全院護(hù)理查房神外

1、腦出血護(hù)理查房 神經(jīng)外科 2015.2,腦室引流管及腰大池引流管護(hù)理,病例匯報(bào)與查房,主 要 內(nèi) 容,病例匯報(bào)與查房,患者基本資料,姓名：李 明年齡：51 歲性別：男診斷：1、左側(cè)丘腦出血并破入腦室 2、高血壓病3級(jí) 3、多發(fā)性腦梗塞 4、癲癇大發(fā)作狀態(tài),病

2、 情 簡(jiǎn) 介,現(xiàn)病史：2015-1-11 21:00左右無明顯誘因出現(xiàn)頭部脹痛，后逐漸加重，并伴惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后癥狀逐漸加重，于22:00左右出現(xiàn)呼之不應(yīng)，行顱腦CT示：左側(cè)丘腦出血并破入腦室，于2015-1-12日00：26急診入院。 既往史：高血壓，腦梗塞、癲癇發(fā)作病史,,,基 本 病 情 1,入院當(dāng)天（1-12） ：急診入院后即在局麻下行雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)，于2：40手術(shù)返回ICU，觀患者呈淺昏迷狀態(tài)，

3、雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射左側(cè)消失、右側(cè)遲鈍。雙側(cè)側(cè)腦室引流管固定通暢，醫(yī)囑給予特別護(hù)理，報(bào)病重，心電監(jiān)測(cè)，持續(xù)低流量吸氧，脫水、降顱壓、抗炎、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防癲癇、補(bǔ)液、尿激酶溶栓等治療。,基 本 病 情 2,術(shù)后第2天（1-14）：痰液較多，色黃，雙肺可聞及廣泛濕羅音，痰培養(yǎng)示：肺炎克雷伯菌，補(bǔ)充診斷：肺部感染。多次留取痰培養(yǎng)示：銅綠假單胞菌，為多重耐藥菌感染.術(shù)后第3天（1-15）：患者于6：10突發(fā)呼吸急促

4、、費(fèi)力，血氧飽和度84%，給予吸痰、加大吸氧流量未見明顯改善，急查血?dú)夥治鍪荆篜O2 49.2mmHg；PCO2 31.8mmHg，立即給予氣管插管，血氧飽和度升至90%以上。,術(shù)后4-11天，患者血?dú)夥治鍪荆捍x性酸中毒合并呼吸性堿中毒，持續(xù)給予面罩吸氧。術(shù)后第11、12天（1-23、 1-24）分別拔除右側(cè)、左側(cè)腦室內(nèi)引流管。術(shù)后第14天（1-26）在局麻下行氣管切開術(shù)，同時(shí)間斷給予腰椎穿刺術(shù)。,基 本 病 情 3,基 本 病

5、情 4,術(shù)后第15天（ 1-27）行腰大池引流術(shù)。2-9 患者病情較前穩(wěn)定，夾閉腰大池置管后，停特別護(hù)理改為一級(jí)護(hù)理，搬出監(jiān)護(hù)室。2-10患者拔除腰大池引流管。2-17患者間斷堵管。3-3拔除氣管套管。,護(hù) 理 查 體,意識(shí)清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射消失。被動(dòng)臥位，雙鼻塞吸氧。留置胃管，口唇無發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無出血。頸部雙側(cè)對(duì)稱，頸靜脈無怒張，頸前氣管套管已拔除 紗布清潔固定。

6、雙肺叩診清音，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心律齊。四肢肌力查體稍配合，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，左側(cè)肢體肌力4級(jí)。留置導(dǎo)尿，尿液清亮。皮膚保護(hù)完好，無壓瘡。,腦出血定義,腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。急性期病死率為30%-40%，在腦出血中大腦半球出血占80% ，腦干和小腦出血占20%。,1.高血壓 是構(gòu)成腦出血最常見、最主要的病因。2.其他 如先天性腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈炎、血液病等。,,,,,,腦出血病因,腦

