腹主動(dòng)脈瘤的外科治療

1、腹主動(dòng)脈瘤的外科治療Surgical management of abdominal aortic aneurysm: a 30-year review — 30年回顧,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院血管外科張健 辛世杰 段志泉,腹主動(dòng)脈瘤（AAA）腹主動(dòng)脈節(jié)段性擴(kuò)張、潛在的生命危險(xiǎn)。西方臨床流行病調(diào)查顯示，

2、在過(guò)去的30年中，AAA的發(fā)病率上升了7倍。60歲以上人群中，AAA的發(fā)病率超過(guò)了3%。我國(guó)AAA的發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，最近10年我院收治腎下AAA患者比上一10年增加186.6％。,段志泉、辛世杰 《動(dòng)脈瘤》科學(xué)出版社 2006Sakalihasan N, et al. Lancet. 2005宋晉秋、張健等，中華醫(yī)學(xué)雜志，2008,臨床資料,一般資料： 時(shí)間：1982年7月-2013年12月 病例：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)

3、附屬第 一醫(yī)院血管外科收治 的AAA患者 研究：回顧性分析,診斷標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)脈局部擴(kuò)張超過(guò)相鄰正常主動(dòng)脈口徑1.5倍以上診斷為動(dòng)脈瘤。患者均行CT檢查或3DCTA檢查診斷為腎下腹主動(dòng)脈瘤。 段志泉、辛世杰 《動(dòng)脈瘤》科學(xué)出版社 2006,治療方法手術(shù)治療：AAA直徑≥5.5厘米或者直徑（4.

4、5- 5.5）厘米的患者。包括： 腹主動(dòng)脈瘤切除人工血管移植術(shù) 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)保守治療：AAA直徑＜4.5厘米或者直徑（4.5～5.5）厘米、拒絕手術(shù)的患者； AAA直徑≥5.5厘米不適于手術(shù)的患者。David C,et al. Guidelines for the treatment of AAA: J Vasc surg 2003,相關(guān)因素性別年齡高血壓吸煙糖尿病冠心病治療方法,統(tǒng)計(jì)方法

5、 應(yīng)用SPSS11.0軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用成組樣本t 檢驗(yàn),率的比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)；Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析各相關(guān)因素與預(yù)后的關(guān)系。,結(jié) 果AAA患者 809例：年齡63.8±15.2歲 男性585例(72.3%) 女性224例(27.6%) 男女比例3:1胸腹主動(dòng)脈瘤 36例，男性28例，女性8例。破裂性AAA，8

6、7例，男性AAA71例（12.1%），女性16例（7.1%），男性高于女性，P <0.05。炎性AAA：26例（3.2%）。感染性AAA：6例（0.7%）。,相關(guān)因素,高血壓：379例(49.1%) 吸煙 ：12支/日以上,367例(45.3%) 糖尿?。?2例(7.6%) 冠心?。?9例（11％） 家族性遺傳史：7

7、例（0.8%）,,影像學(xué)檢查 超聲檢查：診斷率95% CT及3D-CTA： 診斷率100%,治療方法 手術(shù)治療： 開(kāi)腹手術(shù)：463例（57.2%） 腔內(nèi)修復(fù)：289例（35.7%）保守治療：57例（7.1%)。,,腎動(dòng)脈領(lǐng)域AAA: 47例開(kāi)胸開(kāi)腹聯(lián)合手術(shù)：“Y”型人工血管主干與降主動(dòng)脈端側(cè)吻合，經(jīng)膈肌于腹腔于雙側(cè)髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合，腎動(dòng)脈水平下腹主動(dòng)脈結(jié)扎。瘤頸成型術(shù)

8、：腎動(dòng)脈水平上阻斷，瘤頸成型，腎下阻斷，“Y”型人工血管移植。 1,,胸腹主動(dòng)脈瘤：36例Debakay法：胸腹聯(lián)合切口，降主動(dòng)脈、腹腔干、腸系膜上、左右腎動(dòng)脈、左右髂動(dòng)脈吻合（7口吻合）。Hardy法：瘤頸環(huán)縮術(shù)。,董雨亭、段志泉等，《中國(guó)實(shí)用外科雜志》1989,擇期術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、心衰、腎衰、感染、休克、遠(yuǎn)端肢體血管栓塞缺血、截肢及切口疝等并發(fā)癥41例（8.8%)。擇期AAA手術(shù)死亡率2.5% 破裂AAA手術(shù)

