護理查房慢性硬膜下血腫全院查房

1、護 理 查 房,*******醫(yī) 院 九 病 區(qū) 2012年3月29日,,,一級護士匯報,,一、患者一般情況,患者：郎長命 、3床 、男性 、65歲 、初中文化、 農(nóng)保病人 、*****人 、育有二子、喪偶、在本院做陪護工作多年、于2012年3月14號入科 。入院診斷： 1、左側慢性硬膜下血腫2、高血壓病2級

2、 3、雙側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞,患者因“顱腦外傷后半年，頭痛、頭昏一周”入院?；颊甙肽陙碛卸啻尾幻髟蛲鈧?，無不適，未曾就醫(yī)，一周前患者出現(xiàn)頭痛、頭昏，近日出現(xiàn)意識模糊，站立不穩(wěn)。遂送入我院就診。有高血壓病史，自服降壓藥物，具體藥物不詳。,二、簡要病史,三、心理社會史,主訴：頭痛、頭昏既往史：高血壓2年 其余病史不詳（因患者意識模糊病史無法提供）

3、過敏史：不詳心理狀況：無法評估社會狀況：喪偶，有兩個兒子個人史：吸煙史40余年，每日一包,四：入院時護理各系統(tǒng)評估,生命體征： T 36.0℃、P119次/分、R20次/分、BP136 / 106mmHg、BS 16.3mmoI/L。神經(jīng)系統(tǒng)：意識模糊，GCS評分13分。雙側瞳孔等大 等圓，直徑0.3cm,對光反射遲鈍，對答部分切題，指令性動作大部分能配合完成，右側肢體肌力4級，左側肢體肌力5級。泌尿系統(tǒng)：尿失禁呼吸系統(tǒng)：呼

4、吸20次/分，聽診：雙肺呼吸音粗循環(huán)系統(tǒng)：竇性心動過速，律齊 高血壓內分泌系統(tǒng)：BS 16.3mmol/L,五、入院時特殊檢查,頭顱CT:1、左額顳及頂部慢性硬膜下血腫并新鮮出血考慮2、雙側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞,（3-14）尿常規(guī)：糖3+ 酮體微量 蛋白質2+ 隱血3+ （3-14）血常規(guī)：CRP103.0mg/L （3-14）血乙肝三系：抗-HBS弱陽性 抗-HBC陽性 抗HBE陽性（3-15）心電圖：竇

5、性心律，異常Q波，提示：陳舊性下壁心梗， 部分T波改變（3-15）胸 片：心影增大，兩肺紋理增重。,六、入科時實驗室檢查,,七、入院時的處理,脫水降顱內壓：20%甘露醇125ml靜滴每日2次特級護理心電血壓監(jiān)護鼻導管吸氧：2L/分注意意識瞳孔變化絕對臥床休息留置導尿流質飲食雙上肢保護性約束完善術前準備，配合各項實驗室檢查及特殊檢查,八、術前護理問題,1、腦疝的危險（與腦內血腫有關

6、）2、有受傷的危險（與患者意識不清有關）3 、排尿異常（與腦內血腫有關）4、知識缺乏（家屬） 5、高血壓、高血糖,1、腦疝的危險（3-14） 患者絕對臥床休息。每小時觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化，并及時記錄。予2L/分鼻式吸氧、保持呼吸道通暢。指導家屬予清淡易消化飲食，勿用力解大小便。遵醫(yī)囑及時、按量使用脫水藥。完善各項術前準備工作，配合各項實驗室檢查 評價3-15手術，停該護理問題。,2、有受傷的危

7、險 （3-14）患者意識模糊，17：30出現(xiàn)躁動明顯床欄防護。雙上肢約束帶固定。家屬24小時陪護。防跌倒宣教，床頭掛防跌到標志。評價3-15手術后患者意識轉清，停該護理問題。,3 、排尿異常 （患者入科后出現(xiàn)尿失禁）密切觀察患者尿量及尿色的變化醫(yī)囑予留置導尿告之家屬導尿后的注意事項給予保護性約束，防止意外拔管，導致尿道損傷 評價3-17停留置導尿，小便自解，停該護理問題,4、知識缺乏（家屬）向患者家屬講解疾病