7、出血發(fā)病機(jī)制,高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂　　　　　　　　　 　　　　　　 　　　 出血　　高血壓→血管痙攣― ― ― →壞死、破裂,BP ↑,缺血缺氧,,出血→血腫→顱內(nèi)容積↑　　 　 　↓ 　 ↓ 　　 ↓ 　 腦疝―→腦干→死亡?！∧X組織水腫―→顱內(nèi)壓↑,,壓迫,1. 發(fā)病前無預(yù)感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時(shí)發(fā)病。 2.起病突然，發(fā)展快，幾

8、分—幾小時(shí)達(dá)高峰。血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識(shí)障礙、大小便失禁等。 3.部分有昏迷、生命體征不穩(wěn)、顱高壓。 4.由于出血部位和出血量不同，臨床表現(xiàn)各異,,,,腦出血臨床特點(diǎn),病后立即出現(xiàn)高密度影像。,頭顱CT或MRI（首選檢查項(xiàng)目）,,,,血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低急性期血壓驟降提示病情危重,控制血壓,,治療要點(diǎn),控制腦水腫,常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)

9、激性潰瘍作用,降低顱內(nèi)壓,常用脫水利尿藥：甘露醇、甘油果糖、速尿。開顱血腫清除術(shù)、腦室引流術(shù)等,治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓， 維持肢體功能，防止并發(fā)癥。,,防止再出血,應(yīng)用止血和凝血藥物,治 療 要 點(diǎn),P1、意識(shí)障礙 與腦出血、腦水腫有關(guān)。P2、清理呼吸道無/低效 與腦出血后意識(shí)不清有關(guān)P3、潛在并發(fā)癥：術(shù)后再出血P4、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系感染等P5、潛在并發(fā)癥：上消化道出

10、血P6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：嚴(yán)重低于機(jī)體需要量P7、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān)。 P8、軀體移動(dòng)障礙 與意識(shí)障礙、偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān)。,,,,護(hù)理診斷/問題,護(hù) 理 措 施,P1、意識(shí)障礙1、嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。2、保持患者體位舒適，抬高床頭15-30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。3、保持呼吸道通暢，給予間斷吸氧，改善腦缺氧，使腦血管收縮，減輕腦水腫。4

11、、患者癲癇發(fā)作時(shí)，床旁備齊急救藥品及器材，如吸引器、壓舌板。,P2、清理呼吸道無/低效1、鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，隨時(shí)清除呼吸道分泌物。2、保持病室清潔、維持室溫18-22℃、濕度50-60%，避免空氣干燥。3、每1-2小時(shí)翻身、叩背一次，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。4、吸痰前先提高吸入氧濃度，每次吸痰時(shí)間小于15秒，防止腦缺氧。5、痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，以濕化痰液。,護(hù) 理 措 施,P2、清理呼吸道無/低效6、做

12、好氣管切開術(shù)后護(hù)理：①氣管套管牢固固定、系帶在頸后結(jié)成死結(jié)，以防套管脫出。②氣管切開處覆蓋濕紗布，并注意及時(shí)更換。③每日進(jìn)行空氣消毒，地面使用含氯消毒劑擦拭。④一般平臥時(shí)，頭抬高10-15 °，側(cè)臥位時(shí)頭、頸、軀干處于同一軸線。 ⑤每日給予氣管切開傷口處消毒、換藥，保持氣管切開傷口周圍皮膚清潔干燥。 定期做痰培養(yǎng)，若有感染應(yīng)及時(shí)處理。⑥密切注意并發(fā)癥的發(fā)生：出血、氣管食管瘺、氣囊破裂。⑦做好口腔護(hù)理。,

13、護(hù) 理 措 施,P3、潛在并發(fā)癥：術(shù)后再出血1、嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征，避免血壓過高。2、避免搬動(dòng)：病情危重者發(fā)病初24～48h內(nèi)避免搬動(dòng)。3、減少刺激：環(huán)境安靜。各項(xiàng)護(hù)理操作要輕柔。4、保持大便通暢，避免屏氣用力排便等。 5、頭置冰袋或冰帽。,護(hù) 理 措 施,P4、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)、肺部、泌尿系感染1、進(jìn)行無菌操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。2、嚴(yán)格控制探視及陪伴人數(shù)，防止交叉感染。3、密切觀察患者體溫變化，體

