顱內(nèi)血腫病例術(shù)后護理查房

1、XX科護理查房簽到表,時間：XX年XX月XX日14:30地點：XX科病房主持人：XXX被查人：XXX內(nèi)容：顱內(nèi)血腫病例術(shù)后護理查房參加人：,主要內(nèi)容,1、顱內(nèi)血腫的相關(guān)知識2、氣管切開的相關(guān)知識3、病例介紹4、護理診斷及措施,,顱內(nèi)血腫的相關(guān)知識,顱內(nèi)血腫的概念,由于創(chuàng)傷等原因，當(dāng)腦內(nèi)的或者腦組織和顱骨之間的血管破裂之后，血液集聚于腦內(nèi)或者腦與顱骨之間，并對腦組織產(chǎn)生壓迫時，顱內(nèi)血腫（Intracranial hemat

2、omas）因而形成。顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中常見且嚴重的繼發(fā)性病變。發(fā)生率約占閉合性顱腦損傷的10%和重型顱腦損傷的40%～50%。,分類,1、按血腫癥狀出現(xiàn)的時間分類，(1)急性血腫：癥狀在傷后3天以內(nèi)出現(xiàn)；(2)亞急性血腫：癥狀在傷后4天到3周內(nèi)出現(xiàn)；(3)慢性血腫：癥狀在傷后3周后出現(xiàn)。2、按血腫所在解剖位置分類。（1）硬膜外血腫：血腫位于硬腦膜外與顱骨間隙中；（2）硬腦膜下血腫：血腫位于硬腦膜下間隙；（3）腦內(nèi)血腫：血腫位于腦內(nèi)。

3、3、根據(jù)血腫部位分類可分為幕上幕下血腫。,顱內(nèi)血腫的處理原則,1.手術(shù)治療：一經(jīng)確診應(yīng)行開顱血腫清除術(shù)并徹底止血。2.非手術(shù)治療：病人若無意識障礙和顱內(nèi)壓增高癥狀，可在嚴密觀察病情之下采用脫水等非手術(shù)治療。,顱內(nèi)血腫的術(shù)前護理,需要備皮。針對患者煩躁、焦慮、緊張、恐懼心理進行心理護理，耐心解釋治療的目的、方法及注意事項做抗生素及碘過敏試驗。術(shù)日晨禁食。,顱內(nèi)血腫的術(shù)中處理及護理,協(xié)助患者擺好體位。心理護理，減輕緊張情緒。密切觀察患者

4、的意識、血壓、脈搏、呼吸及瞳孔變化。協(xié)助接引流袋，并將其固定好。,1.臥位患者回病房后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，6小時后抬高床頭15°～30°，要保持頭部敷料干燥，防止傷口感染。2.病情觀察詳細記錄患者的意識狀態(tài)、生命體征、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)病癥等變化，及時發(fā)現(xiàn)各種異?，F(xiàn)象。一旦發(fā)現(xiàn)，積極降顱壓。觀察病情變化判斷顱內(nèi)血腫清除效果及有無復(fù)發(fā)。3.引流管護理,4.營養(yǎng)給患者吃含有高蛋白、高熱量、高維生素的食物。5.皮

5、膚護理由于昏迷、臥床患者不能自動翻身，因此要做好患者的皮膚護理，睡氣墊床，保持床單的平整、清潔、干燥，每1～2小時翻身1次。6.功能鍛煉術(shù)后有肢體偏癱或活動障礙者，要保持肢體于功能位置，急性期過后要盡早給患者進行功能鍛煉，促進肢體功能恢復(fù)。,,氣管切開的相關(guān)知識,,概述,氣管切開術(shù) （氣管造口術(shù)），是為了保證上呼吸道暢通，將病人頸部正中氣管上段前壁第3-4氣管環(huán)切開，并插入合適金屬氣管套管或硅膠氣管套管，以開放呼吸道，改善呼吸的手