8、的相關知識告知患者家屬手術時間及方式向患者家屬介紹同類病友，及預后情況增加家屬對治療疾病的信心向患者家屬介紹給患者保護性約束的必要性 評價：患者家屬已對疾病有所了解，也能配合治療及護理。,5、高血壓、高血糖◆按醫(yī)囑及時、準確的給予脫水藥物◆每一小時測量血壓及脈搏，如有異常及時告知醫(yī)生◆飲食給予流質，忌含糖食物◆必要時按醫(yī)囑給予降血壓、降血糖藥物評價：3月16日血壓正常，但血糖仍較高22.1mmol/L,九：手術及

9、術后情況介紹,3月15日 14：00術前準備完畢（備血、備皮、完成各項術前檢查）， 測生命體征：T 38.2℃、P102次/分、R20次/分、BP165 / 119mmHg,胸片提示：兩肺紋理增重，報告王賢德醫(yī)生后，予護送手術室在全麻下行左側鉆顱血腫引流術，于16：20返回病房，患者意識轉清，雙側瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對光反射遲鈍。 P93次/分、R23次/分、BP150 / 88mmHg,帶入一根左側硬膜下引流管，引出3ml血

10、性液體，頭部敷料少許滲血。自訴切口疼痛不明顯，四肢肌力，肌張力正常。術后給予抗炎、止血、降血壓、補液等治療。3月16日：T36.4 ℃、P95次/分、血壓120/68mmhg、血糖22.1mmol/l 3月16日下午給予復查頭顱CT,十、術后特殊檢查報告,頭顱CT（術后第一天3月16號）:1、左額顳及頂部慢性硬膜下血腫引流術后2、雙側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞,心電圖（3月20號）：1、竇性心動過速2、左房異

11、常3、下壁異常Q波4、T波改變,十一、術后修正診斷,3月16日修正診斷 1、左側慢性硬膜下血腫 2、高血壓病2級 3、2型糖尿病 4、雙側基底節(jié)區(qū)腔系性腦梗塞

12、 3月20日：冠心?。惻f性下壁心梗）,十二：術后護理各系統(tǒng)評估,神經(jīng)系統(tǒng)：患者意識清，雙側瞳孔等大等圓，直徑0.3cm,對光反射靈敏，3月17偶有胡言亂語，3月18號開始出現(xiàn)口角抽搐一次，3月19號又出現(xiàn)一次，四肢肌力正常泌尿系統(tǒng)：3月17號停留置導尿管，小便自解，尿色清。呼吸系統(tǒng)：呼吸17-20次/分，聽診：雙肺呼吸音粗循環(huán)系統(tǒng)：3月19號23：58出現(xiàn)心前區(qū)疼痛 高血壓內分泌系統(tǒng)：血糖范圍：11.0-

13、22.1mmol/L,十三、術后護理問題,術后當天護理問題：1、潛在并發(fā)癥——顱內出血可能2、有意外拔管可能（與患者麻醉有關）3、有感染的危險（與留置硬膜下引流管及導尿管有關）4、高血壓、高血糖5、知識缺乏（患者本人）6、癲癇（3月18日）7、舒適的改變-心前區(qū)疼痛（3月19日）,術后護理問題,1、 潛在并發(fā)癥——有顱內出血可能術后當天（3月15日16：20）保持病室內安靜，減少人員探視 絕對臥床休息，床上翻身活動時

14、動作緩慢，避免情緒激動 觀察患者意識瞳孔、生命體征變化，尤其是血壓變化。觀察引流液的顏色、量、性質等 保持大小便通暢心電血壓監(jiān)護評價：頭顱CT（3月16日）:1、左額顳及頂部慢性硬膜下血腫引流術后 2、雙側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，停該護理問題。,術后護理問題,2、 有意外拔管的可能術后當天（3月15日16：20）妥善固定各引流管絕對臥床休息，協(xié)助床上翻身，動作輕柔告知患者各引流管的重要性加強巡視病房家屬24小時陪護

15、評價：3月17日醫(yī)囑予停硬膜下引流管及導尿管，停該護理問題。,術后護理問題,3、有感染的危險（與留置硬膜下引流管及導尿管有關）術后當天（3月15日16：20）遵醫(yī)囑使用抗生素定時測量體溫指導多飲水觀察頭部敷料，如滲血較多，通知醫(yī)生及時更換會陰護理每日兩次評價:3月17日醫(yī)囑予停硬膜下引流管及導尿管，體溫正常，停該護理問題。,術后護理問題,4、高血壓、高血糖術后當天（3月15日16：20）定時測量血壓，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測