14、溫高，行物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑合理應(yīng)用藥物治療。4、密切觀察患者感染的征象，根據(jù)腦脊液、痰、尿培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素。5、保持頭部敷料清潔固定，及時(shí)更換滲濕的敷料。,護(hù) 理 措 施,P4、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)、肺部、泌尿系感染6、保持引流管固定通暢，防止引流管滑脫及其血液返流入顱。7、保持尿管通暢，防止受壓、扭曲、堵塞或脫落，防止尿液逆流，懸掛尿袋床面以下，及時(shí)排放尿液，以防污染。8、按需更換導(dǎo)尿管，每周更換一次?9、每天評(píng)價(jià)

15、留置尿管的必要性，盡早拔除尿管。,護(hù) 理 措 施,P4、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)、肺部、泌尿系感染10、接觸隔離(1)單間隔離,使用藍(lán)色隔離標(biāo)識(shí)(2)與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如：聽診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時(shí)消毒處理。 (3)各物體表面及用物，每日用1000mg/L含氯消毒劑進(jìn)行 擦拭 。(4)接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)帶手套，必要時(shí)穿隔離衣，嚴(yán)格手衛(wèi)生。 (5) 加強(qiáng)環(huán)境、潔具的

16、清潔、消毒工作。 (6）患者的醫(yī)療廢物用雙層黃色垃圾袋包裹，并注明多重耐藥菌感染(7)患者出院后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行終末消毒。,護(hù) 理 措 施,P4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：嚴(yán)重低于機(jī)體需要量1、正確評(píng)估病人的飲食營(yíng)養(yǎng)狀況。2、增加營(yíng)養(yǎng)，給予高營(yíng)養(yǎng)、高維生素、適量蛋白質(zhì)及易消化的藥物及飲食。3、必要時(shí)給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，如白蛋白、脂肪乳、氨基酸等。,護(hù) 理 措 施,P6、潛在并發(fā)癥：上消化道出血1、嚴(yán)密觀察生命體征變化，注意觀察胃內(nèi)容物、排泄物的量

17、、色及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2、留置胃管時(shí)，注意觀察抽吸胃液的顏色、量，必要時(shí)送檢。3、給予易消化、無刺激性、營(yíng)養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或流質(zhì)飲食。4、遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥和抑制胃酸分泌的藥物。,護(hù) 理 措 施,P7、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1、每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作并嚴(yán)格進(jìn)行皮膚交接，可間斷坐位2、嚴(yán)密觀察并記錄皮膚變化，嚴(yán)格床頭交接班。3、及時(shí)更換汗?jié)?、滲濕衣被，保持衣被清潔、干燥，床單平整。4、血壓袖帶

18、、血氧飽和度夾子及時(shí)更換部位，防止皮膚受傷.5、做好各項(xiàng)生活護(hù)理（如給予患者擦臉、洗手、洗腳、擦澡等）。6、必要時(shí)使用水膠輔料，保護(hù)骨隆突處皮膚。,護(hù) 理 措 施,P8、軀體移動(dòng)障礙1、保持患者體位舒適，翻身拍背，每2小時(shí)一次。2、做好生活護(hù)理，大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰。3、 合理使用床檔、約束帶，以防墜床。4、 保持肢體良姿位，定時(shí)給予肢體按摩，下肢氣壓治療2/日。5、下肢給予防旋鞋，防治足下垂。6、注密觀察皮膚溫

19、度、色澤、彈性及肢端動(dòng)脈搏動(dòng)情況。,護(hù) 理 措 施,腦室引流管和腰大池引流管的護(hù)理,腦脊液是充滿腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下隙及脊髓中央管內(nèi)的無色透明液體總量：150ml，每6-8小時(shí)更新一次，每日產(chǎn)量400-500ml作用：對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)起緩沖、保護(hù)、運(yùn)輸代謝產(chǎn)物及調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓等作用,終池,腦脊液及其循環(huán),腦脊液,左右側(cè)腦室 室間孔第三腦室 中腦水管第四腦室 左、右外側(cè)孔 后