6、術(shù)。,目的,解除呼吸道梗阻，減少呼吸道死腔，便于痰液吸引，藥物滴入及行壓人工呼吸。,適應(yīng)癥,喉阻塞：任何原因引起的喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時，應(yīng)及時行氣管切開術(shù)。 下呼吸道阻塞：如昏迷，顱腦病變，神經(jīng)麻痹，呼吸道燒傷等引起喉肌麻痹咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或嘔吐物易進入氣管不能咳出，可做氣管切開術(shù)，通過氣管套管便于吸出分泌物，減少呼吸道死腔，改善肺部氣體交換。頸部外傷：為了減少感染，促進傷口愈合，有些頭頸部大手術(shù)

7、，為了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道暢通，需做預(yù)防性氣管切開術(shù)。,氣管切開護理,1、創(chuàng)面護理：氣管切口處應(yīng)給予每日清潔消毒并更換敷料，更換時觀察傷口無紅腫，感染征；分泌物多時，切口敷料污染應(yīng)及時更換，防止切口和呼吸道感染。2、氣管套管護理：氣管外套管應(yīng)妥善固定。系帶打死結(jié)，且松緊合適以容納一手指為宜。3、吸氧護理：未使用呼吸機患者，可用輸液頭皮針去掉針頭，一頭與吸氧管相連擰緊，軟管放入套管內(nèi)5-8cm，套管口覆蓋雙層生理鹽水濕紗布

8、。使用硅膠套管者可用封閉式吸痰管與人工鼻。,氣管切開護理,4、病室環(huán)境：保持病室安靜，清潔，空氣新鮮，限制探視人數(shù)次數(shù)，室內(nèi)定期進行紫外線空氣消毒，保護患者，避免感染。5、飲食護理：無法經(jīng)口進食者安置胃管或胃腸管，給予流質(zhì)飲食。清醒能經(jīng)口進食者，囑患者少食多餐，進食高維生素，高蛋白，高纖維清淡飲食。6、口腔護理：每日口腔護理2-4次，增加口腔舒適度，預(yù)防口腔感染。7、皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，防止壓瘡，注

9、意翻身應(yīng)保持頭頸一致，避免拉脫或牽拉導(dǎo)管，損傷氣管黏膜。,氣管切開護理,8、功能鍛煉：加強四肢肢體被動功能鍛煉，防止肌肉萎縮，腰背痛，關(guān)節(jié)僵硬，攣縮，變形。9、心理護理：觀察患者非語言行為，使用手機，寫字板，手勢等方式交流，了解患者的生理，心理需求，盡可能減少患者的恐懼，焦慮，孤獨，不適等，給予患者心理安慰，促進早日康復(fù)。,氣道濕化方法,1、人工鼻 人工鼻裝置具有加溫，加濕，過濾的作用。2. 霧化吸入法 使用超聲霧化法或氧氣霧化

10、可將藥液水分轉(zhuǎn)變成霧粒，隨著呼吸可以保持氣道濕潤。3.加熱濕化器電熱恒溫濕化裝置 為呼吸機的組成部分，對吸入的氣體進行加溫，加濕，因此保持濕化器水位線在正常范圍內(nèi)，溫度32-35°為宜。4.套管外口敷料濕化 氣管切開帶金屬導(dǎo)管患者，導(dǎo)管外口處用2層含有生理鹽水的濕紗布遮蓋，被分泌物污染時及時更換。,氣道濕化方法,5.氣道內(nèi)直接間斷滴注 用5ml無菌注射器取濕化液3-5ml，取下針頭，當(dāng)患者吸氣時沿著氣管套管內(nèi)壁緩慢注入

11、。6.微量泵持續(xù)濕化法 用50ml的空針抽取濕化液，連接延長管，頭皮針去掉針頭，排氣后將頭皮針軟管插入人工氣道內(nèi)壁，利用微量泵設(shè)置每小時1-4ml的速度持續(xù)滴入，保持氣道持續(xù)濕化狀態(tài). 7.輸液器持續(xù)濕化法 配置好的濕化液與輸液器相連，去掉針頭，頭皮針軟管放入人工氣道內(nèi)壁，以每分鐘4-6滴的速度緩慢持續(xù)滴入。,拔管,拔管指征:拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定,呼吸肌功能恢復(fù),咳嗽有力,能自行排痰,解除對氣管切開的依賴心理時,才能進行堵塞試驗。

