腹主動脈瘤的護理查房

1、腹主動脈瘤的護理查房,介入放射科蔣常燕 馬海靜 張謂紅,www.1ppt.com,Company Logo,主要內(nèi)容,1、基礎(chǔ)知識2、病例匯報3、護理措施4、疑難討論,基礎(chǔ)知識,,www.1ppt.com,Company Logo,www.1ppt.com,Company Logo,概述,,定 義由各種原因引起的局部腹主動脈永久性擴張，當擴張的腹主動脈超過正常腹主動脈的2倍，稱為腹主動脈瘤。,www.1ppt.com,

2、Company Logo,腹主動脈瘤主要發(fā)生于60歲以上的老年人，男女之比為10：3。常伴有高血壓病和心臟疾病，但年輕人也偶爾可見。男性多于女性。腹主動脈瘤的發(fā)生主要與動脈硬化有關(guān)，其它少見原因是主動脈先天發(fā)育不良、梅毒、創(chuàng)傷、感染、大動脈炎、Marfan綜合征等。,www.1ppt.com,Company Logo,,,www.1ppt.com,Company Logo,,腹主動脈瘤的形成過程及破裂,病因和發(fā)病機制,動脈粥樣硬化動脈

3、中層囊性變性梅毒性先天性創(chuàng)傷性感染性,www.1ppt.com,Company Logo,動脈發(fā)生動脈粥樣硬化后，中層彈性纖維斷裂，管壁薄弱，不能耐受主動脈內(nèi)血流壓力而發(fā)生局部膨大，形成主動脈瘤。由于動脈瘤承受的血流壓力較大，使動脈瘤逐漸擴大，并可壓迫臨近器官，甚至侵蝕胸骨、肋骨或向體表膨出，成為搏動性腫塊。在膨大的瘤部，血流減慢，形成渦流，可產(chǎn)生附壁血栓?；颊呖梢騽用}瘤嚴重壓迫重要臟器或自行破裂而死亡，囊性的動脈瘤較梭形的更容

4、易破裂。,www.1ppt.com,Company Logo,病因和發(fā)病機制,www.1ppt.com,Company Logo,病理分類,www.1ppt.com,Company Logo,解剖分類,,,,,腹主動脈瘤,www.1ppt.com,Company Logo,解剖分類,1、腹部搏動性腫物最典型體征，常位于臍周或左上腹， 約50％患者伴有血管雜音。2、疼痛 為破裂前的常見癥狀，多位于臍周及中上腹部， 為突發(fā)局烈撕裂樣銳

5、痛，不能忍受并呈持續(xù)性，病人常伴有窒息感甚至瀕死的恐懼 。3、破裂 疼痛出現(xiàn)或加重，有時伴有腹肌緊張、或向陰部放射、休克 ，面色蒼白，手足濕冷，血壓驟降，神志逐漸模糊，聽診心音減弱，脈率細速。 4、其他嚴重并發(fā)癥 瘤內(nèi)偶可形急性血栓，十二指腸受壓可發(fā)生腸梗阻，下腔靜脈阻塞可引起周圍水腫。,臨床表現(xiàn),www.1ppt.com,Company Logo,破裂外周動脈血栓突發(fā)完全性血栓形成感染慢性消耗性凝血障礙主動脈-腸瘺

6、動靜脈瘺（動脈瘤潰破入下腔靜脈）,www.1ppt.com,Company Logo,并發(fā)癥,www.1ppt.com,Company Logo,診斷,www.1ppt.com,Company Logo,治療,病例介紹,,www.1ppt.com,Company Logo,姓名：王 ~~性別：男 年齡：46歲 民族：漢族 入院日期：2

7、015.12.12,病情介紹,www.1ppt.com,Company Logo,主因“胸背部疼痛不適1月余，CT發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤5天”以“腹主動脈瘤”收住入院查體 T:36.5℃ P:102次/分R:20次/分 BP:138/80mmHg,www.1ppt.com,Company Logo,病情介紹,治療,于2015.12.14行腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給予活血抗凝抗感染治療,www.1ppt.com,Compa

8、ny Logo,抑酸，保護胃黏膜：注射用蘭索拉唑30mg，1/日靜滴抗炎：頭孢他啶2g，1/日靜滴?；钛觯捍笾昙t景天注射液10ml，1/日靜滴。 丹紅注射液40ml，1/日靜滴。營養(yǎng)神經(jīng)：小牛血清去蛋白注射液1.6g，1/日靜滴。 奧拉西坦注射液4g，1/日靜滴?？鼓旱头肿痈嗡剽}注射液4100IU，2/日皮下注射。降心率：美托洛爾緩釋片47.5mg，1/日口服。,www.1ppt.

