慢性硬腦膜下血腫的診斷和治療課件

1、慢性硬腦膜下血腫的診斷和治療,徐瓏首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科d.haoyisheng.com,2,慢性硬腦膜下血腫（Chronic Subdural Hematoma, CSDH）,定義：多系外傷后3周以上出現(xiàn)癥狀、位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫。時(shí)間窗：外傷后3周以上至數(shù)月出現(xiàn)癥狀，極少數(shù)患者可在傷后數(shù)年出現(xiàn)癥狀好發(fā)人群：50歲以上老年人和小兒（產(chǎn)傷）發(fā)生比例：顱內(nèi)血腫的10%

2、 硬膜下血腫的25% 雙側(cè)血腫發(fā)生率為14%發(fā)生原因：輕微頭部外傷史（額部或枕后著力） 非創(chuàng)傷性（少見(jiàn)，與動(dòng)脈瘤、AVM等有關(guān)）,3,病理機(jī)制,血腫發(fā)生：主要為橋靜脈撕裂，其次靜脈竇、蛛網(wǎng)膜顆?；蛴材は路e液出血血腫擴(kuò)大：與腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高、凝血機(jī)制障礙等有關(guān)臨床癥狀：慢性顱內(nèi)壓增高

3、 癲癇 神經(jīng)功能損傷（運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等）,4,臨床癥狀與體征,慢性顱內(nèi)壓增高神經(jīng)功能障礙精神癥狀 分級(jí) I 意識(shí)清楚，輕微頭痛 II 定向力差或意識(shí)模糊，輕度神經(jīng)功能缺失 III 木僵，痛刺激反應(yīng)，嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失 IV 昏迷，去大腦強(qiáng)直或去皮質(zhì)狀態(tài)

4、,5,影像學(xué)表現(xiàn) (1),首選CT 顯示血腫 初步推斷血腫形成時(shí)間,硬腦膜下血腫CT密度-時(shí)間變化,6,影像學(xué)表現(xiàn) (2),頭顱MRI掃描敏感性和準(zhǔn)確性優(yōu)于CTT1、T2加權(quán)像可見(jiàn)高信號(hào)改變?cè)鰪?qiáng)掃描可有包膜強(qiáng)化,強(qiáng)化的血腫包膜,A、CT掃描 B、MRI掃描（T1像） C、MRI掃描（增強(qiáng)）,MRI掃描（T1） MRI掃描（T2）,7,診斷,臨床癥狀 由于出血緩慢，老

5、年人顱腔容積代償較大，常有中間緩解期，無(wú)明顯臨床癥狀。 出現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀時(shí)，患者可能遺忘外傷病史或出現(xiàn)精神癥狀不能提供確切病史。輔助檢查 首選CT，準(zhǔn)確、快速、簡(jiǎn)單、價(jià)廉。,8,鑒別診斷,慢性硬腦膜下積液 又稱硬腦膜下水瘤，多數(shù)與外傷有關(guān)，與CSDH極為相似。鑒別主要通過(guò)CT、MRI影像學(xué)。大腦半球占位病變 腦腫瘤、腦膿腫、肉芽腫等占位病變。

6、區(qū)別在于無(wú)頭部外傷史及較為明顯的局限性神經(jīng)功能障礙。確診需要CT、MRI或腦血管造影。正常顱壓腦積水與腦萎縮 有智能下降或精神障礙。但無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，影像學(xué)檢查有腦室擴(kuò)、腦池加寬及腦實(shí)質(zhì)萎縮的特征。,9,治療方案,手術(shù)治療 首選：鉆孔或錐孔沖洗引流 單孔鉆孔引流 & 雙孔鉆孔引流 開(kāi)瓣血腫清除術(shù)后處理 頭低位、患側(cè)臥位 多飲水、不用脫水劑，必要時(shí)補(bǔ)充液體

