顱內(nèi)動脈瘤介入治療進展

1、顱內(nèi)動脈瘤介入治療進展1.3支架結(jié)合彈簧圈技術(shù)：是指在支架保護下將彈簧圈填入動脈瘤腔內(nèi)的技術(shù)，分順序式、平行式和分期式三種。順序式即先騎跨動脈瘤開口放置支架，再使微導管穿過支架網(wǎng)眼進入動脈瘤腔，送入彈簧圈栓塞動脈瘤，但支架的預置有時會阻礙微導管到位，且微導管的穿插有可能造成支架移位。平行式即先將微導管插入動脈瘤腔內(nèi)，再騎跨動脈瘤開口放置支架，繼而送入彈簧圈栓塞動脈瘤，但微導管的撤出仍可能造成支架移位。分期式即支架放置1個月后再行彈簧圈栓

2、塞，此時支架因內(nèi)膜化而相對固定，但支架放置后抗凝和抗血小板藥物的應用有可能導致待栓塞動脈瘤破裂。其它風險包括：(1)支架誘導內(nèi)皮增殖，導致血管狹窄，附加放射性或藥物涂層的改良支架可能有助于降低該風險(2)支架具有潛在的致血栓性，術(shù)中正確抗凝、術(shù)后長期抗血小板治療有助于預防缺血性腦卒中，但另一方面又會干擾和延遲動脈瘤內(nèi)的血栓形成(3)支架通過迂曲血管時易引起血管痙攣(4)支架累及穿通支開口，特別是累及基底動脈兩側(cè)的穿通支，可能導致缺血或梗

3、塞。1.4雙微導管技術(shù)：動脈瘤內(nèi)放置兩個微導管，交替送入彈簧圈，觀察彈簧圈穩(wěn)定后再解脫。交互編織的彈簧圈在動脈瘤腔內(nèi)的穩(wěn)定性強，不易突入載瘤動脈。由于在一根載瘤動脈內(nèi)同時操作兩根微導管，故技術(shù)難度增加，缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率也相應增加，術(shù)中必須注意持續(xù)灌洗導管和系統(tǒng)肝素化。2表面改良的彈簧圈2.1新一代GDC——Matrix彈簧圈(Boston公司)：被覆共聚物涂層聚乙二醇聚乳酸，其體積占彈簧圈總體積的70%，在90天內(nèi)可在體內(nèi)完全吸收。

4、動物實驗表明，同老一代GDC相比，Matrix彈簧圈致血栓能力更強，能促進動脈瘤腔內(nèi)纖維結(jié)締組織增生，故有望降低動脈瘤再通率，同時栓塞后動脈瘤的體積可隨共聚物的吸收而縮小。但臨床效果尚有待調(diào)查和隨訪。2.2HES(HydrocoilEmbolicSystem)彈簧圈(Microvention公司)：被覆水凝膠涂層Hydrogel——一種遇水膨脹的丙烯酸共聚物。HES彈簧圈被置于血液中5分鐘后，羧基的去質(zhì)子化作用使共聚物吸收水分而膨脹20

5、分鐘后膨脹完全，彈簧圈直徑達原來的3倍。這種能在體內(nèi)自發(fā)膨脹的生物彈簧圈有望提高動脈瘤的完全栓塞率和降低遠期再通率。2.3放射性彈簧圈：將32P離子植入普通彈簧圈表面制成放射性彈簧圈，32P的原位放射作用能促進動脈瘤瘤腔纖維化和瘤頸新生內(nèi)皮生長，從而有望降低動脈瘤遠期再通率。32P釋放的β射線穿透力極弱，不接觸彈簧圈的組織免受放射影響。2.4纖毛彈簧圈：將滌綸纖毛覆于可脫彈簧圈表面，增強彈簧圈的致血栓性，可用于栓塞巨大動脈瘤或破裂動脈瘤

