腦外icu護理查房

1、護理查房,2013級護理學本科實習生,,,,,,,,,,,,,,,病史,相關(guān)知識,護理診斷措施,健康宣教,錄,目,CONTENTS,病史,1,,,姓 名：張定來床 號：3床住 院 號：A063243入院診斷：顱腦損傷術(shù)后 顱內(nèi)感染入院日期：2016 9.1 17:14主 訴：顱腦損傷術(shù)后伴神志不清及發(fā)熱8天,基本資料,,基本資料,患者，張定來，男，46歲，因“顱腦損傷術(shù)后伴神志不清及發(fā)熱8天”而入院，入院時

2、生命體征：T:38.5 P:80次/分 R:18次/分 Bp:152/80mmHg。雙瞳孔不等大，左3mm，右4mm，光反射（+），GCS評分7分。入科時氣管切開，鼻胃管，保留導尿管均在位，暢。皮膚情況：左側(cè)髂前上棘處5*5cm大小擦傷，全身多處條索狀擦傷。,,,,,2016 9.1 17:14患者由十病區(qū)轉(zhuǎn)入我科治療，既往有青霉素過敏史，予以冰毯使用.,,,,,,,,,,病情演變,2016 9.2 10:25患者今日在局麻下行腰

3、椎穿刺術(shù)+椎管內(nèi)測壓術(shù),測得顱內(nèi)壓90mmHg.,2016 9.2 11:03患者體溫上升達38.8℃，肌肉注射安痛定2ml并予以物理降溫.,2016 9.4 00:00患者呃逆遵醫(yī)囑予以胃復安10mg肌肉注射.,,,,,,,,2016 9.4 11:07患者在氣管切管全麻下行左側(cè)腦室外引流術(shù)，置腦室引流管一根，引出血性液體.,,,,,,,,病情演變,2016 9.4 08:58患者意識較之前變差，急查頭顱CT提示：右側(cè)額顳頂部

4、顱骨局部缺損，腦膜腦膨出改變；幕上腦室擴大.,2016 9.4 04:17患者雙側(cè)瞳孔均較前增大，左4mm,右5mm,遵醫(yī)囑予以20%甘露醇250ml快速靜滴.,2016年9月5日10:00 患者腦室內(nèi)引流出膿血液.,,,,,,,,,,,病情演變,2016 9.5 15:47危急值報告:患者腦脊液培養(yǎng)提示革蘭陰性桿菌感染,使用亞胺培南,繼續(xù)抗炎治療.,2016 9.9 19:00患者體溫上升達38.2℃，予以肌肉注射安痛定2ml

5、,予以冰塊等物理降溫,冰毯使用中.,,,,,,,,,,病情演變,2016 9.10 08:44 患者減壓窗壓力高,引流管引出約130ml膿性液體.,2016 9.11 20:15患者雙側(cè)瞳孔大，直徑4mm，光反射無,呼吸淺快，給予呼吸機輔助呼吸，SIMV模式，f:12次/分，VT:450ml，PiO2:40%.,,2016 9.14 10:33患者呼吸，心跳停止，經(jīng)搶救無效，宣布臨床死亡.,,用藥史,鎮(zhèn)靜藥：氯丙嗪，苯巴比妥，丙戊

6、酸鈉 營養(yǎng)腦神經(jīng)：納洛酮，博斯捷，依達拉奉 脫水劑：甘露醇,托拉塞米 營養(yǎng)藥：白蛋白，田力 護胃止吐：胃復安,泮托拉唑 消炎藥：亞安培南 止血藥：止血酶 化痰藥：氨溴索,,實驗室檢查,,,實驗室檢查,,,實驗室檢查,24小時出入量折線圖（單位ml）,,,,實驗室檢查,腦室引流液量（單位ml）,,相關(guān)知識,2,,,各種生物源性的

7、致病因子侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，包括腦與脊髓實質(zhì)，腦（脊髓）被膜及血管，引起急性、亞急性或慢性炎癥性疾病。,定義：,病毒、細菌、真菌、螺旋體、寄生蟲、阮蛋白、立克次體等。,常見病原體：,,,直接感染,逆行感染,血行感染,感染的途徑：,,,顱內(nèi)感染的分類：,,根據(jù)發(fā)病病程:急性、亞急性、慢性根據(jù)感染部位:腦炎/脊髓炎/腦脊髓炎（主要侵犯腦和脊髓實質(zhì) ）