7、 術(shù)后引流管注意低位排液 可酌情血腫腔內(nèi)注射尿激酶，促進(jìn)排出 注意復(fù)查CT，3~5d拔除引流管 針對(duì)老年患者全身并發(fā)癥對(duì)癥處理,,,A、專用硬膜下引流管（帶傘端） （血腫最厚處）,B、普通硅膠引流管 （血腫后份）,,10,術(shù)后復(fù)發(fā)（1）,復(fù)發(fā)因素患者因素 高齡 （>70歲）、首發(fā)病程短、雙側(cè)血腫 CT值為高或混雜密度、血腫腔存在多分隔醫(yī)源性因素

8、 術(shù)后血腫腔殘氣量、普通引流管頭位置（額部）,11,術(shù)后復(fù)發(fā)（2）,處理原則若臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，顱內(nèi)高壓情況解除者，應(yīng)臨床動(dòng)態(tài)CT觀察，不必急于再次手術(shù)若臨床癥狀好轉(zhuǎn)后又惡化，復(fù)查頭顱CT或MRI明確再次出現(xiàn)CSDH者，可再行手術(shù)治療，首選仍為鉆孔沖洗引流術(shù)若血腫包膜肥厚、鈣化嚴(yán)重、引流困難，或反復(fù)復(fù)發(fā)鉆孔效果不佳者，可酌情選擇骨瓣或骨窗開(kāi)顱手術(shù)，清除血腫。,12,復(fù)發(fā)病例 1,孟XX , 男性，49歲。主因：間斷性頭痛1

9、月，加重4天。入院查體：神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征（-）。,13,術(shù)前CT（1st）,,,,,,,,14,治療經(jīng)過(guò)（1）,入院后急診局麻下行“左頂鉆孔引流術(shù)”。術(shù)中見(jiàn)“暗紅色血性液體”，術(shù)后留置慢性硬膜下引流4天。術(shù)后予補(bǔ)液、抗感染等對(duì)癥治療 。患者術(shù)后恢復(fù)好，按期出院。,15,術(shù)后CT（1st）,16,二次入院,主因：慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后1月，頭痛1周。入院查體：神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征（-）。,17,術(shù)前CT（2nd）,,,,,,1

10、8,術(shù)前MRI（2nd）,19,治療經(jīng)過(guò)（2）,入院后急診局麻下行“左頂鉆孔引流術(shù) ”，術(shù)中見(jiàn)“暗紅色血性液體”，術(shù)后留置慢性硬膜下引流5天。術(shù)后予補(bǔ)液、抗感染等對(duì)癥治療 。患者術(shù)后恢復(fù)好，按期出院。患者術(shù)后1月復(fù)查CT良好，未再有頭痛癥狀出現(xiàn)。,20,術(shù)后CT（2nd）,21,術(shù)后CT（2nd術(shù)后1月）,22,復(fù)發(fā)病例 2,邵XX，男，83歲。主因：慢性硬膜下血腫術(shù)后3周，言語(yǔ)不利5天。既往：右側(cè)CPA腦膜瘤術(shù)后；左側(cè)大

11、腦鐮旁腦膜瘤；高血壓病。入院查體：神志清楚，言語(yǔ)不利，合作。雙側(cè)瞳孔等大正圓，左：右=3：3mm，光反應(yīng)靈敏。面紋稱，伸舌居中。四肢肌力V級(jí)，肌張力不高。病理征（-）。,23,術(shù)前（1st）（08-6-3）,,,,,,24,治療經(jīng)過(guò)（1）,1st 08-6-5 局麻下左頂鉆孔引流術(shù)，清除血腫80ml，術(shù)中見(jiàn)“醬油色液體”，留置硬膜下引流 5天。 術(shù)后恢復(fù)尚可，言語(yǔ)不利恢復(fù)不好。,25,術(shù)后（1st）（08-6-8）,26,治療