12、堵管時,一般第一天塞住 1/3,第二天塞住 1/2,第三天全堵塞,如堵 24-48小時后無呼吸困難,能入睡、進食、咳嗽即可拔管。,拔管,基本步驟:⑴堵塞氣管套管外口:常采用軟木塞或紗球,應(yīng)察患者呼吸情況 24小時;如果患者出 現(xiàn)呼吸困難,應(yīng)及時去除套管外口堵塞物或改為堵塞一半。⑵拔出氣管套管:確認堵管后無呼吸困難后,直接拔出即可。⑶創(chuàng)口處理:采用油紗布及紗布覆蓋創(chuàng)口,如創(chuàng)口較大，可用蝶形紗布拉攏創(chuàng)口。,拔管,1、一般安排在上午拔管

13、;2、向患者說明拔管的步驟和拔管后注意事項;3、床邊備有隨時可用的充分濕化的氧氣源;4、備有隨時可重新插管的各種器械;5、檢查臨床的基礎(chǔ)情況(物理體征和血氣等);6、檢查下頜活動,以便拔管后出現(xiàn)呼吸障礙再度插管。7、術(shù)前宜禁食,胃內(nèi)做到無較多的內(nèi)容。殘留,避免拔管后嘔吐誤吸。,病例介紹,患者李XX，男性，34歲，因“高墜傷致頭暈頭痛術(shù)后2月”于2018年3月2日11時42分收入我科，平車推入病房，神志清醒，雙側(cè)瞳孔等大等

14、圓約4mm，左側(cè)對光反射遲鈍，右側(cè)對光反射靈敏。院外帶入氣管切開導(dǎo)管、尿管均固定在位通暢，入院后遵醫(yī)囑予一級護理，心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測，吸氧2升/分，行半流質(zhì)飲食。導(dǎo)管評分11分，生活自理能力：5分，重度依賴；跌倒評分：5分，懸掛跌倒警示牌，雙側(cè)床擋保護。自入院以來，一般情況欠佳，流質(zhì)飲食，消瘦、肢體活動僵硬，營養(yǎng)不良，體重減輕。,病例介紹,患者于入院前2月，在工地上班時，從約2米高處墜落，頭部著地，當(dāng)即出現(xiàn)頭暈頭痛，不能站立，活動

15、困難，無嘔吐表現(xiàn)。立即送入華西上錦醫(yī)院就診。經(jīng)頭部CT檢查發(fā)現(xiàn)“顱內(nèi)血腫”。2017年12月15日行“顱內(nèi)血腫鉆孔減壓、顱骨成型術(shù)”術(shù)后給予營養(yǎng)腦神經(jīng)治療。2017年12月18日行“左側(cè)額頂部去骨瓣減壓術(shù)”術(shù)后患者行氣管切開，預(yù)防肺部感染等對癥治療。2018年3月2日收入我科，給予營養(yǎng)腦神經(jīng)，活血化瘀，消腫止痛，理療等對癥治療。2018年3月13日行氣管導(dǎo)管拔除術(shù)，術(shù)中突發(fā)抽搐，呼吸困難，心跳驟停，立即于胸外心臟按壓，加大氧流量

16、6升/分，腎上腺素1mg靜推。更換留置導(dǎo)管，經(jīng)過5分鐘心肺復(fù)蘇后，心電監(jiān)護示心率100次/分，血壓125/80mmHg,SPO2 98%左右。因氣管切開處痰液粘稠，繼續(xù)予霧化促進痰液稀釋，吸痰等對癥治療。2018年3月19日開始間斷堵管，3月20日拔除留置尿管，自解小便正常，當(dāng)日測得體溫輕度低熱37℃。,病例介紹,?？茩z查 患者平車推入病房，被動體位，面容慢性病容，表情安靜，神志清醒，言語障礙，檢查欠合作。左側(cè)頭皮凹陷，去顱骨瓣術(shù)

