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文檔簡介
1、顱內(nèi)動脈瘤夾閉術的護理查房,,參加人員,,概論,顱內(nèi)動脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起,是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。其主要癥狀多由出血引起,部分因瘤體壓迫,動脈痙攣及栓塞所致。任何年齡均可發(fā)病。目前顱內(nèi)動脈瘤治療的首選方法是開顱顯微鏡下動脈瘤夾閉術,即在顯微鏡下用特制的動脈瘤夾將瘤頸夾閉,使動脈瘤排除于血循環(huán)之外,以防發(fā)生再次破裂,并保持載瘤動脈通暢,保證灌注區(qū)供血。,病例介紹,患者,因常年頭痛,近半年頭痛加劇
2、,嘔吐于2013年4月27日入院,于5月4日在我院行左側后交通動脈夾閉術。體檢:T:36.4℃,P:90次/分,R:22次/分,BP:140/90mmHg.患者自主體位,發(fā)育正常,全身皮膚黏膜無黃染,無紅疹,無浮腫,皮膚彈性較差,手術野的皮膚無瘢痕,無損傷裂傷,無硬結,無炎癥。四肢肌力肌張力正常。,輔助檢查,MRI:左側后交通動脈起始段局部向外下方膨隆,約為2.6MM*3.5MM實驗室檢查:WBC:9.26×109/L,H
3、GB:115/L,HBSAG(-),發(fā)病機制,1.先天性因素 最為多見,占80%~90%,大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的動脈分叉處,此處與動脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關。2.后天因素 與動脈硬化有關,稱為動脈硬化性動脈瘤;占10%~18%。3.感染性動脈瘤 又稱霉菌性或細菌性動脈瘤,占0.5%~2.0%。4.外傷性動脈瘤 又稱假性動脈瘤,占0.5%左右。,術前準備,1.術前訪視 顱內(nèi)動脈瘤可因情緒波動、過度
4、緊張、興奮悲傷等情緒變動而危及生命。因此,巡回護士要在手術的前一天訪視患者,做好其心理護理,向家屬及意識清醒的患者介紹手術室的環(huán)境,手術目的,禁食,水的時間,麻醉方法,手術過程以及需要患者及家屬配合的注意事項。2.手術器械及物品的準備 除常規(guī)開顱器械外,還需準備夾閉的特殊器械,各型號瘤夾,顯微鏡,腦科專用頭架,電動顱鉆,雙極電凝等,備兩臺吸引器,以防夾閉時大出血時急用。,手術步驟,1.消毒皮膚,鋪巾,貼手術貼膜。 2.頭皮注射:
5、沿切口每隔2-3cm做腱膜下注射。備生理鹽水250ml+腎上腺素4-5滴,遞10ml注射器做皮下注射,固定吸引器頭、雙極電凝器。 3.弧形切開皮膚,皮下及腱膜:遞干紗布2塊于切口兩側,遞22#刀切開,上頭皮夾止血,吸引器持續(xù)吸引。4.暴露骨板:遞22#刀片游離皮瓣,電凝止血,遞頭皮拉鉤(彈簧拉鉤)牽引拉開皮瓣,暴露骨板。 5.切開及剝離骨膜:遞22#刀切開,骨膜剝離子剝離。 6.骨板上方鉆孔:遞手搖骨鉆或電動顱骨鉆鉆孔,沖
6、洗球(洗創(chuàng)器)抽吸生理鹽水,邊鉆邊滴于孔周圍,骨蠟止血。遞線鋸導引、線鋸柄、線鋸條鋸開骨板,骨蠟止血。 7.撬開骨瓣:遞骨膜剝離子撬開骨瓣,浸泡于慶大鹽水中。 8.顯露硬腦膜:創(chuàng)面止血,沖洗切口,保護手術野。遞鷹嘴咬骨鉗咬除不整齊的骨緣,骨蠟止血;遞沖洗球(洗創(chuàng)器)抽吸生理鹽水沖洗;遞鹽水腦棉片保護腦組織,更換細吸引器頭,術者洗手;顯露硬腦膜。 9.“U”型切開硬腦膜(蒂在后方),向后翻開硬腦膜:遞腦膜鉤勾起腦膜,11#刀切一
7、小孔,腦膜剪“U”形剪開硬腦膜;巡回護士協(xié)助擺好顯微鏡。,手術步驟,(以下步驟在顯微鏡下進行) 10.暴露瘤體:遞神經(jīng)剝離子、顯微鑷、顯微剪、顯微刀小心分離(勿做鈍性分離,避免牽拉,勿使瘤體破裂)邊剪斷邊游離,鹽水腦棉片和明膠海綿保護。備好動脈夾,以備瘤體劈裂時臨時夾閉動脈主干兩端。 11.充分暴露動脈瘤頸:遞顯微剪分離,充分暴露動脈瘤頸,遞動脈瘤夾鉗夾。 12.徹底止血,沖洗切口:遞電凝、止血紗布、明膠海綿,沖洗球(洗創(chuàng)器)
