icu月護(hù)理查房破傷風(fēng)病人的護(hù)理

1、破傷風(fēng)病人的護(hù)理,ICU鐘萍2016-9,患者資本資料,姓名 高桂嬌 性別 女年齡 57歲入院時間 2016年9月13日入院診斷 破傷風(fēng) 既往體健，有高血壓病史、否認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)家族史及傳染病史 無疫水疫地接觸史，無吸煙史飲酒史，無冶游史,入院查體,入院生命體征: T 38.8 ℃P 132次/分BP 137/ 86mmhHg

2、R 35次/分,,入院急查血氣： ph7.458 《7.34-7.45》pco240.2mmhg po292mmhg BEecf5mmoL/L HCO328.5mmoL/L SO299% Lac 0.39mmo/L 氧合指數(shù)427,GCS評分,,GCS評分10+ETT分,MEWS評分,,病人MEWS評分,注：0-4分病情穩(wěn)定，5-8分病情不穩(wěn)定，病情變化危險大，存在“潛在危重病”危險，≥9分患者病情危重。,跌倒、

3、墜床風(fēng)險評估,導(dǎo)管風(fēng)險評估,疾病介紹,破傷風(fēng)是破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口、生長繁殖、產(chǎn)生毒素引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)是一種歷史較悠久的梭狀芽胞桿菌感染，破傷風(fēng)桿菌（Clostridium tetani）侵入人體傷口、生長繁殖、產(chǎn)生毒素可引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)桿菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風(fēng)都發(fā)生在傷后。一切開放性損傷，均有發(fā)生破傷風(fēng)的可能。,,破傷風(fēng)桿菌（如下圖）,,芽孢的抵抗力極強，煮沸1-3h，10﹪碘酊

4、10分鐘，才能殺死。對干燥抵抗力極強，在干燥的條件下十多年仍有生活力。,病因,破傷風(fēng)(tetanus)是常和創(chuàng)傷相關(guān)聯(lián)的一種特異性感染。除了可能發(fā)生在各種創(chuàng)傷后，還可能發(fā)生于不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒。 病菌是破傷風(fēng)梭菌，為專性厭氧，革蘭染色陽性。平時存在于人畜的腸道，隨糞便排出體外，以芽胞狀態(tài)分布于自然界，尤以土壤中為常見。此菌對環(huán)境有很強的抗力，能耐煮沸。,,創(chuàng)傷傷口的污染率很高，戰(zhàn)場中污染率可達(dá)25 %～80%。但破傷風(fēng)

5、發(fā)病率只占污染者的1％～2％，提示發(fā)病必須具有其他因素，主要因素就是缺氧環(huán)境。創(chuàng)傷時，破傷風(fēng)梭菌可污染深部組織（如盲管外傷、深部刺傷等）。如果傷口外口較小，傷口內(nèi)有壞死組織、血塊充塞，或填塞過緊、局 部缺血等，就形成了一個適合該菌生長繁殖的缺氧環(huán)境。如果同時存在需氧菌感染，后者將消耗傷口內(nèi)殘留的氧氣，使本病更易于發(fā)生。,病理生理,在缺氧環(huán)境中，破傷風(fēng)梭菌的芽胞發(fā)育為增殖體，迅速繁殖并產(chǎn)生大量外毒素主要是痙攣毒素引致病人一系列臨床癥狀和

6、體征。菌體及其外毒素，在局部并不引起明顯的病理改變，傷口甚至無明顯急性炎癥或可能愈合。但痙攣毒素吸收至脊髓、腦干等處，與聯(lián)絡(luò)神經(jīng)細(xì)胞的突觸相結(jié)合，抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)。運動神經(jīng)元因失去中樞抑制而興奮性增強，致使隨意肌緊張與痙攣。破傷風(fēng)毒素還可阻斷脊髓對交感神經(jīng)的抑制，致使交感神經(jīng)過度興奮，引起血壓升高、心率增快、體溫升高、自汗等。,,,,,,臨床特點,典型表現(xiàn)為肌肉持續(xù)性強直收縮及陣發(fā)性痙攣。肌肉持續(xù)性僵直 逐漸蔓延的