12、經(jīng)過(guò)（2）,一次手術(shù)后，患者恢復(fù)尚可，復(fù)查CT示血腫復(fù)發(fā)。2nd 08-6-19 局麻下左頂鉆孔引流術(shù)，清除血腫80ml，術(shù)中所見(jiàn)“醬油色液體”。術(shù)后恢復(fù)可，言語(yǔ)不利未恢復(fù)。,27,術(shù)前（2nd）（08-6-15）,,,,,,28,術(shù)后（2nd）（08-6-20）,29,治療經(jīng)過(guò)（3）,留置硬膜下引流4天后，未予拔除。復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)。 3rd 08-6-23 局麻下行左頂鉆孔慢性硬膜下血腫沖洗引流術(shù)，術(shù)中所見(jiàn)“醬油色液

13、體”，清除血腫50ml ，留置硬膜下引流5天。術(shù)后言語(yǔ)不利未恢復(fù)，其他情況好。,30,術(shù)前CT（3rd）（08-6-23）,,,,,,31,術(shù)后（3rd）（08-6-26）,32,術(shù)后（3rd）（08-6-28）,,,,,,33,治療經(jīng)過(guò)（4）,08-6-30開(kāi)始 患者頭痛癥狀漸加重，復(fù)查CT示血腫復(fù)發(fā)。08-7-7 在全麻下行左額顳頂開(kāi)顱慢性硬膜下血腫清除術(shù)。清除血腫80ml。,34,術(shù)前CT（4th）（08-6-30）,,,

14、,,,35,術(shù)前CT（4th）（08-7-2）,,,,,,36,術(shù)前CT（4th）（08-7-6）,,,,,,,,37,手術(shù)記錄,左額顳頂開(kāi)顱慢性硬膜下血腫清除術(shù) 右側(cè)臥位，左額顳頂“？”形切口，顱骨鉆4孔，線鋸導(dǎo)板剝離硬膜，粘連緊。銑刀銑下骨瓣，大小約7cm x 10cm。術(shù)中發(fā)現(xiàn)慢性硬膜下血腫已形成一層較厚的黃色纖維膜，質(zhì)軟；切開(kāi)纖維囊，見(jiàn)囊內(nèi)大量黑色不凝血、絮狀物質(zhì)及新生毛細(xì)血管樣物質(zhì)（量20ml），臟層有鮮血滲

15、出，剪除全部壁層。電灼分離臟層，見(jiàn)纖維膜與蛛網(wǎng)膜稍粘連，但與腦表面血管粘連。去除臟層纖維膜范圍為5.5cm x 6cm。徹底止血，懸吊硬膜，置硬膜下引流管。骨瓣復(fù)位。,38,術(shù)中,39,術(shù)后CT（4th）（08-7-7）,40,治療經(jīng)過(guò)（5）,術(shù)后患者意識(shí)朦朧，術(shù)后3天呼吸困難，痰多，予以氣管切開(kāi)。留置硬膜下引流4天。積極對(duì)癥支持治療。出院查體：神志尚清，雙側(cè)瞳孔等大，直徑3mm，光反應(yīng)靈敏。右側(cè)肢體肌力：上肢I(xiàn)級(jí)，下肢I(xiàn)II級(jí)。繼

16、續(xù)康復(fù)治療。半年后隨訪，患者病情漸恢復(fù)，肌力有所恢復(fù)，仍在繼續(xù)康復(fù)治療中。,41,要點(diǎn)總結(jié),慢性硬腦膜下血腫（CSDH）：多系外傷后3周以上出現(xiàn)癥狀、位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫好發(fā)于老年人，時(shí)間窗不固定，多于外傷后3周以上至數(shù)月出現(xiàn)癥狀臨床癥狀主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高首選CT作為診斷輔助檢查，MRI相比CT具有其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)手術(shù)是治療的主要方案，首選鉆孔沖洗引流術(shù)，大多數(shù)效果良好復(fù)發(fā)是CSDH治療的難點(diǎn)，其影響因