8、沖洗切口。 13.縫合硬腦膜:清點物品無誤后,遞6×17的圓針1#線縫合。14.顱骨瓣回植(同自體顱骨修補術)。 15.放置引流管,縫合引流管切口:遞酒精紗球消毒、11#刀片切口、放置引流管,9×24角針7#線固定引流管。 16. 縫合腱膜及皮下組織:再次清點物品無誤后,遞8×24圓針4#線縫合腱膜及皮下組織,雙極電凝止血,酒精紗球消毒切口周圍。 17.縫合皮膚:9×24角針7#線
9、縫合頭皮,墊酒精紗球,干紗布敷蓋切口。,術中配合要點,1.巡回護士配合:(1)巡回護士到病房與病房護士共同核對患者無誤后 ,將患者接至指定術間, 巡 回護士與麻醉師,手術醫(yī)生,患者本人四方核對無誤后 ,迅速建立兩條靜脈通路,一般選擇在下肢,以保證麻醉, 輸液, 輸血通暢。并為患者進行導尿,妥善固定尿管。(2)巡回護士協(xié)助麻醉師進行麻醉誘導,氣管插管,深靜脈穿刺,動脈壓監(jiān)測。(3)巡回護士與麻醉師,手術醫(yī)生共同擺放體位。用腦科專用頭架固定
10、好頭部, 使其充分暴露術野,并為患者粘好眼貼,涂好眼膏,防止眼結膜干燥受損。(4)巡回護士正確連接高頻電刀,雙極電凝,顯微鏡 ,電動顱鉆等設備.(5)嚴密觀察手術進展,根據(jù)手術需要配合麻醉醫(yī)生進行控制性降壓,同時觀察生命體征及出血量,隨時調(diào)節(jié)輸液速度,必要時輸血。,術中配合要點,2.器械護士的配合(1)洗手護士提前30分鐘洗手,檢查術中用物是否齊備完好。于巡回護士清點物品,尤其是動脈夾的數(shù)目。修剪棉片、明膠海綿、紗布備用。(2) 密切觀
11、察手術步驟, 做好瘤體破裂出血的應急準備。準確傳遞各種器械各種規(guī)格的明膠海綿及棉片 ,根據(jù)術中情況及術者要求,選擇合適的動脈瘤夾 用動脈瘤夾持器夾好后遞于術者。動脈瘤夾小且較貴重,使用時防止丟失。(3)瘤體夾閉后 ,巡回護士與器械護士認真清點棉片及其他用物 ,并登記在護理記錄單。,配合體會,1 術前物品要準備充分,精心選擇和認真檢查器械及儀器 。防止術 中出現(xiàn)差錯 。2 巡回護士要密切觀察血壓變化,手術的進展,為手術及時提供物品。3
12、 保持手術間安靜、有序,控制非手術人員人數(shù) ,排 除干擾,便于醫(yī)生集中精力手術。醫(yī)生操作時隨時提醒周圍人員勿觸碰手術床、 顯微鏡、手術者及助手等, 以免影響手術操作。4 護士須具備豐富的專業(yè)理論知識,術前應詢問醫(yī)師有關的器械及配合要領,熟悉相關手術步驟、局部解剖、操作程序。熟練使用顱骨鉆、銑刀等特殊設備,傳接器械時做到輕、穩(wěn)、準。注意保護顯微器械,隨時注意清點棉片,做到心中有數(shù)。監(jiān)督術者的無菌操作,及時添加無菌巾,保護術野不被污染,及
13、時配臵沖洗傷口的抗生素鹽水,以防止感染。,配合體會,5 巡回護士應嚴密觀察手術進展,夾閉動脈瘤前,麻醉實施控制性降壓的同時應限制輸液,以確保術中盡量降低腦血流、顱內(nèi)壓,避免腦水腫,腦組織輕微回縮,手術野暴露清晰,有利于術者操作。隨時減慢輸血輸液速度,以確保術中降低腦血流量,利于術者操作。密切觀察病人的生命體征和尿量,保證兩路靜脈通道通暢,根據(jù)患者血壓和出血量及時調(diào)節(jié)補液補血速度,防止由于術前禁食禁飲、全麻血管擴張及控制性降壓引起血容量相
14、對不足而出現(xiàn)心律失常。 總之,顱內(nèi)動脈瘤夾閉術風險大,要求技術高,術前要有充分的心理和充足的物資準備,術中巡回護士密切配合并全面觀察病情,特別應注意血壓的變化。洗手護士要熟悉手術步驟,做到醫(yī)護配合默契, 防止意外的發(fā)生。,護理診斷,1 焦慮,恐懼:與擔心手術的成功與否有關。護理目標:患者能夠以平和的心態(tài)接受手術。措施:術前訪視。2 有血容量不足的危險:與手術、術中動脈瘤可能破裂有關。護理目標:手術期間病人的血容量維持在
15、正常范圍內(nèi),出入量平衡。4 有皮膚完整性受損的危險:與術中制動,強迫體位有關。護理目標:患者手術期間皮膚完好,無壓紅、無燙傷。措施:手術臺面保持清潔干燥,臀下墊硅膠軟墊,膝下墊長條軟墊,足跟抬高;使用頭架釘確保著力均勻,術畢撤頭架時正確操作,避免尖端劃傷皮膚。術中每2小時輕抬高足跟,輕活動受壓肢體。,護理提問,1 動脈瘤的臨床表現(xiàn)有哪些?2 動脈瘤夾閉術后的護理并發(fā)癥有哪些?怎么預防?,Thank You !,,人有了知識,就會具備
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