典型病例護(hù)理查房

1、典型病例護(hù)理查房,責(zé)任護(hù)士：管床護(hù)士：查房日期：,查房目的,典型病例患者的護(hù)理,病例資料,病區(qū)： 床號(hào)： 姓名： 性別： 年齡： 入院日期： 主訴：因“ ”入院。,病程介紹,（例如以下描述）患者于8月26日受涼后出現(xiàn)乏力，測(cè)體溫38.0℃，伴咳嗽，少痰，伴咽痛，無(wú)寒顫，氣促、胸悶、胸痛、肌肉酸痛。后復(fù)測(cè)體溫39.0℃，遂至北京大學(xué)深圳醫(yī)院就診，胸片提示“

2、雙肺炎”，給予吸氧，“舒普深”抗感染，“氨溴索”化痰。入院2小時(shí)后患者小便后出現(xiàn)呼吸急促，呼吸頻率40次/分，不能平臥，無(wú)血壓下降，遂轉(zhuǎn)入該院ICU行氣管插管機(jī)械通氣，多次痰培養(yǎng)提示非白念珠菌感染，給予“美平”+“莫西沙星”+“伏立康唑”加強(qiáng)抗感染，及對(duì)癥支持治療。經(jīng)治療患者8月29日開(kāi)始體溫正常，但氧合無(wú)明顯改善，不能脫離機(jī)械通氣治療，9月8日復(fù)查胸片提示左肺病灶較前吸收，右肺病變較前進(jìn)展并新見(jiàn)右上肺部分實(shí)變可能。為加強(qiáng)治療今日轉(zhuǎn)入我

3、院。,現(xiàn)病史,（即寫(xiě)患者入院后的情況及治療原則）入院后予藥物鎮(zhèn)靜，氣管插管接呼吸機(jī)通氣；予血管活性藥物及抗休克治療，并予他格式、舒普深、環(huán)丙沙星、科賽斯抗感染，沐舒坦化痰等對(duì)癥支持治療完善相關(guān)檢查，評(píng)估各臟器功能應(yīng)用藥物治療基礎(chǔ)病，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。,既往史,參照 醫(yī)生病例里的既往史！,入院診斷,參照 醫(yī)生病例里的入院診斷！,輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查,將血常規(guī)、生化檢查異常值---列表將異常的X線、CT、B超檢查分開(kāi)列出對(duì)比如

4、有感染或發(fā)熱者將體溫進(jìn)行列表（此處可省略、或簡(jiǎn)單表達(dá)即可）,護(hù)理體檢護(hù)理體格檢查,一、護(hù)理體檢前準(zhǔn)備,護(hù)理人員自身準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備：治療盤(pán)，體溫計(jì)，血壓計(jì)，棉簽，手電筒，壓舌板，聽(tīng)診器，叩診錘，尺子，彎盤(pán)環(huán)境準(zhǔn)備：光線適宜、溫暖、安靜病人準(zhǔn)備:避免劇烈運(yùn)動(dòng)、吃熱飲食，囑排尿,二、護(hù)理體檢內(nèi)容,1、一般情況 2、?？魄闆r體查匯報(bào)按各系統(tǒng)進(jìn)行：神

5、經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、皮膚,神經(jīng)系統(tǒng)： 力月西鎮(zhèn)靜，GCS評(píng)分為X分，雙側(cè)瞳孔直徑2mm，對(duì)光反射靈敏，清醒時(shí)四肢肌張力高，患者間中全身震顫明顯，易煩躁不安，有攻擊行為，欠配合。,,,呼吸系統(tǒng)： 經(jīng)鼻插管機(jī)械通氣，SIMV+PSV模式VT420ml，f15次/分，PEEP 8cmH2O，F(xiàn)iO2 45% ，PSV12cmH2O，SPO298%，雙肺呼吸音低，仍可聞及吸氣相的濕羅音

6、；氣道可吸出中量黃白粘痰 ，口鼻腔分泌物多； 床邊胸片提示仍有炎癥。,,循環(huán)系統(tǒng)： HR67-95次/分，無(wú)創(chuàng)BP 128-190/71-106mmHg，CVP：8-10mmHg，尿量在藥物 利尿下40-60ml/h，體溫仍有低熱，最高37.8℃ ，HB仍低，BNP高， PICCO監(jiān)測(cè)提示：,,消化系統(tǒng)： 腹平軟，全腹無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及。腸鳴音：4次/分；留置胃管予瑞代管飼，無(wú)潴留，每日開(kāi)塞露通便，無(wú)腹脹

7、。 9-17大便RT+OB提示隱血弱陽(yáng)性。,,泌尿系統(tǒng)： 留置尿管，引出黃色澄清尿液，尿量予藥物利尿下40-60ml/h，尿常規(guī)結(jié)果正常 ，泌尿B超無(wú)異常。,,血液系統(tǒng)： 入院后體溫波動(dòng)在36-37.8 ℃，抽血提示炎癥指標(biāo)仍較高。 9-17予拔除右頸深靜脈穿刺管留取導(dǎo)管頭培養(yǎng)，并停留左頸深靜脈導(dǎo)管，無(wú)滲血。 停留左股動(dòng)脈導(dǎo)管接PICCO監(jiān)測(cè)，穿刺口無(wú)滲血。,,內(nèi)分泌系統(tǒng)： 血糖監(jiān)測(cè)Q4H，

8、波動(dòng)在 mmol/L，予甘舒霖降糖治療。 9-10風(fēng)濕三項(xiàng)： 抗鏈球菌溶血素O:491.0IU/mL，C反應(yīng)蛋白:7.42mg/dL，類風(fēng)濕因子:22.4IU/mL 9-14血管炎兩項(xiàng)： 蛋白酶3抗體:149.76U/mL，髓過(guò)氧化物酶抗體:21.80U/mL,,皮膚： 骶尾部皮膚潮紅伴脫屑，背部受壓皮膚潮紅，壓之褪色；會(huì)陰部潮濕。,護(hù)理問(wèn)題,（針對(duì)以上的護(hù)理評(píng)估列出最主要的問(wèn)題）如：1.氣