9、com,Company Logo,用藥,www.1ppt.com,Company Logo,術(shù)前護理,www.1ppt.com,Company Logo,術(shù)前護理,www.1ppt.com,Company Logo,術(shù)前護理,www.1ppt.com,Company Logo,術(shù)前護理,www.1ppt.com,Company Logo,術(shù)前護理,www.1ppt.com,Company Logo,術(shù)前護理,主要內(nèi)容 1.物品及藥品

10、準備2.術(shù)中護理3.血管路徑,術(shù)中護理,www.1ppt.com,Company Logo,麻醉方式：靜脈復(fù)合麻醉手術(shù)體位：平臥位，雙下肢分開并外展，頭偏向一側(cè)。,麻醉方式及手術(shù)體位,www.1ppt.com,Company Logo,物品準備：1、介入手術(shù)治療包2、腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)常用器材,,www.1ppt.com,Company Logo,常用藥品及搶救器材?常用藥品：生理鹽水、肝素、止血藥、造影劑100~1

11、50ml。?常規(guī)搶救藥品：多巴胺、阿托品、利多卡因、地塞米松等。?常規(guī)搶救器材：心電監(jiān)護儀、除顫儀、吸氧裝置、吸引器等。,,www.1ppt.com,Company Logo,患者由護理員接入導(dǎo)管室，嚴格執(zhí)行手術(shù)查對制度，核對病人姓名、性別、科室、床號、住院號、診斷及造影劑過敏實驗結(jié)果。,術(shù)前核對,www.1ppt.com,Company Logo,1 、向患者介紹導(dǎo)管室環(huán)境，導(dǎo)管室護士，做好心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定病人情緒。2、協(xié)助病人采

12、取平臥位，雙下肢略外展，頭偏向一側(cè)，給予氧氣吸入。3、連接心電、血壓監(jiān)測及指脈氧監(jiān)測。4、建立靜脈通道。5、鋪好手術(shù)臺，備好手術(shù)器材。6、協(xié)助醫(yī)生完成手消毒、穿手術(shù)衣、戴無菌手套。,術(shù)前準備,www.1ppt.com,Company Logo,評估：患者初入手術(shù)室，對手術(shù)室人員及環(huán)境陌生，擔心手術(shù)成功率 p1 恐懼 與手術(shù)復(fù)雜，難度大有關(guān) 措施：1、給患者做好心理護理，與患者及時溝通交流，消除患者緊張的心理，使患者

13、以最佳狀態(tài)配合手術(shù)。 2、向患者講解成功案列。 O1 患者能積極配合，心態(tài)平穩(wěn)。,術(shù)中護理問題,www.1ppt.com,Company Logo,評估：手術(shù)床特殊需要，小于正常床體積。P2 有墜床的危險措施：1、協(xié)助患者采取手術(shù)體位，保證患者安全。 2、巡回護士加強患者的看護。評價：患者未發(fā)生墜床。,,www.1ppt.com,Company Logo,評估：患者術(shù)中平臥位，手術(shù)時間超過2小時，Brad

14、en評分17分。P3 有皮膚完整性受損的危險措施：1、保證手術(shù)床面平整，協(xié)助患者穿寬松、棉質(zhì)睡衣 2、整理好術(shù)中監(jiān)護儀各線路，防止損傷患者皮膚。評價：患者皮膚完整。,,www.1ppt.com,Company Logo,p4 有腹主動脈瘤破裂的危險措施：1、術(shù)中嚴密監(jiān)測患者生命體征變化，尤其觀察患者血壓、心率變化。2、術(shù)中建立兩條靜脈通路，備血,備好搶救儀器。3、術(shù)前做好患者心理護理，防止患者心理緊張。評價：患者術(shù)中