8、 腦膜炎/腦脊膜炎:主要侵犯腦膜 腦膜腦炎:腦實質(zhì)和腦膜合并受累根據(jù)致病因子:病毒性、細菌性、真菌性、寄生蟲性根據(jù)病理特點分:包涵體性、出血性、壞死性、脫髓鞘性等按病變位置分:大腦炎、小腦炎、間腦炎、腦干炎、腦脊髓炎、腦膜腦炎等,,,,由化膿性細菌所引起的軟腦膜炎癥，是一種嚴重的顱內(nèi)細菌感染性疾病。,定義：,,,病因及發(fā)病機制,致病菌的侵襲,0~2個月：腸道革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球

9、菌3個月~3歲：流感嗜血桿菌5歲以上：腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌,,機體免疫狀態(tài),機體免疫力低下血腦屏障功能較弱腦脊液漏皮膚竇道先天畸形等,,,直接感染,鄰近組織感染（少數(shù)）,血行性傳播（最常見）,傳播途徑：,,,通過血液循環(huán)播散進入中樞神經(jīng)系統(tǒng),如：開放性顱腦損傷，外科手術(shù),如顱骨骨髓炎，眼眶蜂窩織炎，鼻竇炎、乳突炎、中耳炎等,,,臨床表現(xiàn)：,感染性全身中毒癥狀：發(fā)熱、面色蒼白、煩躁不安。急性意識障礙：進行性意識改變，表

10、現(xiàn)為瞻望、嗜睡、昏睡、昏迷等。部分以癲癇和意識障礙為首發(fā)癥狀。顱內(nèi)壓增高癥狀腦膜刺激征：頸強直（最常見）、克氏征、布氏征陽性。并發(fā)癥: 硬腦膜下積液、腦室管膜炎、腦積水、頭痛、惡心、噴射性嘔吐等。,頸強直,布氏征,克氏征,,,1、腦脊液腦脊液檢查為本病確診的重要依據(jù)。腦脊液的改變?yōu)閴毫υ龈撸庥^混濁或呈乳白色，白細胞總數(shù)明顯增多，達1000*106以上，白細胞分類以中性粒細胞為主；糖和氯化物含量顯著下降，糖1.0g/L2、

11、血常規(guī)3、頭顱CT或MRI,輔助檢查：,抗生素治療應該選用對病原菌敏感易透過血—腦脊液屏障毒性低的抗生素聯(lián)合用藥，注意配伍禁忌,腎上腺皮質(zhì)激素治療法應用腎上腺皮質(zhì)激素抑制多種炎癥因子的產(chǎn)生，降低血管通透性，減輕腦水腫及顱內(nèi)高壓癥狀,對癥及支持治療遵醫(yī)囑使用20%甘露醇降壓，早期如患者體溫過高，遵醫(yī)囑物理降溫；采取側(cè)腦室穿刺引流，同時應用適宜的抗生素行腦室內(nèi)注入。,,治療要點：,,,1.維持正常體溫當體溫超過38.5℃時，及時物

12、理降溫或藥物降溫。每4小時測一次體溫。退熱出汗時應及時更換汗?jié)竦囊卵潱⒁獗Ｅ?，保持皮膚、床單、被套的干燥清潔，及時記錄降溫效果；遵醫(yī)囑及時給予退熱和抗生素等藥物治療,2.密切觀察病情變化密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，觀察患者的意識狀態(tài)、面色、神志、瞳孔、囟門等變化，詳細記錄觀察結(jié)果，早期預測病情變化。,3.防止外傷、意外保護理操作動作盡量輕柔、集中進行。對嘔吐頻繁患者應使其頭偏向一側(cè)，嘔吐后要及時清除嘔吐物，保持呼吸道

13、通暢，防止造成誤吸和吸入窒息。預防壓瘡的發(fā)生。,4.保證充足營養(yǎng)保證足夠熱量攝入，給予鼻飼或靜脈輸液，維持水電解質(zhì)平衡；對神志清醒者，鼓勵患者飲水；對意識障礙者，給予靜脈高營養(yǎng)或鼻飼，靜脈補液，維持水電解質(zhì)平衡。5.心理護理根據(jù)患者的具體情況采取不同方式實施心理安慰。,護理診斷及措施,3,2016.9.1 17:14 P1.有腦疝的危險 與病人顱腦傷術(shù)后，顱內(nèi)感染有關(guān)。2016.9.1 17:14 P2.有外周神經(jīng)血管功能障礙的