16、血糖，如有異常及時告知醫(yī)生遵醫(yī)囑使用降血壓及降血糖藥指導低鹽低脂糖尿病飲食告知低血糖的處理評價：3月24日血壓基本平穩(wěn)，但血糖仍較高11.0-22.0mmol/L,術后護理問題,5、知識缺乏術后當天（3月15日16：20）患者術后就一直吵著要回家，對自身疾病不重視向患者講解疾病知識低血糖的表現(xiàn)及簡單處理。教會病人及家屬注射胰島素的部位及方法。出現(xiàn)癲癇時的處理。治療癲癇的藥物知識宣教。,術后護理問題,6、癲癇 3月

17、18日9：30患者出現(xiàn)口角抽搐，癲癇小發(fā)作遵醫(yī)囑準確及時使用抗癲癇藥物床邊備開口器家屬24小時陪護告知患者及家屬癲癇發(fā)作時的注意事項告知患者服用抗癲癇藥物的注意事項評價：3月19日又出現(xiàn)癲癇小發(fā)作，但是拒絕靜脈使用抗癲癇藥物，能按時口服抗癲癇藥。到3月24日出院無再發(fā)。,術后護理問題,7、舒適的改變-心前區(qū)疼痛 (患者3月19日23：58出現(xiàn)胸前區(qū) 疼痛)絕對臥床休息遵醫(yī)囑及時給與服用速效救心丸5丸及時做心電圖

18、指導患者保持情緒穩(wěn)定，保證充足的睡眠密切觀察患者心前區(qū)疼痛的性質及變化，如有異常及時告知醫(yī)生評價：3月20日心前區(qū)疼痛緩解,至患者出院未再出現(xiàn)心前區(qū)疼痛。,十四、困惑的問題：,病人因為顱內壓較高，導致血壓較高，我們在對此類病人進行血壓監(jiān)測時，一般血壓控制在多少范圍內比較好？病人術前有發(fā)熱T38.2℃，血壓較高，是否能直接送手術室，還是要經(jīng)過醫(yī)生同意或者處理后再送手術室？,二級護士補充、解答,酈文娉,補充和評價,病史匯報基本齊全，補

19、充如下：1）患者有糖尿病病史，且未規(guī)范治療，飲食控制不配合，隨心所欲2）患者術后停留置導尿后，小便次數(shù)多，排尿費力，每次尿少考慮與前列腺增生有關。3）患者意識轉清后，要及時追問病史，追問病史后患者有高血壓、糖尿病、冠心病病史入院查體補充1）患者入科時即意識模糊，四肢肌力檢查不配合。對此類病人的肌力評估主要看其肢體活動情況，入科時患者左側活動較右側多。2）對患者導尿后要注意尿色的變化（患者意識不清，有可能牽拉尿管導致尿道損傷出

20、血）護理問題補充：1、術后當天 舒適的改變（切口疼痛）2、知識的缺乏（飲食知識）,護理措施補充護理問題11、教患者學會疼痛評分。2、巡視病房時及時進行疼痛評估。3、必要時按醫(yī)囑及時給予止痛藥。4、保持病室安靜，減少探視，避免情緒激動。護理問題21、術前指導給予患者流質飲食，術日上午8時后給予禁食、禁飲。2、術后當天全麻清醒6小時后半流質。3、告知其有關糖尿病飲食指導。4、告知家屬及患者可選擇在院訂餐，告知飲食種

21、類。,解答：,針對小燕所提的問題，我請教了本科的幾位醫(yī)生。問題1：一般來說血壓不需要刻意去控制，首先應控制顱內壓，若顱內壓基本控制在正常范圍，血壓仍較高，再考慮去降壓治療。血壓一般收縮壓控制在患者基礎血壓上浮10—20mmhg,如果患者基礎血壓不清楚，一般收縮壓控制在160mmhg以內，舒張壓控制在110mmhg以內比較妥當。問題2：腦外科很多手術都是限期手術。因血腫引起顱內壓逐漸增高易導致腦疝的發(fā)生，造成嚴重的后果。因此患者38

