顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 ppt課件

1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤簡介,北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院 神經(jīng)外科 張?jiān)迄i,概述,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤系指腦動(dòng) 脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。病因尚不甚清楚，但以先天性動(dòng)脈瘤占大部分。任何年齡可發(fā)病，30－60歲常見。８０％發(fā)生于腦底動(dòng)脈環(huán)前半部。,腦底動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）,,Willis環(huán),連接大腦半球前循環(huán)及椎-

2、基底動(dòng)脈系統(tǒng)的大吻合組成：前交通動(dòng)脈（AcoA）、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈近側(cè)段、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部、雙側(cè)后交通動(dòng)脈（PcoA）、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈近側(cè)段,Willis環(huán),在顱底面蝶鞍上方的腳間池內(nèi)，下視丘及第三腦 室下方，圍繞垂體柄和乳頭體;Willis環(huán)在發(fā)育上常常有部分缺如使環(huán)不完整,完整Willis環(huán),1右側(cè)大腦前動(dòng)脈A12左側(cè)大腦前動(dòng)脈A13前交通動(dòng)脈4右側(cè)后交通動(dòng)脈5左側(cè)后交通動(dòng)脈6右側(cè)大腦后動(dòng)脈P17左側(cè)大

3、腦后動(dòng)脈P18基底動(dòng)脈頂端,形態(tài)和大小,形態(tài)：大致分為囊狀（球形、葫蘆形、漏斗形）梭形及壁間動(dòng)脈瘤。大?。喊粗睆酱笮》譃樗念?小動(dòng)脈瘤： 小于0.5cm 一般動(dòng)脈瘤: 大于0.5cm小于1.5cm 大型動(dòng)脈瘤: 大于1.5cm小于2.5cm 巨大動(dòng)脈瘤: 大于2.5cm,病因,1.先天性動(dòng)脈瘤 最為多見，占80%～90%，大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)的動(dòng)

4、脈分叉處，此處與動(dòng)脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。2.后天因素 與動(dòng)脈硬化有關(guān)，稱為動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤；占10%～18%。３.感染性動(dòng)脈瘤 又稱霉菌性或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，占0.5%～2.0%。４.外傷性動(dòng)脈瘤 又稱假性動(dòng)脈瘤，占0.5%左右。,臨床表現(xiàn),1.出血癥狀： 動(dòng)脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見的原因。表現(xiàn)起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識(shí)障礙與精神失常。腦膜刺激征多見。亦可形成顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生偏癱

5、及意識(shí)障礙。,臨床表現(xiàn),2.非出血癥狀： 由動(dòng)脈瘤本身對(duì)鄰近神經(jīng)、血管的壓迫而致，多與動(dòng)脈瘤的體積和部位有關(guān)。 (1)頸內(nèi)—后交通動(dòng)脈瘤常引起患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂，瞳孔擴(kuò)大，眼球外斜，甚至視力下降。 (2)前交通動(dòng)脈瘤：常引起丘腦下部功能紊亂，尤見于出血時(shí)，有意識(shí)障礙、智能障礙、消化道出血等表現(xiàn)。 (3)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤有時(shí)引起癲癇、輕偏癱。 (4)椎基底動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)肢體不對(duì)稱的癱瘓，錐體束征，甚至可

6、出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。,Hunt分級(jí)：,Ⅰ級(jí)：微量出血，無癥狀或有輕度頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直。Ⅱ級(jí)：有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜刺激征明顯，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)受累癥狀。Ⅲ 級(jí)：中等量出血，嗜睡或朦朧，頸項(xiàng)強(qiáng)直，有神經(jīng)系統(tǒng)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。Ⅳ級(jí)：中等量或較大量出血，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、淺昏迷和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。Ⅴ級(jí)：嚴(yán)重出血，昏迷，對(duì)刺激無反應(yīng)，有一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大、去腦強(qiáng)直和病理呼吸等瀕危狀態(tài)。,影像學(xué)表現(xiàn),

