顱內(nèi)動(dòng)脈瘤ppt課件

1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,,intracranial aneurysms,2013.11.28,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,★定義：由于腦動(dòng)脈管腔局限性異常擴(kuò)張，造成動(dòng)脈壁病理性囊狀膨出。,☆是引起致死性蛛網(wǎng)膜下腔出血（sub-arachnoid hemorrhage，SAH ）的主要原因。,好發(fā)人群,囊性動(dòng)脈瘤人群中發(fā)病率約為2%~5%。 可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為40~60歲。 女性發(fā)生率較高，占56.6%~

2、59%。病例中男女比例約為1:1.6。,1、前交通動(dòng)脈區(qū)2、頸內(nèi)動(dòng)脈-后交 通動(dòng)脈3、大腦中動(dòng)脈分叉部4、基底動(dòng)脈頂端分叉部此4處動(dòng)脈瘤占所有動(dòng)脈瘤的70%以上。,好發(fā)部位,,,,,,,,,,,,,病因分類,多因素，絕大多數(shù)囊性動(dòng)脈瘤目前認(rèn)為是先天性血管發(fā)育不良和腦血管后天性獲得病變共同作用的結(jié)果。根據(jù)病因分類 先天性動(dòng)脈瘤 感染性動(dòng)脈瘤

3、外傷性動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤 剝離性動(dòng)脈瘤,,發(fā)病機(jī)制,腦動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦動(dòng)脈分叉和主干的分支處由于此處動(dòng)脈壁的肌層先天發(fā)育缺陷，同時(shí)這里又是受到血液沖擊最大的地方，在長期血流的壓力和沖擊力的作用下，使此處動(dòng)脈壁的薄弱點(diǎn)向外突出，逐漸擴(kuò)張、從而形成動(dòng)脈瘤。高血壓、腦動(dòng)脈硬化、外傷及感染等因素也與動(dòng)脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。 許多較大動(dòng)脈瘤的地方會有一個(gè)小的袋狀突起，此處的囊壁非常薄

4、，通常是發(fā)生破裂的部位。,（1）先兆癥狀 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤最有定側(cè)和定位意義的先兆破裂癥狀。 *動(dòng)眼神經(jīng)麻痹: 各區(qū)域的病變引起動(dòng)眼神經(jīng)及其支配組織功能喪失稱為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。 主要根據(jù)動(dòng)眼神經(jīng)支配的眼外肌麻痹出現(xiàn)的眼位異常和瞳孔散大對光反應(yīng)消失等進(jìn)行判斷，根據(jù)其他輔助檢查判斷動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的位置并排除眼肌病變。,臨床表現(xiàn),（2）出血引起的局灶性神經(jīng)癥狀：

5、 顳葉血腫，腦膜刺激征，同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。*腦膜刺激征：腦膜受激惹的體征，是腦膜病變時(shí)脊髓膜受到刺激并影響到脊神經(jīng)根，當(dāng)牽拉刺激時(shí)引起相應(yīng)肌群反射性痙攣的一種病理反射。 1. 劇烈頭痛，一般為彌漫性，有時(shí)有枕部和額部特別顯著；噴射性嘔吐；頸肌強(qiáng)直，如被動(dòng)屈頸則有肌痙攣及疼痛。 2.克氏征(Kernig sign) ：下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后使小腿伸直，正常可伸直達(dá)135

6、6;以上，如小于135°并覺疼時(shí)為陽性。 3.布氏征(Brudzinski sign) ：患者仰臥，被動(dòng)向前屈頸時(shí)，兩下肢自動(dòng)屈曲為陽性。 4.皮膚感覺過敏，對聽覺和視覺刺激過敏等。,(3)全身性癥狀： A.血壓升高 B.體溫升高 C.腦心綜合征 D.胃腸出血 (4)再出血： 動(dòng)脈瘤一旦破裂將會

7、反復(fù)出血，其再出血率為9.8%～30%。 (5)局部定位癥狀： A.顱神經(jīng)癥狀 B.視覺癥狀 C.偏頭痛 (6)顱內(nèi)壓增高癥狀： 直徑超過2.5cm以上的未破裂的巨大型動(dòng)脈瘤或破裂動(dòng)脈瘤伴有顱內(nèi)血腫時(shí)可引起顱內(nèi)壓增高。 巨大型動(dòng)脈瘤引起的眼底水腫改變，與破裂出血時(shí)引起的眼底水腫出血改變有所不同，前者為顱內(nèi)壓增高引起的視盤水腫，后者多為

