如何做好護理查房和病例討論

1、如何做好護理查房和病例討論,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,目的,科室新進低年資護士較多，從來沒有牽頭參與過科室的護理查房和病例討論，以前在學校也沒有系統(tǒng)的學習這方面的知識，所以不知道如何進行護理查房和病例討論。其次科室高年資老師在進行護理查房或病例討論時或多或少也存在一些格式上或者內(nèi)容上的瑕疵。所以借此次講課的機會，與各位老師一起探討一下我們在進行護理查房及病例討論時自身所存在的不足在哪里，方便在以后的學習中有所進步和

2、提高。,護理查房及病例討論概念,護理查房目的,護理查房分類,根據(jù)需要學習的內(nèi)容，可以把查房分為三種： 1、管理查房：重點查與護理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行、護理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責的落實情況中存在的問題及改進措施等。 2、業(yè)務查房：針對科室人員培養(yǎng)計劃與工作需求，選擇與提高業(yè)務能力相關(guān)的內(nèi)容，由上級護師、護理專家等在了解病人病情、治療護理情況的基礎(chǔ)上、通過本人對病人的查體、與患者及家屬

3、的交流，在全面掌握病人資料的基礎(chǔ)上，經(jīng)過綜合整理與分析，對病人的治療效果、護理質(zhì)量、護理難點、下一步的護理措施進行分析、指導、修正，同時檢查評價責任護士護理措施、護理效果的落實情況，以保證病人護理安全、改進、提升護理質(zhì)量的過程。 3、教學查房：教學查房的內(nèi)容包括兩種，一是對學生進行臨床病例教學；二是針對臨床護理教學計劃的組織與落實，對教學質(zhì)量和效果進行評價的查房，也有人把這部分歸為教學管理查房。,護理查房的方法,1、準備階段

4、 1.1病例的選擇（查房主題的確定）  病例的選擇與查房目的有關(guān)，每月一次的業(yè)務查房一般要求選擇疑難、危重或典型的病例（如?？萍膊　⒍喟l(fā)病、常見病等）或特殊個案及開展的新業(yè)務、新技術(shù)等。 1.2主持人與查房負責人 查房根據(jù)參加對象不同，可以由護士長或責任組長等主持，負責人為負責本次查房內(nèi)容的護士，一般為在該內(nèi)容方面能力較強的護士負責。,,2、查房程序2.1 主持人說

5、明查房目的2.2 由查房負責人進行病史匯報2.3 查房負責人進行護理查體，包括向患者及家屬進行溝通交流，對典型體征和臨床表現(xiàn)介紹大家觀察認識。2.4 然后由查房負責人系統(tǒng)講解病因、臨床表現(xiàn)、治療原則，按護理程序?qū)⒆o理診斷相關(guān)因素、預期目標、護理措施落實情況一一講述，并在查房中隨時提高護士應用護理措施，解決護理問題的實際操作能力。2.5參加查房的人員可針對查房內(nèi)容對護理問題和措施提問，或提出自己的見解

6、。2.6最后由主持人結(jié)合本專業(yè)特點，護理新進展進行分析總結(jié)。,護理查房記錄格式,護理病歷討論目的,02,03,01,,,,科內(nèi),大科內(nèi),院內(nèi),按病例討論的級別來分,病例討論的組織方法,1、準備階段 1.1病例選擇（討論主題的確定）：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。 1.2主持人與參加人員：護理病例討論一般要求主持人在專業(yè)方面具有較高的造詣，具有高級技術(shù)職稱或者是部門負責人，如護士長等。參加人員：根據(jù)討論目的要求相

7、關(guān)專業(yè)人員，如其他護理專家、相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生、科室主任、行政后勤等部門的相關(guān)人員等，除邀請的專業(yè)人員外，還包括科室護士等可以參加的人員。 1.3記錄人員：一般選熟悉討論病例情況的責任護士或?qū)I(yè)組長進行記錄。 1.4申請：由專業(yè)組長或護士長提出討論申請，獲取上級領(lǐng)導的同意并給以相應的支持。 1.5準備：由討論申請人負責討論病例相關(guān)資料的收集、提出問題等準備工作。,病例討論的組織方法,2、組織程序： 2.1申請人進