15、未發(fā)生腹主動脈瘤破裂,潛在并發(fā)癥,www.1ppt.com,Company Logo,P5 有術(shù)中感染的危險措施：1、嚴格控制手術(shù)室人員。2、術(shù)中嚴格無菌操作，規(guī)范洗手。3、備齊手術(shù)物品，減少進出手術(shù)間頻次，保持手術(shù)間潔凈度。4、合理管理術(shù)中污染器械和清潔器械。評價：患者術(shù)中未發(fā)生感染。,,www.1ppt.com,Company Logo,www.1ppt.com,Company Logo,術(shù)前，造影劑充滿假腔,支架置入后

16、，假腔被隔絕，不再顯影,術(shù)中血管路徑股動脈 髂外動脈 髂總動脈 腹主動脈,,www.1ppt.com,Company Logo,,,,P1 知識缺乏 缺乏術(shù)后各種注意事項的知識措施：1.體位：術(shù)后協(xié)助患者取平臥位，絕對臥床休息，穿刺側(cè)肢體伸直制動，避免傷口滲血滲液，待生命體征平穩(wěn)之后，采用半臥位，告知7～10天后下地活動 。 2.飲食：囑患者術(shù)日晚，多飲水（>2000ml）以促進造影劑排出

17、，第二日后可恢復(fù)正常飲食，宜食清淡易消化食物，避免油膩不易消化飲食。 3.用藥：告知患者藥物名稱、作用、不良反應(yīng)及觀察要點；根據(jù)醫(yī)囑服用抗凝藥物，預(yù)防血栓的形成，O1：患者對術(shù)后各項注意事項知識有所了解,術(shù)后護理,www.1ppt.com,Company Logo,評估：患者術(shù)后第2日測T:38.5℃P2：體溫過高措施：1.遵醫(yī)囑物理降溫，降溫貼敷于頭部2.術(shù)后三天監(jiān)測患者體溫6次/日3.保持病室內(nèi)空氣清新，限制探視人

18、數(shù)及次數(shù)4.按時監(jiān)測患者血常規(guī)O2：患者體溫、血象正常,,www.1ppt.com,Company Logo,評估：患者術(shù)后臥床，活動受限，生活不能自理，ADL評分25分P3 自理能力缺陷 與術(shù)后要求臥床有關(guān) 措施：1.協(xié)助患者床上正確使用大小便器 2.協(xié)助洗漱、穿衣、進食等 3.保持床單元的干燥整齊，協(xié)助患者翻身。 4.常用物品放到手可觸及的地方，呼叫器放置床頭。 5.協(xié)助其正確的床上活動及

19、肢體功能鍛煉O3：患者臥床期間部分生活可以自理，術(shù)后第4天ADL評分60分。,www.1ppt.com,Company Logo,評估：患者術(shù)后留置尿管，主訴尿脹感P4 排尿模式的改變 與留置尿管不適有關(guān)。措施：1.告知患者留置尿管的目的及意義，給予患者心理護理。 2.協(xié)助妥善固定尿管，告知其翻身或床上活動時避免尿管打折及拖拉拽，防止尿管脫出。 3.常用物品放到手可觸及的地方，呼叫器放置床頭。 O4：術(shù)后第3日拔

20、出尿管。,www.1ppt.com,Company Logo,評估：患者術(shù)后臥床，Braden評分17分P5 皮膚完整性受損的危險 與術(shù)后絕對臥床有關(guān)措施：1.協(xié)助患者進行翻身，給予翻身墊 2.保持床單位的清潔干燥，及時清理床單元碎屑等，避免局部皮膚長期受壓。3.協(xié)助患者使用便器時避免拖拉拽，床頭掛“防壓瘡”警示標示，提醒護理人員，每班加強皮膚交接班4.告知協(xié)助患者穿寬松、棉質(zhì)的睡衣，如有汗?jié)n浸濕、污染，及時更換干凈的床單

21、被服。O5：患者皮膚完整無破損，術(shù)后第4日Braden評分21分,,評估：患者術(shù)后留置尿管，導(dǎo)管滑脫評分4分P6 有導(dǎo)管滑脫的危險措施：1.告知患者留置尿管的目的及意義2.協(xié)助患者妥善固定，告知其翻身或床上活動時避免導(dǎo)管打折及拖拉拽，防止導(dǎo)管脫出O6：患者未發(fā)生尿管滑脫,,www.1ppt.com,Company Logo,評估：患者臥床，右股動脈手術(shù)切口，攜帶尿管3天P7：潛在并發(fā)生：感染的危險 與臥床、手術(shù)切口、留