9、死亡率為32.1% 擇期EVR死亡率為1.7%。保守治療住院期間死亡率15.7%。,張健等，腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后合并急性腎功衰竭的危險(xiǎn)因素的分析。 中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998。,隨訪637例（隨訪率78.7％），平均隨訪時(shí)間10.3年。平均5年生存率為86.1％。5年存活率比較： 男性組低于女性組（P0.05）,影響AAA預(yù)后的

10、相關(guān)因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析結(jié)果,對(duì)于所有患者應(yīng)用Cox回歸分析顯示男性(P =0.039)、吸煙(P =0.028)和高血壓(P =0.033)三個(gè)危險(xiǎn)因素影響腹主動(dòng)脈瘤患者預(yù)后,宋晉秋、張健等，中華醫(yī)學(xué)雜志，2008,,討 論,病因：動(dòng)脈粥樣硬化腹主動(dòng)脈自身結(jié)構(gòu)的缺陷酶化學(xué)的作用炎性細(xì)胞浸潤(rùn)遺傳學(xué)因素危險(xiǎn)因素的影響自身免疫損傷,,張健等，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)在腹主動(dòng)脈形成中的作用。中華外科雜志， 1999。張健等，基

11、質(zhì)金屬蛋白酶在人腹主動(dòng)脈瘤組織中的表達(dá)。中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，1999。張健等，腹主動(dòng)脈瘤中層平滑肌細(xì)胞的凋亡研究。中華普通外科雜志，2003。張健等，損傷性氧化反應(yīng)在腹主動(dòng)脈瘤形成中的作用。中華普通外科雜志， 2006。吳曉飛等，雌激素在大鼠腹主動(dòng)脈瘤形成中的作用。中華醫(yī)學(xué)雜志， 2007。宋晉秋等，腹主動(dòng)脈瘤患者T淋巴細(xì)胞Fas系統(tǒng)功能的研究。中華普通外科雜志， 2008。宋晉秋等，腹主動(dòng)脈瘤患者發(fā)病特點(diǎn)及影響其預(yù)后的相關(guān)因素

12、。中華醫(yī)學(xué)雜志，2008。Zhang J et al. Increased apoptosis and decreased density of medial smooth muscle cells in human abdominal aortic aneurysms. Chinese Medical Journal, 2003.Zhang J et al. Inducible nitric oxide synthase is p

13、resent in human abdominal aortic aneurysms and promotes oxidative vascular injury. Journal of Vascular Surgery. 2003.Zhang J et al. Impaired Fas-induced apoptosis of T lymphocytes in patients with abdominal aortic aneur

14、ysms. Journal of Vascular Surgery. 2007.Wu XF et al. The role of estrogen in the formation of experimental abdominal aortic aneurysm. Am J Surg. 2009.Yin M et al. Deficient CD4+CD25+ T regulatory cell function in pati

15、ents with abdominal aortic aneurysms. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2010.Yin MD et al.. Inflammatory abdominal aortic aneurysm: clinical features and long term outcome in comparison with atherosclerotic abdominal aorti

16、c aneurysm. Chin Med J. 2010.,治療選擇,藥物治療開(kāi)放手術(shù)治療腔內(nèi)修復(fù)治療,年齡一般狀態(tài)瘤頸流出道/入路動(dòng)脈破裂性、感染性、炎性AAA的治療選擇,治療的難度取決于：,隨著腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展，AAA開(kāi)放手術(shù)的難度顯著上升！,多為：解剖條件差 瘤頸異常破裂性感染性,以左腎靜脈為例，文獻(xiàn)報(bào)道 AAA開(kāi)放手術(shù)需切斷左腎靜脈的比例在1.3%-14.6%。而本組病例則達(dá)到近15%，目的在于盡快阻斷、

17、暴露瘤頸.,Left Renal Vein Division During Open Surgery of Abdominal Aortic Disease: A Propensity Score-Matched Case-Control Study 《European Journal of Vascular and Endovascular》 Surgery .2013; 46:227,瘤頸短/腎動(dòng)脈領(lǐng)域AAA,,,RAAA術(shù)中切斷

18、LRV,LRV橫跨瘤體（后面觀）,,腎動(dòng)脈開(kāi)窗分支支架置入術(shù)93歲 男性患者,,腎動(dòng)脈煙囪支架植入術(shù)78歲 女性患者,破裂性AAA,做好各項(xiàng)圍手術(shù)期準(zhǔn)備工作：1.患者周身狀況的評(píng)估。2.建立快速輸液通道。3.充足的液體。4.AAA的影像學(xué)評(píng)估及 治療策略。,RAAA：對(duì)于開(kāi)放破裂的AAA應(yīng)毫不猶豫立即手術(shù)，即使是局限破裂的AAA也不應(yīng)把時(shí)間浪費(fèi)在等待支架上，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。,巨大RAAA,,RAAA破口,,破裂AAA開(kāi)