6、的子囊，也可用于閉塞載瘤動脈。3帶膜支架支架被覆共聚物薄膜即帶膜支架，又名人工血管。薄膜成分可以是可降解性共聚物(如聚乙醇酸、聚乳酸等)，也可以是不可降解性共聚物(如聚氨酯、硅樹脂、聚酯等)。帶膜支架能夠在血循環(huán)中屏蔽動脈候很難做到完全閉塞動脈瘤；（2）花費巨大，像這種直徑3cm的巨大動脈瘤，用支架結(jié)合彈簧圈治療，恐怕至少需要20萬。點擊此處參考我的文章《顱內(nèi)動脈瘤介入治療圖說之四：什么是支架結(jié)合彈簧圈技術(shù)？》3、血管搭橋術(shù)：不屬于介入

7、治療，需要開顱治療，即將載瘤動脈結(jié)扎閉塞，同時行血管搭橋（將頸外動脈分支與頸內(nèi)動脈遠心端分支吻合以保證頸內(nèi)動脈分支的血供）?；ㄙM可能需要45萬元錢。具體哪種術(shù)式適合該患者，需要看影像學資料來評估。點擊這里查看我的門診時間。另外，建議咨詢天壇醫(yī)院張東主任，他是做血管搭橋術(shù)的專家急性出血期顱內(nèi)動脈瘤介入治療的術(shù)后處理急性出血期顱內(nèi)動脈瘤介入治療的術(shù)后處理——致董戈醫(yī)生和相關(guān)同道致董戈醫(yī)生和相關(guān)同道發(fā)表時間：20090912發(fā)表者：呂明(訪問

8、人次：455)（1）脫水降顱壓。繼發(fā)性腦水腫的高峰期往往在腦出血后4～7天，以后會逐漸緩解。董戈醫(yī)生的病人現(xiàn)在處于出血后第6～7天，給予20%甘露醇250mlivdripq8h并交替應用速尿是適宜的，可根據(jù)腰穿所測腦壓的水平給予調(diào)整，但出血后10天之內(nèi)暫時不要急于減量，以后可逐步減量直至停用。（2）激素。出血急性期給予地塞米松或甲強龍靜滴能夠緩解繼發(fā)性腦水腫和造影劑反應，一般可持續(xù)應用1周～10天，中間劑量減半。注意合并應用抑酸劑（如法

9、莫替丁、洛賽克等），以防應激性潰瘍。（3）解痙。蛛網(wǎng)膜下腔出血及其代謝產(chǎn)物會刺激腦動脈造成痙攣，往往在出血后3天～2周期間最重，鈣離子拮抗劑尼莫地平是常用的解痙藥?？捎?0mg50ml制劑的尼莫通持續(xù)靜脈泵入，泵速一般為5mlh。泵入期間注意監(jiān)測血壓，如血壓較低要降低泵速或暫時停用，以防血壓過低造成腦灌注不足。尼莫地平靜脈應用可持續(xù)2周，之后改口服1～2個月。（4）擴容?？捎玫头肿佑倚囚蛉f汶等膠體液擴容，有助于改善腦灌注和微循環(huán)。病

10、人血壓以維持于正常范圍稍高水平為宜，以保證腦灌注。（5）補液。甘露醇和速尿都是排鉀利尿藥物，因此脫水期間注意補鉀。應嚴格監(jiān)測血生化，防治水電平衡紊亂。鼓勵病人進流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如有嘔吐或因意識障礙不能進食，則注意靜脈營養(yǎng)，必要時鼻飼。（6）止血藥停用。動脈瘤栓塞后，再出血的威脅掃除；高凝狀態(tài)、繼發(fā)性腦血管痙攣成為主要威脅，因此下一步的治療重點相應轉(zhuǎn)為對腦缺血的防治。（7）腰穿。腰穿是蛛網(wǎng)膜下腔出血后防治腦血管痙攣和遲發(fā)性腦積水的不可替

11、代的重要措施。穿刺成功后第一步是要測量腦壓，如高于250mmH2O，則應在20%甘露醇250ml快速靜滴或速尿40mg靜脈入壺后再釋放血性腦脊液，如果一開始腦脊液的自然流速過快，可用針芯半堵針尾以降低流速。每次腰穿可釋放20～40ml腦脊液，或釋放至腦脊液自然流速極慢為止。一般每天或隔天做一次腰穿。如果蛛網(wǎng)膜下腔出血量較大，可考慮行腰大池引流。注意引流袋要高于頭部10～15cm，位置過低會造成腦脊液引流過度從而引起低顱壓性頭痛。一般3～