22、置尿管有關(guān)措施：1.遵醫(yī)囑物理降溫、心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征變化，術(shù)后三天監(jiān)測患者體溫6次/日 2.護理人員及時巡視病房，保持傷口敷料干燥無滲出，嚴密觀察穿刺點及傷口有無滲血滲液 3.保持病室內(nèi)空氣清新，限制探視人數(shù)及次數(shù)，嚴格執(zhí)行各項無菌操作，按時監(jiān)測患者血常規(guī)， 4.會陰護理按時執(zhí)行，避免泌尿系感染評價：患者未發(fā)生感染，體溫、血象正常,www.1ppt.com,Company Logo,P8 潛在并發(fā)癥：內(nèi)漏措施：腔

23、內(nèi)隔絕術(shù)后從各種途徑繼續(xù)有血液反流入瘤腔的現(xiàn)象，術(shù)后應(yīng)密切觀察有無胸疼癥狀的再次出現(xiàn)，如突然出現(xiàn)術(shù)前劇烈胸疼癥狀，應(yīng)及時報告醫(yī)生，必要時行CT檢查以確認是否有內(nèi)漏出現(xiàn)。評價：患者術(shù)后未發(fā)生內(nèi)漏。,,www.1ppt.com,Company Logo,P9 潛在并發(fā)癥 截癱措施：1、術(shù)后嚴密觀察患者下肢的感覺和肌力等情況。 2、一旦發(fā)現(xiàn)下肢功能異常，應(yīng)及時報告醫(yī)生。評價：患者未發(fā)生截癱。,,P10 潛在并發(fā)癥 栓塞措施

24、：1、術(shù)后嚴密觀察患者尿量的變化，及時抽血查腎功能，觀察尿素、肌酐的值，以評估病人腎功能的情況。 2、遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，并觀察有無用藥后的不良反應(yīng)。評價：患者腎功能良好，無肢體遠端栓塞。,,疑難討論腹主動脈瘤破裂的急救,,立即通知醫(yī)生，給予心電監(jiān)護及吸氧，至少建立兩條以上靜脈通道，備血，監(jiān)測生命體征及神智、尿量。態(tài)度嚴肅，出現(xiàn)心跳呼吸停止時應(yīng)給予胸外按壓，麻醉科插管，心電圖，安撫家屬。,,癥狀體征 腹主動脈瘤

25、破裂臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，對于短期內(nèi)有明顯大出血者，可存在“三聯(lián)征”，即：劇烈腹痛或腰背部疼痛、低血壓甚至休克及腹部搏動性腫塊。約80%～90%的腹主動脈瘤破裂時有突發(fā)的腹部劇痛，可伴有腰背部疼痛，疼痛常向側(cè)腹部或腹股溝部放散，多見于左側(cè)?；颊咭虼蟪鲅墒寡h(huán)狀態(tài)迅速惡化而呈休克狀態(tài)，出現(xiàn)頭暈、意識喪失、口渴、手足濕冷、尿量減少等，可有血壓下降，脈搏細數(shù)，結(jié)膜蒼白等表現(xiàn)，如破入腹膜后腔可因血腫的填塞作用，血壓一度下降后可有恢復(fù)，因而需注意：

26、少數(shù)病人初診時可無休克表現(xiàn)。,腹主動脈動脈瘤破裂,患者可有惡心、嘔吐、腹脹、嘔血及便血，是腹主動脈瘤破入消化道內(nèi)形成主動脈腸瘺的表現(xiàn)，通常先有少量出血(亦稱先兆出血)繼而大量嘔血和(或)便血，病人迅速進入休克狀態(tài)而死亡，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院即有2例腹主動脈瘤破入十二指腸，產(chǎn)生噴射性嘔血。若大量新鮮血便，應(yīng)考慮破入結(jié)腸的可能。 腹主動脈瘤破入下腔靜脈內(nèi)形成主動脈腔靜脈瘺引起高搏出量心功能不全出現(xiàn)心動過速、呼吸困難、下肢水腫、