護理教學查房全院

1、護理教學查房,外科臨床部泌尿外科,查房目的,了解膀胱腫瘤的病因與治療知識掌握膀胱腫瘤病人的圍手術期護理學會用護理程序的方法進行護理工作,病情介紹（１）,患者，汪××，女性，70歲，已婚，大專，工程師。2004年12月17日無明顯誘因出現(xiàn)無痛性全程肉眼血尿。2007年2月21日再次出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，就診于我院，行B超、膀胱鏡檢查＋活檢，提示膀胱三角區(qū)及左側(cè)輸尿管開口處占位性病變，門診以“膀胱腫瘤”收入我科。,

2、病情介紹（２）,患者入院后給予三級護理，糖尿病普食。完善各項檢查后，于07年3月14日在全麻下行腹腔鏡膀胱全切，輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術。術后給予一級護理，禁食水，心電血壓監(jiān)測，持續(xù)胃腸減壓，吸氧，抗炎，止血，霧化吸入，營養(yǎng)支持等治療。術后留置管道有：左右輸尿管導管，盆腔引流管，肛管，胃管，大靜脈置管(共6根)，均保持通暢。,病情介紹（3）,術后第六天開始，出現(xiàn)腹脹、腹部膨隆、嘔吐，嘔吐物為淡黃色膽汁樣消化液，體溫高，波動在37.5～3

3、8.5℃。經(jīng)腹平片、B超檢查，提示腹腔及盆腔存在積液，伴麻痹性腸梗阻?；颊哂?月25日開始出現(xiàn)神志不清、呈嗜睡狀態(tài)，考慮為麻痹性腸梗阻合并腹腔感染。3月26日急診在全麻下行腹腔剖腹探查、乙狀結(jié)腸漏修補、輸尿管修補術。,病情介紹（4）,術后給予病危處理，持續(xù)鎮(zhèn)靜，呼吸機輔助呼吸，心電血壓監(jiān)測、抗炎、補液、止血、大靜脈營養(yǎng)支持、腹腔雙套管持續(xù)沖洗、中心靜脈壓監(jiān)測等處理。,病情介紹（5）,術后留置管道(共10根)，包括：留置胃管大靜脈

4、置管盆腔引流管4根，（分別為乙狀結(jié)腸減壓管、右橫結(jié)腸窩引流管、脾區(qū)引流管、肝區(qū)引流管）左右輸尿管導管各1根留置肛管腹壁結(jié)腸造口接造口袋,病情介紹（6）,3月28日間斷脫機訓練4月1日拔除氣管插管4月3日停病重，開始進半流飲食?；颊卟∏槠椒€(wěn)，體力逐漸恢復。繼續(xù)加強肺部及管道護理、皮膚護理，全面營養(yǎng)管理，康復護理。,護理評估,入院時T 36.0℃，P 80次/分，R 18次／分，BP130/80mmHg,身高161cm，體

5、重 69kg。神志清楚，自動體位，查體合作。由于工作原因，患者聽力障礙，需佩帶助聽器。對所患疾病不了解，多次詢問有關手術的事宜并希望了解。,護理評估,既往史:高血壓病10余年，口服降壓藥，血壓控制在120-130/80-90mmHg；患Ⅱ型糖尿病6年，平素飲食控制，空腹血糖在6mmol/L左右，餐后兩小時血糖在10mmol/L，無外傷及手術史。,輔助檢查,膀胱鏡：膀胱三角區(qū)及左側(cè)輸尿管外上方分別可見0.5cm、3cm的菜花樣腫塊

6、各一枚，左輸尿管開口被腫塊覆蓋了一半，取活檢組織1塊。B超：左側(cè)輸尿管開口處有一強回聲結(jié)節(jié)，菜花樣，大小約2.8×0.7cm，邊界欠清，考慮為膀胱癌。CT：膀胱左后壁占位性病變。靜脈腎盂造影：膀胱占位，雙腎、輸尿管未見異常。,治療過程小結(jié),,術前,膀胱全切輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術,剖腹探查乙狀結(jié)腸漏修補輸尿管修補術,,第一階段,第二階段,第三階段,,術前的護理診斷及護理措施,知識缺乏（特定的）―缺乏手術前后的

7、相關知識溝通交流障礙－與患者聽力差、高齡有關,溝通交流障礙,目標：2日內(nèi)病人學會一種有效溝通方法，住院期間護患能夠有效溝通。措施：1.評估患者交流障礙的程度及影響聽力的因素。2.與患者交流時貼近患者耳邊，提高音量，放慢語速，同時注意觀察患者的反應。,知識缺乏,目標：術前1日內(nèi)病人能正確敘述疾病的有關知識、　　 手術前后相關知識。措施：1.評估病人知識缺乏的程度。 2

8、.逐日向病人講解疾病的發(fā)病原因、經(jīng)過及主　　　　　　　 　　　　　要治療方法，并提供有關的讀物?！　?3.向患者講述術前準備的內(nèi)容及目的。 4.向患者講述術后正確翻身、排痰的方法，術　　 　　　　后留置管道的主要事項。,首次術后的護理診斷及護理措施,1.生活自理能力缺陷－－與手術創(chuàng)傷大、術后臥床有關2.清理呼吸道無效－－與全麻、腹部切口咳嗽無力有關3.潛在并發(fā)癥：腸漏－

9、－與手術、糖尿病有關4.有皮膚完整性受損的危險－－與患者臥床、活動受限有關,生活自理能力缺陷,目標：臥床期間患者主訴生活需要得到滿足。 措施：1.評估患者自理缺陷的程度。2.將呼叫器置于患者隨手可及處，隨時滿足患者　生活需要。3.每日完成晨晚間護理。4.隨時保持左右輸尿管導管，盆腔引流管，肛管，　胃管，大靜脈置管的通暢，位置固定、牢固，每　日記錄引流液的性質(zhì)、顏色和量。,清理呼吸道無效,目標：1日內(nèi)患者痰液減少易于咳出