22、.2度的體溫及血壓略偏高與腦疝發(fā)生相比，還是手術更重要。,討論,童蘇琴：患者意識不清，顱內壓較高，護理問題窒息有可能，在措施里面沒有體現(xiàn)出來，包括術后，他的術后臥位也是需要我們關注的問題。丁怡：患者感染的危險，不僅僅只有顱內感染和尿路感染，還有全麻以后都會有一些肺部感染，我們在措施里面也要重視，護理問題可以直接用尿路感染表達。秦華：患者血糖較高，護理問題不能直接用高血糖描述，應該用血糖控制不佳比較妥當，冠心病以后，最好有心電圖復查報

23、告，這個病人就沒有復查心電圖。劉宵燕：這個病人有癲癇，最好能在防止癲癇的措施上也體現(xiàn)出來，從護理措施看，我們對防止癲癇措施落實還是有差距。賈主任：患者對治療、護理不配合，是我們的宣教落實不好，還是沒有找到病人不配合的原因，這個病人可能比較在呼錢，我們可以從這個方面去宣教，讓他多配合治療，可以省錢上面去考慮。還有查房時最好能夠提問一些我們平時不懂的問題，讓大家都學到很多新知識。,三級護士提問、總結,吳美琴,提問,硬膜下血腫和硬膜外血腫

24、的定義？ 徐旭霞回答：基本正確術后合并癥有哪些？ 鄭旭琴回答:基本正確,疾病相關知識介紹（慢性硬膜下血腫）,定義:,硬膜外血腫（EDH)：指出血積聚于顱骨與硬腦膜之間。硬膜下血腫（SDH）：指出血積聚在硬腦膜下腔（硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間），是最常見的顱內血腫。慢性的好發(fā)于老年人，急性的硬膜下血腫多見于額顳部，常繼發(fā)于對沖性腦挫裂傷。按時間分類：急性型：3天內出現(xiàn)癥狀。亞急性型：3天至三周出現(xiàn)癥狀。慢性型：3周以上才出現(xiàn)

25、癥狀。,起源：,CSDH 的起源是外傷性硬膜下積液(TSE)。一般認為是橋靜脈等斷裂產(chǎn)生的急性硬膜下血腫演變所致，但近年有很多外傷性硬膜下積液(traumatic subdural effusion，TSE)演變?yōu)檠[的報道。慢性硬膜下血腫的起源是硬膜下積液。ASDH 組與TSE組年齡構成比例完全不同。前者在2O一8O歲之間各年齡段的分布基本相同，而后者的發(fā)病率主要集中在5O～8O歲，尤其是7O～8O歲是一個高峰，與CSDH 的年齡構

26、成非常一致。,臨床表現(xiàn):,CSDH主要表現(xiàn)：顱內壓增高，偏癱及智能障礙三大主癥 發(fā)病機理：老年人由于腦萎縮，顱內壓降低，顱腔與腦組織間隙增大，腦組織移動度相對增大，且腦血管硬化，靜脈壓力增高，脆性增加，在受到外力作用時，很容易造成腦表的橋靜脈、靜脈竇或蛛網(wǎng)膜顆粒撕裂出血，流入硬膜下腔，且出血不但不能自行止血，反而擴大形成血腫，其次可能與高血壓、凝血機制差、顱內其他血管性疾病有關。,診斷方法:,均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查而確診，可見明顯

27、占位效應。CT掃描是當今診斷血腫的最有效方法。血腫形態(tài)分類：新月型，雙凸型，梭形。表現(xiàn)為涉及一側大腦半球皮質，為狹長新月形且與腦皮質分界不清的等密度病變，伴皮髓質界面內移，中線向健側移位，同側腦室受壓變形。轉歸：血腫出現(xiàn)3周后可視為慢性硬膜下血腫，隨著傷后時間的延長，血腫周圍形成纖維性血腫包膜。由于血腫液化，血紅蛋白逐漸分解，致使囊內滲透壓不斷增大。隨著囊內滲透壓進一步升高，包膜血管網(wǎng)的血漿也滲入囊內，以致血腫膨脹，體積更大，形成了

28、顱內板下新月形、半月形的CT征象。囊壁在數(shù)日、數(shù)月后可呈玻璃樣變，時間久之可演變成機化、鈣化病灶。,圖例1,圖例2,圖例3,圖例4,治療方案:,對于血腫量小于30ml，年齡太大，血壓過高或者合并癥較重的患者，可內科保守治療。但要密切注意血腫變化，積極治療合并癥。一但出現(xiàn)明顯占位效應，血腫量增加，應在嚴格控制合并癥的同時，進行手術治療。采用手術治療，即行慢性硬膜下血腫鉆孔引流術，術中注意避免損傷血腫腔臟層和引流速度過快，用大量生理鹽水