8、行病史匯報 2.2主持人提出需要討論與解決的問題（必要時對病例的其他資料進行補充） 2.3記錄：記錄的內(nèi)容包括討論意見、診斷及下一步護理計劃及護理措施 2.4參加病例討論的專家及上級領(lǐng)導對討論病例的情況進行詢問，針對問題提出自己的意見，并進行討論與補充。2.5主持人進行討論意見的總結(jié)并對受邀專家及領(lǐng)導表示感謝。,（三）、記錄格式,存在的問題,1、護理主題不突出 ⑴護理過程混同于醫(yī)療過程：醫(yī)

9、療過程以醫(yī)治疾病為目標，而護理過程則是以滿足病人全面需要為目標，各自有著不同的側(cè)重點。在某些護理查房過程中，只是側(cè)重于介紹病人的現(xiàn)病史、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療原則及觀察治療后病人體征及癥狀變化，將護理過程混同于醫(yī)療過程，而對護理需要解決的問題、護理計劃的制訂、護理措施的實施以及觀察病人體征及護理需要的情況下予擬定，以致護理查房往往達不到效果，只是流于形式。 ⑵護理查房與業(yè)務學習相混淆：在某些護理查房中，較多的是討論疾病的護理，

10、存在著只見疾病不見人的做法，將某種疾病的病因病理作為討論的問題，這種形式的護理查房重知識的傳授而輕能力培養(yǎng)。,存在的問題,2、護理程序運用不當⑴護理診斷與醫(yī)療診斷不分，護理診斷是對病人現(xiàn)存的或潛在的健康問題及其生命過程的反應的一種臨床判斷。而醫(yī)療診斷的重點在疾病本質(zhì)的判斷上，由于概念的混淆以致沒有明確的護理診斷，也就無法確定合理的護理措施。⑵在制訂護理計劃時不是以病人為中心，而是在護士本人主觀臆想推斷下制訂出護理計劃，忽視人的整體性

11、，沒有從生理、心理、社會、精神方面綜合評估本人的健康問題。⑶護理措施擬定不具體，說空話，紙上談兵，使人感覺護理措施未落到實處⑷對護理評估評價重視不夠，對于已解決的問題不能及時做出評價，對新產(chǎn)生的問題不能及時制訂，不是動態(tài)地發(fā)展地看待整個護理程序，并且對于未達到預期目的的護理問題不作原因分析，采取新的措施，使得護理查房達不到滿意的效果。,存在的問題,3、主持者的能力影響查房質(zhì)量 由于護士資歷、業(yè)務水平及組織能力的不同，以

12、致護理查房質(zhì)量高低不一，個別護理查房流于形式。在護理查房中護士要面對病人、家屬及護理人員，在其中承擔著組織者、教育者、治療者及咨詢者的角色，所以護士不僅要具有較高的業(yè)務水平、較強的組織能力及語言表達能力，還要不斷學習理論知識、了解學科新動態(tài)和新觀點，并將其運用于臨床護理實踐中，提高護理查房質(zhì)量。,存在的問題,4、上層機構(gòu)缺乏系統(tǒng)的質(zhì)量監(jiān)控及評價標準 如護理主管部門或護理部沒有對護理查房進行質(zhì)量監(jiān)控，缺乏統(tǒng)一的評價標準，使部

13、分護理查房達不到滿意的效果。因此對護理查房的形式、內(nèi)容、質(zhì)量的評價應該有一個適當?shù)臉藴省?解決方法,一、嚴格按照要求準備課件 PPT和Word文檔各一份。字體采用宋體，標題字體三號字，正文小四號字，首行縮進2字符，1.5倍行距。提前完成初稿，然后提交負責指導的高年資老師進行修改和補充。,解決方法,二、重視病例的選擇 護理查房意義的大小與病例的選擇密切相關(guān)。如果選擇一位極普通而病情較輕的病員為查房對象，如1+

14、1=2，這樣的病例其疾病特點、護理要點、護理措施比較簡單，不用大腦過多思考便可得知。如此護理查房只會是投勞無益、流于形式而已。只有選擇一些病情復雜的疑難重癥病例作為護理查房的對象，了解該病人有哪些護理問題？針對護理問題應該采取哪些切實可行的護理措施，以提高護理質(zhì)量、預防并發(fā)癥？這樣才會在有益于病人的同時提高護理人員專業(yè)水平，從而體現(xiàn)出護理查房的價值所在。,解決方法,三、明確查房目的 通過查房形式深入系統(tǒng)的了解所選病例病因、