10、。措施：1.指導并協(xié)助患者床上翻身、活動，逐步增加活動量。2.背部護理，翻身叩背1次/2小時。3.霧化吸入2次/日。4.指導患者進行有效咳嗽。,潛在并發(fā)癥：腸漏,目標：護士嚴密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)腸漏的發(fā)　　　生。措施：1.評估患者存在腸漏的危險因素。2. 15-30分鐘巡視病房一次，觀察并記錄生命體征的變化。3.每日觀察引流液的顏色，發(fā)現(xiàn)有渾濁現(xiàn)象時，及時報告醫(yī)生。4.注意傾聽患者的主訴，有無腹脹、腹痛等現(xiàn)象

11、的發(fā)　生。,有皮膚完整性受損的危險,目標：患者臥床期間無皮膚破損。措施：1.評估患者皮膚狀況。 2.保持皮膚清潔、干燥，有汗?jié)n時及時擦拭。3.鼓勵并協(xié)助患者翻身，更換臥位 。4.保持床單位清潔、干燥、無渣，有污漬時及時更換。,第二次手術后的護理診斷及護理措施,1.清理呼吸道無效－－與氣管插管、呼吸機輔助呼吸有關2.生活自理能力缺陷－－與連續(xù)兩次手術、創(chuàng)傷大、術后臥床有關3.有皮膚完整性受損的危險－－與患者臥床、不能自主

12、活動有關4.潛在并發(fā)癥：感染－－與患者行第二次手術、術后留置各種管道有關。5.知識缺乏（特定的）－－缺乏造口袋護理知識,清理呼吸道無效,目標：患者氣管插管期間痰液清除有效。措施：1.每班聽診呼吸音，評估患者肺部情況。2. 做好使用呼吸機的護理，保持持續(xù)濕化氣道。3. 翻身、叩背1次/2小時。4.及時吸痰。,生活自理能力缺陷,目標：患者主訴臥床期間生活需要得到滿足。措施: 1.評估患者自理能力缺陷的程度。2.隨時滿足

13、患者的生活需要。3.完成晨晚間護理，口腔護理2次/日。 4.保持左右輸尿管導管，盆腔引流管，肛管，胃　管，大靜脈置管的通暢，位置固定、牢固，每日　記錄引流液的性質(zhì)、顏色和量。5.正確更換腹壁結(jié)腸造口袋，及時傾倒造口袋。,有皮膚完整性受損的危險,目標：患者臥床期間無皮膚破損。措施：1.評估患者皮膚狀況。2.保持皮膚清潔、干燥，有汗?jié)n時及時擦拭。3.翻身1次/2小時，翻身時注意動作輕柔，勿拖、拉患者。4.使用氣墊床，保

14、持氣墊床充氣壓力適中。,潛在并發(fā)癥：感染,目標：護士嚴密觀察感染征象，發(fā)現(xiàn)異常及時報告　　　處理。措施：1.測量體溫，38℃以上給予物理降溫或藥物降溫。 2.觀察血常規(guī)值，遵醫(yī)囑使用抗生素。 3.觀察記錄引流液顏色、性質(zhì)和量，發(fā)現(xiàn)異常及時報 告。4.觀察有無腹痛。,知識缺乏,目標：3日內(nèi)患者及家屬能正確復述有關造口袋　　　的護理知識措施：1.評估患者及家屬知識缺乏的程度。2.教會患者及家屬正確選擇造口袋

15、，造口周圍皮膚清洗方法，向患者及家屬演示造口袋更換的方法。3.為患者講解沐浴、著裝、飲食等方面的相關知識。4.介紹造口并發(fā)癥。5.指導患者建立規(guī)律排便。6.提供患者及家屬一套書面材料。,,,,,,,,,,膀胱腫瘤護理教學查房小結(jié),,病因,工業(yè)毒素：橡膠、皮革、紡織品、染料等。吸煙：吸煙比不吸煙的膀胱癌發(fā)病率高4倍。其他危險因素：化療藥、止痛藥等。,臨床表現(xiàn),間歇性、無痛性、全程肉眼血尿，排尿終末時加重。 膀胱刺激征。,病

16、理,膀胱腫瘤可分為移行細胞癌、鱗狀細胞癌、腺癌及肉瘤等。對于膀胱癌的分級，大部分病理學家用Mostofi提出的3級分類系統(tǒng)： 1級：輕度病變 2級：中度病變 3級：明顯病變,治療原則,膀胱鏡下療法：單發(fā)性乳頭狀腫瘤可行膀胱鏡下腫瘤電切術、激光術等治療。灌注療法：膀胱內(nèi)灌注抗癌藥物。手術治療,手術治療,膀胱部分切除術：適用于較大的單發(fā)腫瘤，不宜做經(jīng)尿道切除術者。膀胱全切術：適用于多發(fā)性腫瘤深達肌層，惡性度為中度

17、，需行尿流改道或腸代膀胱術者。,膀胱全切術式,膀胱全切、回腸膀胱術膀胱全切、回腸代膀胱術膀胱全切、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術膀胱全切、輸尿管皮膚造瘺術,輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術,尿糞混流型術后尿漏、糞漏、高氯性酸中毒等并發(fā)癥生活質(zhì)量比較高,回腸代膀胱術,,膀胱貯尿、排空功能接近生理狀態(tài)手術復雜，并發(fā)癥多適應癥術后生活質(zhì)量高,回腸膀胱術,,腹壁造口手術操作較簡單、易掌握終生佩帶泌尿造口袋生活質(zhì)量有影響需掌握造口護理