7、,CT表現(xiàn),在CT片上可見蛛網(wǎng)膜下腔、腦池或腦室內(nèi)出血，并據(jù)此可進(jìn)一步幫助判定動(dòng)脈瘤部位，如前交通動(dòng)脈瘤，鞍上池積血較多；后交通動(dòng)脈瘤與大腦中動(dòng)脈側(cè)裂段動(dòng)脈瘤則側(cè)裂池積血較多，有的伴有血腫。巨大動(dòng)脈瘤，可見占位病變，增強(qiáng)掃描可見動(dòng)脈瘤壁環(huán)形強(qiáng)化，中心有混雜密度影或呈邊界光滑的均勻一致增強(qiáng)。,CT表現(xiàn),①平掃一般為圓形、葫蘆形或條形稍高密度影，動(dòng)脈瘤壁有鈣化時(shí)，CT易于顯示。 。增強(qiáng)掃描，多數(shù)動(dòng)脈瘤腔呈明顯的均一強(qiáng)化圓形或不規(guī)則形，邊緣清

8、晰，有時(shí)增厚的動(dòng)脈瘤壁亦發(fā)生強(qiáng)化，表現(xiàn)為在明顯均一強(qiáng)化邊緣有一輕度的強(qiáng)化環(huán)。,,②動(dòng)脈瘤內(nèi)部分血栓形成，CT平掃示代表血栓形成的環(huán)形、半弧形的等密度或環(huán)形鈣化病灶內(nèi)有一中心性或偏心性含血液的稍高密度影，增強(qiáng)掃描，病灶內(nèi)原稍高密度影明顯強(qiáng)化，而原等密度區(qū)強(qiáng)化不明顯。動(dòng)脈瘤完全由血栓充填時(shí)，病灶中心呈等密度、邊緣為高密度或鈣化環(huán)，增強(qiáng)掃描，中心不強(qiáng)化。周邊由于動(dòng)脈瘤壁富含微血管而發(fā)生環(huán)狀強(qiáng)化。但血栓急性期，新鮮血塊在CT平掃可表現(xiàn)為高密度。

9、,,③動(dòng)脈瘤破裂出血后，CT較難顯示動(dòng)脈瘤體，但CT可根據(jù)出血的部位、范圍、大致確定動(dòng)脈瘤破裂的部位，亦可顯示其相關(guān)的并發(fā)癥，如腦梗死、腦水腫、腦積水及腦疝。,血管造影,（1）造影時(shí)機(jī)：未破裂或病情屬Ⅰ~Ⅱ級(jí)，在出血后應(yīng)盡早造影，以便盡早診斷、盡快治療。Ⅲ~Ⅳ級(jí)者，應(yīng)待病情好轉(zhuǎn)后再造影。對(duì)伴發(fā)顱內(nèi)較大血腫、情況緊急者，可緊急造影。（2）造影方法：目前提倡行選擇性全腦DSA（數(shù)字減影血管造影）。（3）多發(fā)動(dòng)脈瘤占15%~20%

10、，其中破裂動(dòng)脈瘤的征像是：①動(dòng)脈瘤較大、形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀或啞鈴狀；②載瘤或主干動(dòng)脈有血管痙攣；③出血?jiǎng)用}瘤的局部由于出血和水腫而有腦血管移位。,并發(fā)癥,1.腦血管痙攣2.動(dòng)脈瘤破裂出血3.顱內(nèi)壓增高,腦血管痙攣,腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率占約30%~50%。發(fā)生率與出血后的臨床病情呈正相關(guān)。常發(fā)生于鄰近載瘤動(dòng)脈主干上。大多在出血4d后發(fā)生，持續(xù)10~15d消退,臨床表現(xiàn),嚴(yán)重的腦血管痙攣可引起腦缺

11、血，從而使整個(gè)腦功能發(fā)生紊亂，在出血或手術(shù)4d后患者病情加重，昏迷加深，癱瘓及顱內(nèi)壓增高等病情進(jìn)一步惡化時(shí)，應(yīng)考慮為腦血管痙攣所致。除上述癥狀外，腦血管造影可顯示腦血管痙攣并確定其范圍。TCD（經(jīng)顱多普勒檢查）可見腦血管阻力增高，腦血流量減少，CT與MRI或MRA（磁共振血管造影）對(duì)腦血管痙攣的診斷也有幫助。,治療,①3H療法:擴(kuò)容、升壓、血液稀釋 擴(kuò)容:CVP 7~10cmH2O 升壓:比正常血壓升高40~60mm

