分次口服乳果糖口服溶液(健倫)。,病例,患者 張勝華，男，74歲，農(nóng)民， 因咳嗽咳痰胸悶氣促十余年，加重伴咯 血8天于5月

11、55日擬支氣管擴(kuò)張伴咯血 慢性支氣管炎急性期 冠心?。ㄐ墓δ堍蚣?jí)）收人我科。輪椅推入病房，神清，精神差，氣喘貌，消瘦面容，首測(cè)T—36.5度 P---104次∕分，血壓：105-65MMHG, 血氧飽和度 93%，有冠心病病史，無(wú)食物藥物過(guò)敏史，壓瘡評(píng)分：16分，跌倒評(píng)分：3分，輔助檢查：血常規(guī) 血沉 血?dú)夥治?肝 腎功能 β-鈉尿鈦 胸部CT；右下肺基底段支氣管擴(kuò)張并肺部感染 入院后遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，抗炎保護(hù)胃黏

12、膜，止血化痰等支持治療，經(jīng)12天治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)，予以出院，做好出院指導(dǎo)，5天后給予隨訪。,現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題,1.清理呼吸道低效：與痰液粘稠，不易咳出有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥：出血。 3.活動(dòng)無(wú)耐力：與疾病致體力下降有關(guān)。 4.知識(shí)缺乏：與缺乏支氣管擴(kuò)張的預(yù)防保健知識(shí)有關(guān)。 5.焦慮、恐懼：與擔(dān)心大出血有關(guān)。,護(hù)理措施,1.保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度、濕度適宜。 2.進(jìn)食高熱量、高蛋白及高維生素

13、的軟質(zhì)食物，避免辛辣刺激、過(guò)冷過(guò)燙食物。 3.保持口腔清潔。飯前、飯后應(yīng)漱口，去除口臭，減少呼吸道感染機(jī)會(huì)。4.注意痰量及顏色，必要時(shí)記錄痰量，并注意分層情況。 5.痰粘稠不易排出時(shí)，可行超聲霧化吸入，服祛痰劑及大量飲水，有助于分泌物液化，以利于痰的排出。同時(shí)，積極控制感染。 6.病人發(fā)熱且痰量減少，說(shuō)明排痰不暢，可行體位引流，引流前需了解病變部位。按支氣管的解剖位置，采取適當(dāng)體位，咯血病人禁行順位

14、引流。 7.按醫(yī)囑留痰標(biāo)本，送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，以利于選擇有效的抗生素治療。8.做好心理護(hù)理，及時(shí)溝通，幫助患者了解疾病，安撫患者情緒。,護(hù)理評(píng)價(jià),1.患者呼吸道通暢，能夠有效咳嗽2.咳嗽次數(shù)減少，痰量減少3.咯血癥狀緩解，焦慮情緒好轉(zhuǎn)4.了解如何選擇飲食5.能夠有效活動(dòng),出院指導(dǎo),1.注意休息，勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，戒煙、酒。 2.每日開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。減少去人多的場(chǎng)所，預(yù)防感冒。3.防止劇烈運(yùn)動(dòng)，避免