19、放手術(shù)瘤頸的阻斷,經(jīng)胸降主動(dòng)脈阻斷法 （無(wú)瘤頸）球囊導(dǎo)管法 （CODA 10.0-35-100-32） 經(jīng)股動(dòng)脈 經(jīng)肱動(dòng)脈經(jīng)小網(wǎng)膜囊膈肌腳水平阻斷膈下壓迫止血直視下腎下腹主動(dòng)脈阻斷,破裂AAA的EVAR治療急診條件下，影像學(xué)資料的獲得。支架的準(zhǔn)備：“通用”或“萬(wàn)能”支架 與患者個(gè)性化的AAA解剖結(jié)構(gòu)的差異。破裂性AAA產(chǎn)生的血腫在近期內(nèi)難 以吸收，其相應(yīng)的壓

20、迫癥狀依然存在。EVAR治療的并發(fā)癥包括支架移位、 內(nèi)漏等。,,,A Comparative Study on the Medium-long Term Results of Endovascular Repair and Open Surgical Repair in management of Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms.,60歲男患，腹部搏動(dòng)性包塊3年，腹部外傷后劇烈腰腹痛來(lái)

21、診。動(dòng)脈瘤已破入腹腔！,患者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室后遭遇二次破裂，血壓最低時(shí)測(cè)不出,術(shù)中出血約10000ml，動(dòng)脈瘤前壁可見(jiàn)巨大破口，成功切除動(dòng)脈瘤,破裂性AAA,患者 男 84歲 破裂性腹主動(dòng)脈瘤搶救成功。,破裂性腹主動(dòng)脈瘤,術(shù)前全面的評(píng)估手術(shù)適應(yīng)癥的把握手術(shù)方式的選擇充分的術(shù)前準(zhǔn)備訓(xùn)練有術(shù)的工作團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富手術(shù)梯隊(duì)術(shù)后嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)與管理,發(fā)熱等感染中毒癥狀腹部或腰背部疼痛腹部搏動(dòng)性腫物,感染性AAA,,感染性腹主動(dòng)脈瘤的CT顯示

22、瘤壁薄而缺乏鈣化，周?chē)仔越M織明顯強(qiáng)化,感染性腹主動(dòng)脈瘤的血管造影顯示囊狀假性動(dòng)脈瘤,感染性AAA的致病菌變遷,抗生素未廣泛應(yīng)用前： α-溶血性褳球菌 肺炎球菌 結(jié)核桿菌 梅毒螺旋體 血管外科手術(shù)廣泛開(kāi)展后： 金黃色葡萄球菌 40% 沙門(mén)氏桿菌感染

23、 20% 余為厭氧菌等感染非常見(jiàn)菌：白色念珠菌,手術(shù)方式的選擇,感染性AAA：無(wú)論是手術(shù)還是腔內(nèi)都面臨著術(shù)后感染的問(wèn)題，我們更傾向于手術(shù)治療，術(shù)中徹底清除感染灶。,感染性AAA,由細(xì)菌引起，瘤體急劇增大，極易破裂死亡。在積極控制感染的情況下，5 例采取解剖徑路（沙門(mén)氏菌感染），1 例采取非解剖徑路（葡萄球菌感染），均獲成功。,非解剖徑路旁路架橋術(shù),炎性AAA,有癥狀性腹主動(dòng)脈瘤體重下降血沉增快

24、 尚有約18%～21%因左側(cè)輸尿管受壓導(dǎo)致腎盂積水、腎功能不全甚至尿毒癥,術(shù)前造影,纖維硬化型,囊狀突起型,,炎性腹主動(dòng)脈瘤的“燈罩征”,Despite having more symptoms, larger size and longer operationtime, patients with IAAA can now be treated with approaches that cause low morbidity

25、 and mortality, similar to patients with aAAA. Long term outcome of IAAApatients is of no difference from aAAA patients.,Yin et al, Chinese Medical Journal2010;123(10):1255-1258,總 結(jié),AAA的發(fā)病率逐年上升。早期的篩查和診斷將顯著提高患者遠(yuǎn)期生