帶教示范顱內動脈瘤護理查房講義

1、一例顱內動脈瘤患者的護理查房,腦外科易全,病例報告,21床，張某某，男，50歲。因頭痛伴嘔吐6小時于2007年６月１７日急診推車入院。患者于6小時前排便時突然出現劇烈頭痛，伴嘔吐，嘔吐3次，為胃內容物。立即送往當地醫(yī)院，急查CT示“蛛網膜下腔出血”，為求進一步診治，轉入我院。既往有高血壓病史。入院時：T36.8，Bp１６０/９８mmHg，意識清楚，瞳孔等大等圓，約３mm，光反應遲鈍。四肢活動可，肌力、感覺正常。頸項強直，布氏征及克氏征均

2、為（+）。入院診斷為:蛛網膜下腔出血。入院后給予降血壓等對癥支持治療。入院第二天行DSA檢查示：“左側大腦前交通動脈瘤”。入院第四天在全麻下行“開顱探查+動脈瘤夾閉術”。術中經過順利，術畢置硬膜外引流管一根，拔氣管插管回病房。給予抗炎、止血、脫水、擴管、營養(yǎng)神經等對癥支持治療。術后當天意識模糊，瞳孔等大等圓，約2.5mm，對光反應遲鈍。術后第二天意識轉為清楚，術后第三天拔除頭部引流管及尿管。術后體溫波動在36.6~39攝氏度之間，血壓偶

3、有升高，給予心痛定１０mg舌下含服，血壓降至正常?？人?，痰液粘稠，無力咳出，給予霧化吸入Tid?；颊吲荚V頭痛，現為術后第５天。,,,定義,指顱內動脈壁局部的異常擴張,病因,可能為： 動脈壁先天缺陷 動脈壁后天退變 感染因素 外傷因素,分類,依部位分：頸內動脈系統(tǒng)動脈瘤 椎基動脈系統(tǒng)動脈瘤依大小分：小型、一般型、大型、 巨大型依形狀

4、分：囊狀、梭形,囊狀動脈瘤,梭形動脈瘤,臨床表現,出血癥狀局灶癥狀缺血癥狀,,局灶癥狀,原因 ：1.由于瘤體和血腫對局部神經結構的壓迫 2.出血對神經結構的破壞 3.血管痙攣缺血造成局部神經營養(yǎng)障礙后果 ：引起相應的神經功能障礙，臨床表現各異： 如動眼神經麻痹、視野缺損、視力障礙、

5、 偏癱、失語等,出血癥狀,動脈瘤破裂可有或無誘因出血方式：蛛網膜下腔出血 （SAH）SAH： 癥狀： 表現為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、大汗淋　　 漓、面色蒼白、體溫升高、有或無意識障礙 體征： 腦膜刺激癥（頸強直、克氏征、布氏征陽性）,缺血癥狀,主要是由于顱內動脈痙攣所致原因：1.化學因素，出血后蛛網膜下腔的紅細胞及血小板破壞

6、 產生大量的血管收縮物質　　　　　　　　2.物理因素，如腦血管造影、手術器械接觸腦動脈均可 刺激腦動脈痙攣部位：主要在Willis動脈環(huán)及其周圍分枝后果：1.使腦組織缺血缺氧，發(fā)生腦水腫，顱內壓增高 2.嚴重腦血管痙攣可造成腦梗塞，可出現梗塞區(qū)域的神 經功能障礙,結合病人,既

7、往有高血壓病史，入院Bp１６０/９８mmHg患者于6小時前排便時突然出現劇烈頭痛，伴嘔吐，嘔吐3次，為胃內容物頸項強直，布氏征及克氏征均為（+）CT示：“蛛網膜下腔出血”,臨床病情分級,國際常采用Hunt五級分類法：一級：無癥狀，或有輕微頭痛和頸強直二級：頭痛較重，頸強直，除動眼神經等腦神經麻痹　　　　 外，無其他神經癥狀三級：輕度意識障礙，躁動不安和輕度腦癥狀四級：半昏迷、偏癱，早期去腦強直和植物神經障礙

8、五級：深昏迷、去腦強直，瀕死狀態(tài),檢查,確診：全腦血管造影一、二級者應及早造影； 三級及以上者待病情穩(wěn)定后再行造影， 如伴顱內血腫可緊急造影首次造影陰性者，三月后復查,治療,基本原則：應盡快診斷，盡早治療首選： 動脈瘤夾閉術此外： 動脈瘤栓塞術手術時間,術前護理,絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，必要時鎮(zhèn)靜。保持大便通暢，避免受涼保持病室安靜控制高血壓，血壓不宜降的過低、過快積極處理頭痛、便秘、躁動等