14、危險 與骨折和軟組織損傷有關(guān) 2016.9.1 17:14 P3.清理呼吸道無效 與肺部感染導致的氣道 分泌物多，痰液粘稠，腦損傷后意識障礙，咳嗽無力有關(guān)。2016.9.1 17:14 P4.意識障礙 與腦損傷以及顱內(nèi)壓增高有關(guān),護理診斷,2016.9.1 17:14 P5.體溫過高 與顱內(nèi)感染及肺部感染有關(guān)2016.9.1 17:14 P6.有導管滑脫的危險 與患者神智不清有關(guān)。2016.9.1 17:14 P7.營養(yǎng)失調(diào):

15、低于機體需要量 與腦損傷后 高代謝，高熱有關(guān)。2016.9.2 15:00 P8.水電解質(zhì)紊亂 與嘔吐有關(guān)2016.9.1 17:14 P9.自理能力缺陷 與患者意識障礙有關(guān),護理診斷,2016.9.4 15:30 P10.有皮膚完整性受損的危險 與病人昏迷，長期臥床，營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)。2016.9.5 10:00 P11.有特殊用藥史：與多巴胺等藥物使用有關(guān)2016.9.5 00:00 P12.體溫異常 與病人使用冰毯有關(guān)20

16、16.9.12 03:00 P13.呼吸模式改變 與病人自主呼吸喪失，使用呼吸機有關(guān)2016.9.12 03:17 P14.有結(jié)膜炎的危險 與病人眼瞼不能閉合有關(guān),護理診斷,2016.9.1 17:14,P1.有腦疝的危險 與病人顱腦傷術(shù)后，顱內(nèi)感染有關(guān)。,O:9.14 10:33病人直至死亡前未出現(xiàn)腦疝,I1.床頭抬高15到30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。I2.持續(xù)低流量給氧，降低PaCO2,使腦血管收縮，減少腦血流

17、量I3.及時處理呼吸道梗阻，高熱,躁動等使顱內(nèi)壓升高的因素。I4.遵醫(yī)囑給予甘露醇和地塞米松以降低顱內(nèi)壓。,,2016.9.1 17:14,P2.有外周神經(jīng)血管功能障礙的危險 與骨折和軟組織損傷有關(guān),O 9.4 08：54 患者左側(cè)足根部皮膚黑紫且有破損,I1.病情觀察及體位，局部制動 I2.加強生活護理 I3.維持有效血液循環(huán)，密切觀察患肢末梢血液循環(huán)情況，若出 現(xiàn)青紫、腫脹、脈搏細弱等，詳細檢查，分析原因并通知醫(yī)生,,

18、2016.9.1 17:14,P3.清理呼吸道無效 與肺部感染導致的氣道分泌物多， 痰液粘稠，腦損傷后意識障礙，咳嗽無力有關(guān)。,O:9.12 患者氣道痰液分泌較多,I1.病人取側(cè)臥位，及時清除呼吸道分泌物I2.保持室內(nèi)溫、濕度適宜，進行氣道濕化I3.按需吸痰，吸痰要充分有效動作輕柔，定時霧化吸入;加強氣管切開的護理,,2016.9.1 17:14,P4.意識障礙 與腦損傷以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。,O:9.14 10:33 患者

19、直至死亡前依舊處于昏迷狀態(tài),I1.評估病人意識障礙程度，動態(tài)監(jiān)測生命體征，瞳孔變化和肢體活動情況。及時報告醫(yī)生。I2.保持呼吸道通暢，根據(jù)醫(yī)囑積極的降顱內(nèi)壓，保持環(huán)境安靜。,,2016.9.1 17:14,P5.體溫過高 與顱內(nèi)感染，肺部感染有關(guān),O：9.6 7:00 病人體溫在正常范圍內(nèi),I1.及時給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫，半小時后復測體溫。I2.加強口腔護理，皮膚護理。I3.控制感染，遵醫(yī)囑給予抗生素。積極治療原發(fā)病。