17、后切口無紅腫及滲血滲液表現(xiàn)，右側(cè)額顳部切口無紅腫及滲血滲液表現(xiàn)。雙側(cè)瞳孔等大等圓約4mm，左側(cè)對光反射遲鈍，右側(cè)對光反射靈敏。氣管切開，周圍無紅腫表現(xiàn)。吸痰順利。鼻導(dǎo)管無分泌物流出。四肢肌力3級、肌張力亢進，雙膝關(guān)節(jié)僵硬。四肢皮膚疼痛感覺存在。,病例介紹,輔助檢查血常規(guī):紅細胞 3.84 10^12/L ↓ 、嗜酸性粒細胞% 13.21 %↑，血紅蛋白126g/L ↓。生化：尿素2.29mmol/L ↓，鈉135.9mmol/L ↓

18、，CT:左肺上葉上舌段見模糊絮狀高密度影，結(jié)合病史，考慮少量炎癥可能。伴細支氣管炎改變。,護理診斷,P1：有嗆咳、窒息 的危險：與呼吸道分泌道阻塞有關(guān)P2：清理呼吸道低效 ：與不能自行排痰和長期臥床致痰液淤積有關(guān)P3：體溫升高 ：與肺部感染有關(guān)P4： 意識障礙 ：與腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害有關(guān)P5：水電解質(zhì)紊亂 ：與高熱、腹瀉有關(guān),護理診斷,P6：營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與病人消化功能差有關(guān)P7：皮膚完整性受損

19、：與血液循環(huán)不良及長期臥床有關(guān)P8：自理缺陷 ：與意識障礙有關(guān)P9：有感染的危險:與氣管切開屏障破壞及機體抵抗力差有關(guān)P10:潛在并發(fā)癥：腦疝，顱內(nèi)出血,護理措施,P1 有嗆咳、窒息的危險 與呼吸道分泌道阻塞有關(guān)1.嚴密監(jiān)測生命體征及意識瞳孔的變化，作好記錄，出現(xiàn)異常，匯報醫(yī)生，及時處理。2.床旁備好吸引器，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢 ，吸痰時選擇12或14號管徑的吸痰管，把握吸痰指針。吸痰前后給予高流量氧氣吸入

20、，每次吸痰后在氣管套管口置雙層潮濕紗布。3.取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，抬高床頭15-30度。4.使用鼻飼流質(zhì)飲食，進食前要先證實胃管在胃內(nèi)后方可注入食物。鼻飼時抬高床頭30-45度，防止返流；鼻飼后30分鐘暫緩吸痰、翻身和拍背。,護理措施,P2 清理呼吸道低效 與不能自行排痰和長期臥床致痰液淤積有關(guān)1.保持室內(nèi)空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)3次，消毒病室1次，每次30分鐘。2.定時協(xié)助病人翻身拍背排痰，使用振動式物理治療儀，及時給予吸痰，

21、吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作和手衛(wèi)生，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，氣管內(nèi)滴藥及濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。口腔護理每日2次。3.觀察患者有無缺氧癥狀，如口唇發(fā)紫、氧飽和度下降，及時加大吸氧流量并告知醫(yī)生。,護理措施,P3 體溫升高 與肺部感染有關(guān)1.向家屬講解體溫升高的原因。2.體溫>38°C以上，即采取降溫措施：體溫≤38.5°C時，予以溫水擦?。惑w溫>39°C時，置冰袋于大血管處，降溫30分鐘后

22、復(fù)測體溫并記錄。3.遵醫(yī)囑應(yīng)用降溫藥并觀察療效，改用合適的抗生素。4.經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可用亞低溫治療儀降低體溫。5.予胃管內(nèi)多注水，進食清淡、易消化、高熱量飲食，以補充機體消耗的熱量和水分，同時靜脈多補充液體，加強口腔護理，及時翻身。6.出汗時及時擦干汗液，更換內(nèi)衣及床單，保持清潔干燥。7.定時檢測血象，嚴密觀察體溫變化，每4小時測量體溫1次并記錄。,護理措施,P4 意識障礙 與腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損