9、不適，預防癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生遵醫(yī)囑應用抗纖維蛋白溶解藥物，防止血凝塊溶解介紹科里手術后的成功病例，增加他的信心做好腦血管造影術后的護理,附：癲癇的護理,按時按量服用抗癲癇藥癲癇一旦發(fā)生，立即遵醫(yī)囑給予安定10-20mg緩慢靜推(2-4mg/min)保持呼吸道通暢，給予高流量給氧注意保護病人注意觀察意識、瞳孔、生命體征的變化大、小便失禁者做好相應護理做好心理護理,附：腦血管造影的護理,指導患者術前禁食４小時指導造影完畢

10、后患肢制動６小時，保持伸直位，絕對臥床休息指導股動脈穿刺處給予鹽袋壓迫６-８小時，觀察傷口敷料情況指導多飲水，促進造影劑的排泄指導如感下肢不適時隨時告訴我們觀察穿刺側下肢血運（足背動脈搏動、皮膚的顏色、溫度、感覺是否正常）,術后護理,密切觀察意識、瞳孔、生命體征變化保持呼吸道通暢觀察引流液的顏色、性狀，及早發(fā)現術區(qū)出血保持血壓穩(wěn)定，略高于正常水平觀察有無局部神經功能紊亂,病例報告,患者入院第二天行DSA檢查示：“左側大腦

11、前交通動脈瘤”。入院第四天在全麻下行“開顱探查+動脈瘤夾閉術”。術中經過順利，術畢置硬膜外引流管一根，拔氣管插管回病房。術后給予抗炎、止血、脫水、擴管、營養(yǎng)神經等對癥支持治療。術后當天意識模糊，瞳孔等大等圓，約2.5mm，對光反應遲鈍。術后第二天意識轉為清楚，術后第三天拔除頭部引流管及尿管。術后體溫波動在36.6~39攝氏度之間，血壓偶有升高，給予心痛定１０mg舌下含服，血壓降至正常?？人裕狄赫吵?，無力咳出，給予霧化吸入Tid?；颊吲?/p>

12、訴頭痛，現為術后第5天。,現存或潛在的護理問題及護理措施,（一）清理呼吸道無效：與術后抵抗力下降、無力咳嗽等有關,術后體位。遵醫(yī)囑給氧吸入，必要時吸痰。觀察呼吸、痰鳴音及有無缺氧的表現給予定時拍背，示范深呼吸、有效咳嗽的方法，按時遵醫(yī)囑行霧化吸入，靜脈推注或口服化痰藥指導適當床上活動指導加強營養(yǎng)，增強咳嗽的力量指導多飲溫開水，以稀釋痰液保持病室空氣清新必要時行痰培養(yǎng)+藥敏試驗,（二）體溫過高： 與手術

13、刺激及術后抵抗力下降有關,每４小時測Ｔ、Ｐ、Ｒ一次，以冰敷、溫水擦浴等物理降溫為主保持皮膚、床單的清潔干燥出汗時避免吹風，以免受涼指導多飲水，給予高熱量、高蛋白、高維生素的清淡易消化飲食每日開窗通風２次以上，每次半小時防止身體其他部位的感染必要時配合醫(yī)生行腰穿，查找原因,（三）有組織灌注不足的危險：　　　　　與術后腦血管痙攣有關,觀察患者有無腦血管痙攣的癥狀，并遵醫(yī)囑合理使用擴血管藥物：鈣離子拮抗劑，如尼膜同、尼莫地平等

14、術后監(jiān)測血壓，血壓應保持略高水平必要時遵醫(yī)囑補液，增加血容量保持情緒穩(wěn)定，處理頭痛等不適,,（四）舒適的改變：與頭痛、體溫過高、臥床過久有關,評估頭痛的原因、程度、性質、部位，行心理護理，必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥觀察患者用藥效果協助患者取舒適臥位，鼓勵患者適當床上活動，為患者進行肢體按摩轉移患者注意力做好發(fā)熱期皮膚護理指導病人增進營養(yǎng)，增加其活動耐力,謝　　謝！,大腦動脈環(huán)及中央支,,頸內動脈系統(tǒng),椎基動脈系統(tǒng),,,

15、,動脈瘤再破裂的誘因,情緒異常血壓的波動劇烈咳嗽、用力排便和重體力勞動過早下床活動癲癇,尼膜同,藥理作用：抑制鈣進入腦血管平滑肌細胞，解除腦血管痙攣，增加腦血流量副作用是常伴有血壓降低、面色潮紅、心悸、頭暈、多汗、皮疹等用藥應微泵慢推，注意血壓、心率的變化，敏感者予以減速及心電監(jiān)護監(jiān)測下用藥,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