感染性腹主動(dòng)脈瘤診療體會(huì)

1、感染性腹主動(dòng)脈瘤診療體會(huì),行業(yè)分析工具,新疆自治區(qū)人民醫(yī)院血管外科 戈小虎,,,概述,感染性腹主動(dòng)脈瘤 由 Whillian Osler于1885年首次報(bào)道，發(fā)病率低，占所有腹主動(dòng)脈瘤的0.7%-3% 。死亡率為5%-44% ，死因主要為腹主動(dòng)脈瘤破裂及膿毒血癥。,,,臨床表現(xiàn),感染性腹主動(dòng)脈瘤三主征：①發(fā)熱等感染中毒癥狀

2、 ②腹或腰背部疼痛 ③腹部搏動(dòng)性腫物,僅有20%患者有典型表現(xiàn)。,,,8例病例資料,我院從2002年6月至2012年5月收治8例感染性腹主動(dòng)脈瘤患者，資料如下：,平均年齡64歲，總死亡率為50%,,病例1,女，55歲，高熱，腹痛，CRP,ESR均升高，血培養(yǎng)檢出大腸埃希菌，入院第3天因感染性腹主動(dòng)脈瘤破裂死亡。,,,,病例2,男，55歲，高熱，腹

3、痛，CRP,ESR升高，血培養(yǎng)檢出金葡菌。,,,病例2,拒絕手術(shù)，死亡。,,病例3,女，65歲。CRP,ESR升高。確診為血行播散型肺結(jié)核，死亡。,,病例4,,,男，78歲，高熱，腹部疼痛，入院診斷腹主動(dòng)脈瘤破裂，急診行人工血管重建，術(shù)中見腹主動(dòng)脈壁周炎癥明顯，并可見少量膿液，術(shù)后抗感染治療5天，2個(gè)月后吻合口破裂出血死亡。,病例5,,,男，75歲，高熱，下腹疼痛，膿液培養(yǎng)檢出沙門氏菌，行人工血管置換，術(shù)后出現(xiàn)人工血管-腸瘺，切除左髂支

4、人工血管,靜脈抗生素治療兩周，口服抗生素6個(gè)月，隨訪1年，無(wú)復(fù)發(fā)。,病例6（術(shù)前）,,,男，74歲，高熱、腹痛。十年糖尿病病史合并酮癥酸中毒，血培養(yǎng)沙門氏菌，診斷感染性腹主動(dòng)脈瘤，術(shù)前廣譜抗生素治療5天。,病例6（術(shù)后）,,,行腔內(nèi)治療，術(shù)后抗生素治療3周，口服抗生素6個(gè)月，復(fù)查CT，瘤體消失，感染灶縮小，隨訪10個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。,病例7,,,男，44歲，腹痛，CRP,ESR增高，HIV病史10年，痰培養(yǎng)檢出結(jié)核桿菌，診斷為感染性腹主動(dòng)

5、脈瘤破裂。,病例7,,,行腔內(nèi)治療，術(shù)后嚴(yán)格抗生素、抗癆治療。,病例7,,,隨訪1年，病情平穩(wěn)。,,病例8,,,女，68歲，患有肺癌，腹痛、體溫38℃。白細(xì)胞不高。CRP及ESR增高，血培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)，CT考慮腹主動(dòng)脈旁膿腫，行膿腫切開引流，在暴露腫塊過(guò)程發(fā)生大出血。,,病例8,考慮感染性腹主動(dòng)脈瘤，迅速行腔內(nèi)治療。,,,病例8,行腔內(nèi)治療及股-股交叉轉(zhuǎn)流。術(shù)后結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，考慮為結(jié)核。,,討 論,行業(yè)分析工

6、具,,,診斷,2001年Oderich提出感染性腹主動(dòng)脈瘤的主要特征為： 1.發(fā)熱、CRP及ESR升高，白細(xì)胞升高，血培養(yǎng)陽(yáng)性 2.影像學(xué)表現(xiàn) ： ①局限性不規(guī)則的主動(dòng)脈擴(kuò)張并不伴有瘤壁鈣化 ②多灶性囊狀動(dòng)脈瘤 ③主動(dòng)脈壁周低密度軟組織腫塊或可見氣體 ④主動(dòng)脈管徑

