手術(shù)治療慢性硬膜下血腫

1、慢性硬膜下血腫的手術(shù)治療,李正偉,,慢性硬膜下血腫,概念： 指外傷后3周以上始出現(xiàn)癥狀，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有薄膜的血腫。流行病學(xué)： 好發(fā)于小兒及老年人。 占顱內(nèi)血腫的10%，占硬膜下血腫的25%，其中雙側(cè)血腫的發(fā)生率高達14%。 一般在1個月，文獻報告有長達34年之久者。,發(fā)病原因,1.大多數(shù)病人有輕微頭部外傷史，尤以老年人多見。當(dāng)額前或枕后著力時，腦組織在顱腔內(nèi)的移動度較大，易撕破橋靜脈；其次是靜脈竇、蛛網(wǎng)

2、膜顆粒或硬膜下積液受損。2.部分病人無外傷史，可能與營養(yǎng)不良、維生素C缺乏、硬腦膜出血或動脈瘤、血管畸形及其他腦血管性病變等相關(guān)。,血腫擴大原因,血腫腔內(nèi)高滲透壓（現(xiàn)已被否定），凝血機制障礙，血腫包膜血管新生異常。研究表明：血腫外膜大量的毛細血管網(wǎng)有異常的通透性，形成漏血現(xiàn)象是血腫進行性擴大的關(guān)鍵因素。,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)功能障礙及精神癥狀，多數(shù)病人有頭痛、乏力、智力下降、輕度偏癱及眼底水腫，偶有癲癇及卒中

3、樣發(fā)作。老年人以癡呆、精神異常和錐體束征陽性為多。小兒常有嗜睡、頭顱增大、頂骨膨隆、囟門凸出、抽搐、痙攣及視網(wǎng)膜出血，酷似腦積水。,臨床分級,Ⅰ級：意識清楚、輕微頭痛，有輕度神經(jīng)功能缺失或無；Ⅱ級：定向力差或意識障礙，有輕度偏癱等神經(jīng)功能缺失；Ⅲ級：木僵，對痛刺激適當(dāng)反應(yīng)，有偏癱等嚴重神經(jīng)功能障礙；Ⅳ級：昏迷，對痛刺激無反應(yīng)，去大腦強直或去皮質(zhì)狀態(tài)。,影像學(xué)表現(xiàn),CT檢查： 多表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下的新月形、半月形

4、或雙凸鏡形低密度區(qū)，體積大、吸收慢或有再出血者，可為高、混雜或低密度影。單側(cè)等密度血腫應(yīng)注意側(cè)腦室、第三腦室的受壓變形與移位，以及同側(cè)腦溝消失等間接征象。增強掃描后可顯示血腫包膜。,影像學(xué)表現(xiàn),MRI檢查： 在MRI上呈長T1、長T2異常信號，為單側(cè)或雙側(cè)性，鈣化組織則無信號。 側(cè)腦室受壓向中線移位，皮質(zhì)表面的腦溝受壓消失，血腫內(nèi)膜由增厚的腦膜組成。,鑒 別,1.慢性硬膜下積液：多與外傷有關(guān)，與慢性硬膜下血腫極為相似

5、。鑒別主要靠CT或MRI.2.大腦半球占位病變：腦腫瘤、腦膿腫等占位性病變。區(qū)別主要在于無頭部外傷史及較為明顯的局限性神經(jīng)功能缺損體征。確診需借助影像學(xué)資料（CT、MRI）。3.蛛網(wǎng)膜囊腫：病變多位于顱中窩或外側(cè)裂處，一般無嚴重神經(jīng)功能障礙癥狀。CT掃描可見囊腫為均勻一致的低密度影，其形狀各異、大小不一。,治療,一、手術(shù)治療（首選） 手術(shù)指征：對慢性硬膜下血腫患者，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，如能耐受手術(shù)，均應(yīng)積極施行手術(shù)治

6、療。 術(shù)式：頂結(jié)節(jié)鉆孔引流（目前首選、經(jīng)典）。 麻醉方式：局麻。,手術(shù)過程 1、取平臥位，頭偏向健側(cè)；于患側(cè)血腫區(qū)（以頂結(jié)節(jié)為中心）作長約3-4cm切口，切開皮膚達骨膜。 2、撐開器撐開皮膚，鈍性剝離骨膜，手搖鉆鉆一直徑約1.0cm骨孔備用。,3、鉆孔后，可見硬腦膜藍染。雙極電凝止血，十字形切開硬腦膜即有漿紅色液體涌出。 4、及時將引流管插入血腫腔內(nèi)，用生理鹽水反復(fù)沖洗，直至沖洗液清亮，置引

7、流管于血腫腔。 5、分層縫合頭皮。,骨瓣開顱血腫清除術(shù)： 指征： 1.血腫內(nèi)混有血凝塊； 2.血腫腔內(nèi)有分隔； 3.經(jīng)鉆孔血腫引流不暢或失敗者； 4.血腫包膜肥厚，或已形成鈣化者。,術(shù)后處理： 1、平臥位頭高30°，引流管的擺放與頭顱平齊以利引流； 2、預(yù)防感染、止血、保護腦細胞、預(yù)防癲癇、補液；