12、Hg 血液稀釋:HCT30%~35% ②鈣離子拮抗劑:尼莫地平,動(dòng)脈瘤破裂出血,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首次破裂出血后，有18%~30%發(fā)生再出血。死亡率為40%~65%。為防止再出血，對(duì)病情較輕的患者應(yīng)盡早行動(dòng)脈瘤的確定性手術(shù)治療；對(duì)病情較重者，需對(duì)動(dòng)脈瘤加以保護(hù)，抗纖溶治療是目前認(rèn)為較有效的方法。,顱內(nèi)壓增高,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不是占位性病變，一般不會(huì)引起顱內(nèi)壓增高，有下列情況時(shí)亦可引起顱內(nèi)壓增高。 （1）巨大動(dòng)脈瘤，且其部位足以導(dǎo)致

13、腦脊液通路阻塞 （2）動(dòng)脈瘤破裂后形成顱內(nèi)巨大血腫。（3）反復(fù)多次的蛛網(wǎng)膜下腔出血形成廣泛的蛛網(wǎng)膜粘連而導(dǎo)致交通性腦積水時(shí)。（4）由于嚴(yán)重腦血管痙攣而導(dǎo)致腦缺血性水腫時(shí)。 (5)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后，如出血破入腦室或影響腦脊液循環(huán)通路時(shí)可引起急性腦積水，患者出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高癥狀，也為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。,治療,手術(shù)治療 介入治療,目的,①防止或減少動(dòng)脈瘤出血的機(jī)會(huì)；②保證正常的腦血液循環(huán)，盡可能不發(fā)生

14、 腦缺血性神經(jīng)功能保礙。,手術(shù)方式,分直接手術(shù)與間接手術(shù)兩類：①直接手術(shù)：動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)②間接手術(shù)：指結(jié)扎頸部動(dòng)脈的手術(shù),顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中模擬圖,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)前和術(shù)后DSA,血管內(nèi)栓塞術(shù),,概念,屬于介入治療方法，采取經(jīng)皮穿刺股（或頸）動(dòng)脈，插入導(dǎo)引管，再經(jīng)導(dǎo)引管插入微導(dǎo)管至動(dòng)脈瘤內(nèi)或載瘤動(dòng)脈，經(jīng)微導(dǎo)管送入栓塞材料（如球囊、微彈簧圈），將動(dòng)脈瘤或載瘤動(dòng)脈閉塞的方法。,介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤方法,1、動(dòng)脈瘤直接囊內(nèi)栓塞2、支架

15、輔助治療3、球囊輔助治療4、微導(dǎo)管輔助治療5、載瘤動(dòng)脈閉塞,支架(Stent) +線圈(Coil),寬頸、寬基底動(dòng)脈瘤,Stent + coils,介入治療優(yōu)點(diǎn),1.微創(chuàng)、損傷小。2.手術(shù)時(shí)間短，康復(fù)快3.可同時(shí)治療左右不同部位的多個(gè)動(dòng)脈瘤，可同時(shí)治療伴有狹窄的動(dòng)脈瘤,我科神經(jīng)介入發(fā)展,我科于2014.9月由沈俊巖主任帶領(lǐng)開展神經(jīng)介入。全腦血管造影230余例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞68例顱內(nèi)血管支架植入術(shù)23例,,女,65歲。

16、右側(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤,,,,,,,女,53歲。前交通動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤,,,,,,,,,,女,67歲。雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞，基底動(dòng)脈分叉處寬頸動(dòng)脈瘤,,,,,,,,,,男,59歲基底動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤，約6×6×3mm大小，左側(cè)椎動(dòng)脈匯入動(dòng)脈瘤內(nèi)。,,,,,,女,64歲右頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺,,,,,,女，54歲左頸內(nèi)動(dòng)脈瘤，右頸內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤行左頸內(nèi)動(dòng)脈