23、害有關(guān)1.心電監(jiān)測，密切監(jiān)測神志、瞳孔及生命體征。2.保持病人體位舒適，并以翻身拍背，每2小時一次。保持呼吸道通暢。3.預(yù)防繼發(fā)性損傷。（1）以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。（2）吞咽、咳嗽反射障礙時不可經(jīng)口飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。4.做好生活護理。（1）隨時更換尿濕、滲濕的床單、被套。（2）翻身時注意保持肢體功能位置。,護理措施,P5 水電解質(zhì)紊亂 ： 與高熱、腹瀉有關(guān) 1.按醫(yī)囑輸液，觀察24小時出入水量及面部有

24、無潮紅、意識有無改變、皮膚黏膜的彈性，出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。2.高熱時，予胃管內(nèi)多注水，以補充丟失的水分，靜脈補充鈉鹽3.高熱時及時采取降溫措施。4.遵醫(yī)囑合理使用止嘔、止瀉、止血藥物。5.定期復(fù)查血生化及血氣檢查。,護理措施,P6 營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量 與病人消化功能差有關(guān)1.予鼻飼流質(zhì)飲食，聯(lián)系營養(yǎng)師，輸注營養(yǎng)液嚴格控制速度，用胃管注食。2.病人出現(xiàn)腹脹、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時報告醫(yī)生處理，癥狀解除后以少量流

25、質(zhì)試喂，若無異常，即逐漸增加飲食次數(shù)及量。3.根據(jù)患者的年齡、體重、疾病特點計算出24h所需熱量，保證胃腸營養(yǎng)的熱卡供給。4.保持輸液及靜脈營養(yǎng)的通暢。,護理措施,P7 皮膚完整性受損 與血液循環(huán)不良及長期臥床有關(guān)1.評估病人營養(yǎng)狀況、皮膚情況。2.定時改變病人體位，并按摩骨隆突部，改變體位時頭部禁止壓向去骨瓣處，保持床鋪干燥、平整、無渣屑,上氣墊床。3.及時更換汗?jié)?、尿濕、滲濕的衣被，并及時抹洗局部。4.為病人抹澡

26、時，使用中性肥皂，水溫在50°C左右，禁止為病人使用電力加熱設(shè)施，避免用力擦、搓，受壓部位撲爽身粉，勤剪指甲，防止自傷，左肘關(guān)節(jié)皮膚破損處勤換藥，保持干燥。5.加強飲食護理，改善營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力。,護理措施,P8 自理缺陷 與意識障礙有關(guān)。1.評估病人自理缺陷的程度。2.護士及時為病人提供生活照顧， 囑家屬24h陪護，加強巡視 。 3.加強肢體的功能訓(xùn)練，由康復(fù)師指導(dǎo)訓(xùn)練

27、。,護理措施,P9 有感染的危險 與氣管切開屏障破壞及機體抵抗力差有關(guān)。1.向家屬講解發(fā)生感染的危險因素。2.保持氣管切開處傷口敷料清潔干燥，每周更換氣管導(dǎo)管外的美皮康，如有污染，應(yīng)立即更換，嚴格無菌操作，并仔細觀察傷口情況。及時更換氧氣濕化瓶、鼻導(dǎo)管。3.按時翻身拍背，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。保持吸引無菌操作，及時更換吸引管，吸引 用的無菌水定期更換，一般24小時更換一次。保持會陰部清潔，每日會陰擦洗2次,口腔護理一天

28、2次。加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。4.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染及觀察病人有無感染征象，嚴密觀察體溫、痰量、色，病房空氣消毒3次/天，開窗通風(fēng)，保持病室空氣流通，消毒液拖地2次/天，定期復(fù)查血常規(guī)。5.各項操作嚴格執(zhí)行。,護理措施,P10 潛在并發(fā)癥：腦疝，顱內(nèi)出血1.避免顱內(nèi)壓增高的各種誘因。如：避免劇烈搬動，保持呼吸道通暢，避免劇烈咳嗽，保持大便通暢，去骨瓣側(cè)不可受壓,觀察去骨瓣處腦組織的膨隆狀態(tài)，估計顱壓的高低，觀察有無切口