7、肌肉群最后造成呼吸肌的僵直肌肉陣發(fā)性痙攣 重者可致喉頭痙攣窒息其他 酸中毒 ，脫水，心衰，肺部感染，營養(yǎng)不良，壓瘡，舌咬傷等。,臨床表現(xiàn),潛伏期 平均6-10天，潛伏期越短，病情越重。潛伏期長短可能和病灶離中樞神經(jīng)系統(tǒng)距離、細(xì)菌數(shù)量、病灶處理有關(guān)。前驅(qū)期 一般12-24小時，乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、反射亢進(jìn)、發(fā)燥不安、局部疼痛、肌肉牽拉、抽搐及強直，下頜緊張，張口不便。,臨

8、床表現(xiàn),發(fā)作期 1·肌肉持續(xù)性收縮 蔓延：咀嚼肌→面肌→頸項肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋肌 表現(xiàn)：張口困難→牙關(guān)緊閉→苦笑面容→勁項強直→角弓反張→四肢抽搐→ 呼吸困難、窒息,,,并發(fā)癥,除可發(fā)生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可發(fā)生以下并發(fā)癥： 　?、僦舷ⅲ河捎诤眍^呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致； 　　②肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢

9、、支氣管分泌物郁積、不能經(jīng)常翻身等都是導(dǎo)致肺炎肺不張的原因；,并發(fā)癥,③酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒，肌強烈收縮、禁食后體內(nèi)脂肪不全分解，使酸性代謝產(chǎn)物增加造成代謝性酸中毒； 　?、苎h(huán)衰竭：由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動過速，時間過長后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因，應(yīng)加強防治。,治療原則,清除毒素來源 徹底清創(chuàng)，開放引流，藥液濕敷 中和血中游離毒素 破傷風(fēng)抗毒

10、血清2~5萬單位靜滴，重復(fù)使用至癥狀消失 鎮(zhèn)靜解痙（最主要的治療手段） 控制解除痙攣：病室應(yīng)安靜，防止聲、光刺激。病情較輕者，可用鎮(zhèn)靜劑及安眠藥，例如安定口服或靜注。較重者用人工冬眠。有嚴(yán)重抽搐者，可用硫噴妥鈉肌注或肌松劑,治療方案,予以心電，血壓，脈氧監(jiān)測吸氧2L / 分予以哌拉西林他唑巴坦抗感染，破傷風(fēng)抗毒素、甲硝唑、巴氯芬肌松、安定鎮(zhèn)靜、奧美拉唑護(hù)胃，傷口清創(chuàng)等對癥治療。加強呼吸道管理，腸內(nèi)營養(yǎng)支持，保持治療環(huán)境清靜

11、等治療。,護(hù)理診斷,,,,,,,,,,,2,3,,,有體液不足的危險 與水分?jǐn)z入不足及大量出汗有關(guān)。,有受傷的危險 與強烈的肌肉抽搐、醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理自身控制無能有關(guān)。,護(hù)理診斷,,,,,,,,,,,5,6,營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量 與不能進(jìn)食、抽搐消耗有關(guān)。,,潛在并發(fā)癥 肺部和泌尿系感染。,,導(dǎo)管滑脫的可能與病人依從性差，身上管路多,護(hù)理措施,保持呼吸道通暢⑴急救準(zhǔn)備

12、：床旁常規(guī)備好氣管切開包及氧氣吸入裝置，急救藥品和物品準(zhǔn)備齊全，保證急救所需。⑵有效排除呼吸道分泌物：對頻繁抽搐、無法咳嗽者，必要時采取吸引器吸出呼吸道分泌物。對頻繁抽搐不易控制者，應(yīng)盡早行氣管切開并供氧，及時清除呼吸道分泌物，必要時進(jìn)行人工輔助呼吸。痙攣發(fā)作控制后，應(yīng)協(xié)助病人翻身、扣背，以利排痰，必要時行霧化吸入。⑶飲食：頻繁抽搐者，禁止經(jīng)口進(jìn)食，以防誤吸。⑷加強觀察：觀察病人有無抽搐。,護(hù)理措施,2、維持體液平衡⑴按醫(yī)囑補液