7、急速擴(kuò)張 3.術(shù)中腹主動(dòng)脈壁周可見炎性肉芽腫或膿液，標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性.,診斷,,2例誤診，1例誤診為腹主動(dòng)脈旁膿腫，1例誤診為腹主動(dòng)脈瘤破裂。 術(shù)前診斷對(duì)于預(yù)后至關(guān)重要。如CT發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈周低密度軟組織影，應(yīng)高度懷疑此病，并進(jìn)一步明確。,,美國(guó)一單中心研究1990年3月至2008年8月，44例感染性腹主動(dòng)脈瘤患者病原菌,,,,沙門氏菌（29.5%） 金葡菌 （15%) 肺炎鏈球菌(6.

8、8%) 結(jié)核桿菌(2.3%),,,,致病菌,,,,,2例術(shù)前確診為結(jié)核。1例術(shù)后結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，考慮為結(jié)核。,,致病菌,,可能與新疆地區(qū)結(jié)核病高發(fā)有關(guān),,,致病菌,,,3例結(jié)核均表現(xiàn)無(wú)發(fā)熱及白細(xì)胞升高；血培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)； CRP及ESR增高； CT腹主動(dòng)脈旁低密度腫塊。因此，對(duì)局限性不規(guī)則的主動(dòng)脈擴(kuò)張合并腹主動(dòng)脈旁低密度腫塊者。如無(wú)感染表現(xiàn)（無(wú)高熱和白細(xì)胞升高）、血培養(yǎng)陰性，應(yīng)考慮結(jié)核感

9、染的可能，需進(jìn)一步明確診斷。,,3例有嚴(yán)重合并癥： ①糖尿病酮癥酸中毒1例 ②HIV感染1例 ③肺癌1例 可能是合并癥使機(jī)體免疫力下降，成為感染性腹主動(dòng)脈瘤易感因素。,,,手術(shù)方式,,目前治療感染性腹主動(dòng)脈瘤主要有三種手術(shù)方式：,,,腔內(nèi)治療,優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，手

10、術(shù)時(shí)間短，對(duì)于不能耐受開放手術(shù)及需緊 急控制出血的患者尤為適用,缺點(diǎn)：因未清除感染灶，復(fù)發(fā)及移植物再感染風(fēng)險(xiǎn)高,,,,優(yōu)點(diǎn)：徹底隔離病灶，最大限度降低復(fù)發(fā)及移植物再感染率,缺點(diǎn)：遠(yuǎn)期通暢率低，有主動(dòng)脈殘端破裂出血風(fēng)險(xiǎn)（發(fā)生率 約20%）,解剖外旁路血管重建,,,優(yōu)點(diǎn)：在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上，恢復(fù)血管正常解剖結(jié)構(gòu)， 遠(yuǎn)期通暢率高,缺點(diǎn)：存在一定感染復(fù)發(fā)及移植物再感染率,原位

11、血管重建,匯總1993年至2011年共226例感染性腹主動(dòng)脈瘤報(bào)道： ISR:原位血管重建，EAB:解剖外旁路血管重建，EVR：腔內(nèi)治療,,,主要手術(shù)方式是原位血管重建（占所有例數(shù)的64%）。證實(shí)有較低的死亡率和再感染率。體會(huì)：局部炎癥明顯，組織水腫、脆弱。解剖困難，瘤頸不易控制。,,,腔內(nèi)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，對(duì)不能耐受開放手術(shù)或需緊急控制出血的患者尤為適用。但因未清除感染灶，移

12、植物接觸感染灶，再感染率是否較其他術(shù)式高還有待于進(jìn)一步證實(shí)。對(duì)于結(jié)核感染的動(dòng)脈瘤，我們認(rèn)為在抗癆治療同時(shí)行腔內(nèi)治療是可行的。,,,劉昌偉教授關(guān)于感染性主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)與腔內(nèi)治療之間的對(duì)比研究結(jié)果：,1.30天死亡率：腔內(nèi)修復(fù)術(shù) 開放手術(shù)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)可作為治療感染性動(dòng)脈瘤的選擇之一,,,,抗生素治療,抗生素治療體會(huì)：1.入院明確診斷即應(yīng)廣譜抗生素治療。2.隨后根據(jù)血培養(yǎng)、藥敏，有針對(duì)性的抗感染治療。3.出院后繼續(xù)治療