20、正中孔蛛網(wǎng)膜下隙 蛛網(wǎng)膜粒上矢狀竇頸內(nèi)靜脈,,,,腦脊液：由各腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生,,,循環(huán)途徑,,腦脊液循環(huán)路徑,腦室、丘腦、橋小腦角等處腫瘤及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人,,目的,排除腦室內(nèi)積血,開顱手術(shù)中為降低顱內(nèi)壓,腦室造影,防止腦積水,顱內(nèi)壓升高行腦室內(nèi)治療引流炎性腦脊液,1,3,4,5,6,2,腦 室 引 流,腦室引流：是經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管將腦脊液引流至體外。,腦室引流管,觀察要點(diǎn),患者？,高度？,引流管

21、,量、顏色、性質(zhì),,腦室引流管的護(hù)理,1、 標(biāo)記： 病人回病房后，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的情況將引流袋懸掛于床頭并妥善固定管道， 護(hù)士應(yīng)注明引流管名稱、留置日期貼于引流管上。2. 引流袋的高度：（？）過高→ 引流慢 → 顱內(nèi)壓高 過低→引流快，量大→顱內(nèi)壓低 頭痛者注意觀察高度、引流量，以

22、判斷顱內(nèi)壓高或低引起的頭痛。,腦室引流管放置高度,平臥位：引流管開口需高出側(cè)腦室10～15 ㎝（即外耳道水平） 側(cè)臥位：以正中矢狀面為基線，高出15～18㎝,腦室引流管護(hù)理,3、引流管妥善固定：①引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊。②術(shù)后病人頭部的活動(dòng)應(yīng)適當(dāng)限制，翻身及護(hù)理操作時(shí)，避免牽拉引流管。③搬運(yùn)病人時(shí)應(yīng)暫時(shí)夾閉引流管。④觀察引流管是否通暢：隨病人呼吸、脈搏等上下波動(dòng)

23、示通常，反之不暢。4、觀察引流夜的量、顏色、性狀：①量：術(shù)后早期控制引流速度，若引流過快過多，易出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，此時(shí)抬高或暫夾閉引流管。引流液<500ml/d。（顱內(nèi)感染：引流量可適當(dāng)增多，注意電解質(zhì)補(bǔ)充。）,②色：術(shù)后1-2天可略呈血性，漸變橙黃色，最后澄清。③性狀：異常時(shí)呈毛玻璃狀或絮狀物示顱內(nèi)感染。6、每日定時(shí)更換引流袋，記錄引流量，更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作,必要時(shí)作腦脊液檢查或細(xì)菌培養(yǎng)。7、拔管：拔管后嚴(yán)

24、密觀察病情變化，及局部有無腦脊液漏。,腦室引流管護(hù)理,拔管指征,腦室引流管,顱內(nèi)感染引流病灶,,目的,引流血性腦脊液,控制顱內(nèi)壓,防止腦積水,1,3,4,2,腰大池引流,腰大池引流：是將引流管放置到腰大池內(nèi)引流腦脊液,腰大池引流術(shù),置管位置： 在腰3-4或腰4-5椎體間，置管于蛛網(wǎng)膜下腔。,,腰大池引流術(shù),腰大池引流管的護(hù)理,1、嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及有無頭痛、嘔吐、肢體活動(dòng)障礙等。置管術(shù)后要去枕平臥4-6小時(shí)。2

25、、高度：起初引流管口同創(chuàng)口齊平，病程中隨顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)。3、標(biāo)記和妥善固定。4、觀察量、色、性狀：①2—5滴/min為宜, 引流量控制在40-350ml/d。 ②無色澄清為正常，有色或渾濁、呈毛玻璃狀或絮狀物示顱內(nèi)感染。,腰大池引流管,5、 及時(shí)拔管：引流腦脊液<50ml/d、當(dāng)患者一般情況好轉(zhuǎn)、腦脊液各項(xiàng)指標(biāo)正常、腦脊液漏消失即可拔管,拔管前夾管24－48h觀察病情變化。 6、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食粗纖維、高蛋白、高熱量的食物