15、誘因、病理生理特點、臨床表現(xiàn)、治療原則、護理要點等。充分結(jié)合實際情況分析出現(xiàn)存的護理問題，分清主次問題及潛在問題。根據(jù)問題探索解決方法和措施，從而完善和改進護理計劃，預防并發(fā)癥，提高護理質(zhì)量。,解決方法,四、PBL教學法在護理查房中的應用 以問題為導向的教學法（Problem-based learning ,PBL）被認為是一種較好促進學生評判性思維能力的教學方法，要求學生在原有知識和經(jīng)驗基礎(chǔ)上進行分析、推理、歸納、演繹等

16、，能發(fā)展學生有效地解決問題技能和高級思維能力，確保其在將來工作和學習中能夠解決實際問題。PBL的學習方法應用于護理教學上有兩種模式。一種是用PBL重組整體護理課程，另一種是應用某一具體學科上，比如護理查房引入PBL的臨床護理教學方法，可以評估其對護士評判性思維的影響。,PBL護理查房步驟：,①設(shè)計情境，提出護理查房問題，確定查房目的。設(shè)計情境與護理工作密切相關(guān)的問題，問題有一定的難度，足以綜合原有知識；②參與護理查房的護士以問題為基準

17、的學習方法，即對所提出或呈現(xiàn)的問題情境進行分析，小組成員進行分工，各自收集和整理資料；③組織小組成員分析資料并結(jié)合問題進行討論，達到解決護理問題的目標；④小組之間的相互交流、匯報結(jié)果，最終形成解決護理問題的方案；⑤總結(jié)學習經(jīng)驗，綜合分析反饋整個護理查房的過程，并評價學習的結(jié)果。,,,,其他小組成員為組員，參與收集資料及討論。組員輪流的擔任不同角色。,,,陳述員：負責總結(jié)討論結(jié)果、多媒體制作，并把小組的主要發(fā)現(xiàn)、認識、結(jié)果傳達給大家

18、,,,秘書：負責記錄每個小組成員關(guān)于問題的解決方法和結(jié)論并記錄,以病區(qū)全體護士為整體，然后分組，一般以5-8人為宜,,PBL注重主持查房者與參與的成員互動與交流。對參與護理查房的護士有6個要求：①主動收集資料和積極參與討論；②用評判性的思維去分析護理問題及文獻資料；③主動發(fā)表對問題的看法并接受他人意見；④反思個人對護理問題的處理方式；⑤保持開放的思維，接受自己在認識上的不足并改進；⑥與同事分享及討論所學到的知識,解決方法,三、

19、醫(yī)生參與護理查房 醫(yī)生參與護理查房擴大了患者資料來源，為制訂正確的護理計劃奠定基礎(chǔ)。通過查房，醫(yī)生護士相交流，使知識相互滲透，拓寬了護理人員的知識面，提升了專科理論水平、?？谱o理質(zhì)量，提高了護理人員調(diào)查、分析及綜合判斷的能力，促進新技術(shù)、新方法的臨床應用和科研工作的開展，提高了護理業(yè)務水平，密切了醫(yī)護合作，加強了護患溝通，對護理查房中所遇到的困難和問題，積極作出回應。同時不斷糾正醫(yī)護合作中的偏差與不足，使患者得到更加完善的

20、治療和護理。,總結(jié),護理查房是護理工作中必不可少的活動，護理查房的開展不但提高了護理質(zhì)量，促進了各層次護士的業(yè)務學習同時還利于檢查、發(fā)現(xiàn)護理計劃中的各種問題。因此開展好護理查房至關(guān)重要，臨床應根據(jù)查房所要達到的具體目的，選擇合適的查房形式。護理人員要加強理論學習，提高業(yè)務水平，多學習有關(guān)護理查房的知識，以問題為基礎(chǔ)，以護理程序為框架，抓住每一個環(huán)節(jié)。查房前要有計劃、有準備、有標準、目的明確、重點突出，達到提高護理查房質(zhì)量的目的。,謝謝大