29、反復沖洗血腫腔直至流出液體清亮為止，術畢盡量排出空氣以防張力性氣顱。,術后合并癥:,CSDH的手術治療中鉆孔引流術應用于絕大多數(shù)病例，有其特殊性，主要有：①張力性氣顱②顱內血腫③術后癲癇④術后硬膜下積液,術后并發(fā)癥:,①張力性氣顱：CSDH行鉆孔引流術中，因顱內壓高，血腫為液態(tài)，切開硬膜及血腫包膜后積血大量噴出，短時間內顱壓可降到大氣壓水平，由于腦搏動及虹吸效應的作用，積血可繼續(xù)排出，形成瞬間顱內負壓，此時空氣將由引流管口或硬膜

30、切口進入血腫腔或硬膜下腔，形成顱內積氣，如果引起顱內壓升高及腦受壓稱之為張力性氣顱 。,術后并發(fā)癥:,②顱內血腫：可能的誘因較復雜。血腫快速引流后顱內壓驟降、腦移位可使硬膜與顱骨分離，形成同側或對側的硬膜外血腫。部分CSDH的病例，合并局限性腦挫傷，為潛在出血灶，快速減壓后，由于壓力填塞效應的消除，腦血流量突然升高，服挫傷灶及局部自身失去調節(jié)功能的血管可破裂出血，形成腦內血腫。引流管置入時如血腫腔已大部引流，引流管可能刺入腦組織內，損傷

31、血腫包膜，特別是包膜附著部有粗大的血管時易導致腦內血腫及血腫腔內新鮮出血，使血腫復發(fā)或病程遷延。,術后并發(fā)癥:,③ 術后癲癇： CSDH術后癲癇發(fā)生率為6％，認為術后癲癇原因為血腫包膜刺激皮層所致。CSDH術后癲癇，為腦手術后癲癇，還應考慮與手術造成的皮層損傷因素、術后繼發(fā)顱內血腫及減壓后腦水腫等有關?？刂菩匝[引流可較好控制以上因素。④術后硬膜下積液：CSDH多見于老年人，術后腦組織復張緩慢，殘留硬膜下積液較常見。,術前的護理,(1

32、)腦疝的預防：對術前有高顱壓征的患者絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，并嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征及肢體活動情況，謹防腦疝形成。(2)有針對性的制定護理計劃： 慢性硬膜下血腫的老年患者多合并有高血壓、糖尿病及心腦血管疾病，這些疾病不但影響患者的恢復，而且處理不當還容易引起嚴重并發(fā)癥，更有甚者危及生命。責任護士術前應詳細了解患者的疾病特點、營養(yǎng)狀況等，并根據(jù)具體情況有針對性的制定詳細的護理計劃及相關措施。,術后護理:,CSDH

33、老年患者因常有腦萎縮和顱內代償空間大，經(jīng)鉆孔血腫充分引流后腦組織亦較難迅速復位，因此術后宜采取頭低腳高位。術后引流管要避免發(fā)生扭曲、壓迫等阻塞引流的因素，密切觀察引流液的顏色和總量，觀察有無血凝塊阻塞，同時保持切口敷料干燥，避免嘔吐物、分泌物的污染，并注意有無切口滲液的發(fā)生。引流管放置時間不易過長，待引流液清亮后盡早拔除可減少顱內感染的發(fā)生。術后同樣要嚴密觀察生命體征變化，及時復查頭顱CT或MRI，以便采取相應的處理措施。,總結,

34、本次查房對象為一典型的慢性硬膜下血腫合并其他內科疾病的患者，通過此次查房，我們要及時了解患者的原有病史，對此類術前患者無法提供詳細病史的，患者清醒后要及時再次了解，以免影響患者的治療及護理。結和本病例，我們重點學習了，慢性硬膜下血腫的臨床表現(xiàn)、診斷方法、術前、術后護理及術后合并癥的處理，這名患者就出現(xiàn)了術后合并癥（癲癇），對于我們今后在收治及護理這類患者提供了較好的經(jīng)驗。通過此次查房，使大家對冠心病、癲癇、有了進一步的了解，能更好的