13、，糾正水電解質(zhì)失衡：保持輸液通暢，在每次抽搐發(fā)作后應(yīng)檢查靜脈管道，防止因抽搐引起的輸液管堵塞或脫落而影響治療。⑵加強觀察：設(shè)專人護(hù)理，密切觀察病人的生命體征、意識、尿量等變化，加強心肺功能的監(jiān)護(hù)，警惕有無并發(fā)心力衰竭。3、加強基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理，心理護(hù)理，保護(hù)病人，防止意外損傷⑴病人發(fā)生抽搐時，應(yīng)用合適的牙墊防止舌咬傷。⑵上護(hù)欄，必要時加用約束帶固定病人，防止痙攣發(fā)作時墜床或自我傷害。⑶關(guān)節(jié)部位放置軟墊保護(hù)，防止肌腱

14、斷裂或骨折。,護(hù)理措施,4、導(dǎo)尿管的護(hù)理做好尿道口和會陰部的護(hù)理，防止尿路感染。5、保證營養(yǎng)素的攝入對因病情嚴(yán)重不能經(jīng)口進(jìn)食者，予以鼻飼或靜脈輸液，對能經(jīng)口飲食者，給予高熱量、高蛋白和高維素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，進(jìn)食應(yīng)少量多餐，避免嗆咳和誤吸。,護(hù)理措施,6、創(chuàng)造良好的修養(yǎng)環(huán)境⑴將病人置于單人隔離病室，保持安靜、室內(nèi)避光。⑵避免各類干擾。減少探視，醫(yī)護(hù)人員說話、走路要低聲、輕巧，使用器具時避免發(fā)出噪音。⑶合理、集中安排各項治

15、療和護(hù)理操作，盡量在使用鎮(zhèn)靜劑后30分鐘內(nèi)完成，以免刺激病人引起抽搐。,護(hù)理措施,7、嚴(yán)格消毒隔離破傷風(fēng)桿菌具有傳染性，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施，防止播散。護(hù)理人員接觸病人時應(yīng)穿隔離衣、戴帽子、口罩和手套等，身體有傷口者不能參與護(hù)理。所有器械及敷料均須專用，使用后予以滅菌處理，用后的敷料須焚燒。病人的用品和排泄物均應(yīng)嚴(yán)格消毒，防止交叉感染。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，預(yù)防繼發(fā)感染。,,病情觀察確保安全，備好急救藥品、急救器材給

16、予心電監(jiān)測，嚴(yán)密觀察T、P、R、BP及意識的變化，做好記錄，出現(xiàn)異常匯報醫(yī)生，及時處理建立并維持良好的靜脈通路，遵醫(yī)囑給藥準(zhǔn)確記錄24小時的出入量和尿量,破傷風(fēng)的預(yù)后,破傷風(fēng)如經(jīng)早期確診和恰當(dāng)治療，一般預(yù)后較好。僅在恢復(fù)期明顯消瘦，或全身肌肉發(fā)僵而活動不便，一般需經(jīng)2～3個月后逐漸恢復(fù)，不留任何后遺癥。新生兒及老年患者，重型破傷風(fēng)患者，病死率較高，約10%～40%，平均約20%。病死率還與受傷的部位及處理是否及時恰當(dāng)，潛伏期及初痙期

17、長短，以及醫(yī)生的經(jīng)驗有密切關(guān)系。如在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，及時徹底地處理傷口，可明顯降低本病的病死率。,破傷風(fēng)的預(yù)防,防治原則：由于破傷風(fēng)痙攣毒素能迅速與神經(jīng)組織發(fā)生不可逆性結(jié)合，故一旦發(fā)病治療困難，所以預(yù)防尤為重要。如遇到可疑傷口應(yīng)做到清創(chuàng)、擴創(chuàng)，同時使用大劑量青霉素抑制細(xì)菌繁殖。用破傷風(fēng)抗毒素對患者進(jìn)行緊急預(yù)防，對已發(fā)病的人要進(jìn)行特異性治療。易感人群如兒童、軍人和易受外傷人群應(yīng)接種破傷風(fēng)類毒素，兒童應(yīng)采用白百破三聯(lián)疫苗進(jìn)行