20、I4.使用亞低溫治療儀。,,2016.9.1 17:14,P6.有導管滑脫的危險 與患者神智不清有關(guān)。,O:9.14 10：33 患者直至死亡前未出現(xiàn)導管意外滑脫,I1.導管妥善固定，做好二次固定，標識明確，翻身時避免牽拉。I2.定時觀察導管在位情況，建立高位導管評估單，做到班班交接I3.給予患者適當?shù)募s束，防止意外拔管。,,2016.9.1 17:14,P7.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與腦損傷后高代謝，高熱有關(guān)。,O:9.12

21、患者血清白蛋白等生化指標偏低,I1.通過鼻胃管給予每日所需營養(yǎng)，及時有效補充能量和蛋白質(zhì) I2.遵醫(yī)囑給予白蛋白靜脈滴注 I3.定期監(jiān)測患者總蛋白，血清白蛋白等營養(yǎng)指標,,2016.9.2 15：00,P8.水電解質(zhì)紊亂 與嘔吐有關(guān),O:9.10 患者相關(guān)電解質(zhì)生化檢查結(jié)果在正常范圍內(nèi),I1.當患者嘔吐時，及時將患者頭部偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢I2.遵醫(yī)囑補充等滲或高滲鹽水以維持充足的體液量，以糾正細胞外液的低滲狀態(tài)。I3.積

22、極治療原發(fā)病,,2016.9.1 17:14,P9.自理能力缺陷 與患者意識障礙有關(guān),O:9.12 患者直至死亡生活自理能力依舊缺陷,I1.加強口腔護理，會陰護理。幫助病人洗臉。I2.出汗多時，進行溫水擦浴，及時更換衣服、被單、被套I3.為病人擦澡時，病人體表褶皺處保持清潔干燥,,2016.9.4 15:30,P10.有皮膚完整性受損的危險 與病人昏迷，長期臥床， 營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)。,O:9.14 10：33 患者直至死亡

23、未出現(xiàn)皮膚完整性損害,I1.保持皮膚清潔干燥I2.定時翻身,更換體位，按摩受壓部位I3.經(jīng)常更換床單位，保持床單位清潔平整I4.加強營養(yǎng)，避免水腫,,2016.9.5 10:00,P11.有特殊用藥史：與多巴胺等藥物使用有關(guān),O:9.14 患者使用特殊藥物并沒有出現(xiàn)相關(guān)不良反應,I1.觀察患者頭皮周圍及血管情況以及有無藥品禁忌癥I2.注意藥物的劑量、濃度、使用方法I3.注意觀察藥物療效以及有無相關(guān)不良反應，如過敏、胃腸道反應、

24、肝功能損害,,2016.9.5 00:00,P12.體溫異常 與病人使用冰毯有關(guān),O:9.14 10：33 病人直至死亡體溫依舊異常,I1.密切監(jiān)測病人的體溫變化 I2.若病人體溫不升，注意保暖，增加蓋被，冰毯暫停,,2016.9.12 03:00,P13.呼吸模式改變 與病人自主呼吸喪失，使用呼吸機有關(guān),O:9.14 10:33 病人在呼吸機輔助下呼吸平穩(wěn),I1.注意觀察病人使用呼吸機后的呼吸形態(tài)改變，監(jiān)測病人的生命體征。

25、I2.呼吸機管路每24小時更換I3.專人監(jiān)護，記錄各項數(shù)據(jù),,2016.9.12 03:00,P14.有結(jié)膜炎的危險 與病人眼瞼不能閉合有關(guān),O:9.14 10:33 病人直至死亡未出現(xiàn)結(jié)膜炎,I1.保持病人眼瞼周圍清潔，及時清除干燥的分泌物I2.覆蓋凡士林油紗布,,健康教育,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.向患者家屬介紹我們的探視時間，及治療的相關(guān)內(nèi)容，告 知患者需要用物，及時提供補充；給予患者家屬

26、心理安慰；2.病室環(huán)境光線柔和，減少噪音，避免強光刺激；3.飲食指導高熱量、高維生素、高蛋白飲食；4.日常生活養(yǎng)成良好的生活習慣，生活有規(guī)律，戒煙戒酒， 保證充足睡眠，規(guī)律飲食，加強體育鍛煉，提高機體抵抗力；5.心理指導遇事要冷靜，消除緊張恐懼心理，保持情緒穩(wěn)定。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,THANK