8、蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的視盤水腫、視網(wǎng)膜出血。,診斷,警兆癥狀 最常見的癥狀是由動(dòng)脈瘤小量漏血所造成的突發(fā)劇烈的頭痛，猶如頭被棒子重?fù)粢话?；其次是因?dòng)脈瘤增大壓迫鄰近神經(jīng)組織而引起癥狀如眼瞼下垂、一側(cè)眼睛睜不開、復(fù)視、偏盲、視力喪失以及面部疼痛等。另外亦有因血管痙攣而出現(xiàn)缺血癥狀如頭暈等。 確定病因及病變部位 首先進(jìn)行CT檢查判斷腦部是否有出血的情況，確認(rèn)腦部有出血情形，應(yīng)爭取在許可范圍內(nèi)盡

9、早進(jìn)行CTA、MRA或DSA檢查，其中DSA檢查是必須的，因?yàn)镈SA檢查目前是診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，是最確切的診斷方法。,Hunt-hess分級法,用于選擇手術(shù)時(shí)機(jī)及判斷預(yù)后。分類 標(biāo) 準(zhǔn) 0 級 未破裂動(dòng)脈瘤 Ⅰ 級 無癥狀或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直 Ⅱ 級 中至重度頭痛，腦膜刺激征，顱神經(jīng)麻痹 Ⅲ 級 倦睡，意識模糊，或輕度局灶性神經(jīng)體征

10、 Ⅳ 級 昏迷，中或重度偏癱，可能有早期的去腦強(qiáng) 直及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 Ⅴ 級 深昏迷，去大腦強(qiáng)直、 瀕死狀態(tài)*若有嚴(yán)重的全身疾患如高血壓、糖尿病、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、慢性肺病及動(dòng)脈造影上有嚴(yán)重血管痙攣要降一級。,治療,包括開顱手術(shù)和血管內(nèi)介入治療。(1)動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎：阻斷動(dòng)脈瘤的血液供應(yīng)， 避免發(fā)生再出血；保持載瘤及供血?jiǎng)用}繼續(xù)

11、 通暢，維持腦組織正常血運(yùn)。(2)動(dòng)脈瘤孤立術(shù)：把載瘤動(dòng)脈在瘤的遠(yuǎn)端及近端 同時(shí)夾閉，使動(dòng)脈瘤孤立于血循環(huán)之外。(3)動(dòng)脈瘤包裹術(shù)：采用不同的材料加固動(dòng)脈壁， 雖瘤腔內(nèi)仍充血，但可減少破裂的機(jī)會。 (4)血管內(nèi)介入治療：利用股動(dòng)脈穿刺，將纖細(xì)的微 導(dǎo)管放置于動(dòng)脈瘤囊內(nèi)或瘤頸部位，再經(jīng)過微導(dǎo) 管將柔軟的鈦合金彈簧圈送入動(dòng)脈瘤囊內(nèi)并將 其充滿，使

12、得動(dòng)脈瘤囊內(nèi)血流消失，從而消除 再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。,腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù),動(dòng)脈瘤暴露,動(dòng)脈瘤夾閉,介入療法及安全性評價(jià),目前臨床運(yùn)用的主要有動(dòng)脈瘤囊內(nèi)單純微彈簧圈技術(shù)、球囊再塑形技術(shù)、雙微導(dǎo)管技術(shù)。適應(yīng)證：患者全身情況可耐受麻醉，技術(shù)可達(dá)治療目的。Hunt-Hess分級Ⅰ~Ⅲ級應(yīng)積極治療，Ⅳ~Ⅴ級應(yīng)酌情處理。禁忌證：全身情況不能 耐受麻醉; 瀕危狀態(tài)，動(dòng)脈瘤或瘤頸過小。,疾病預(yù)后,當(dāng)腦血管瘤體積很小時(shí)，一般

13、不會引起任何癥狀，有些人會反復(fù)出現(xiàn)輕微的頭痛。當(dāng)瘤體增大壓迫周圍腦組織時(shí)，就會產(chǎn)生一些相應(yīng)的壓迫癥狀。如壓迫動(dòng)眼神經(jīng)時(shí)，可導(dǎo)致斜視，眼球活動(dòng)障礙；壓迫三叉神經(jīng)時(shí)，可引起前額疼痛；壓迫在語言中樞時(shí)，會導(dǎo)致失語。如果瘤體體積過大，就會引起顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀。,除了極個(gè)別的情況，所有癥狀性未破裂動(dòng)脈瘤都應(yīng)該處理。當(dāng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到25％、存在很多內(nèi)科合并癥、高齡和動(dòng)脈瘤的解剖位置都可能是外科干預(yù)的禁忌癥。 所有偶