愛(ài)愛(ài)醫(yī)資源腹主動(dòng)脈瘤

1、腹主動(dòng)脈瘤,夏聯(lián)山,定義,動(dòng)脈瘤的定義是指動(dòng)脈管壁永久性局限性擴(kuò)張超過(guò)正常血管直徑的50%。因此,如果精確定義腹主動(dòng)脈瘤，需要計(jì)算同一個(gè)人正常腹主動(dòng)脈和擴(kuò)張動(dòng)脈的比例，還需要根據(jù)年齡、性別、種族和體表面積等影響因素進(jìn)行校正。通常情況下，腹主動(dòng)脈直徑> 3cm可以診斷腹主動(dòng)脈瘤。,發(fā)病率,腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生與很多流行病學(xué)因素有關(guān),如年齡、性別、種族、家族史、吸煙等。高齡、男性、白種人、陽(yáng)性家族史和長(zhǎng)期吸煙者腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生率會(huì)相應(yīng)增高。

2、瑞典Malma醫(yī)院曾對(duì)所有住院期間死亡病人進(jìn)行尸檢，發(fā)現(xiàn)在50歲以上人群中腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)逐漸增加，在80歲以上男性病人中發(fā)病率可達(dá)5.9%。,病因?qū)W,動(dòng)脈瘤的發(fā)生機(jī)制很復(fù)雜,遺傳易感性、動(dòng)脈粥樣硬化及各種蛋白酶等均與其發(fā)生直接相關(guān)。各種病因最終都表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變,繼而擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤。,,1、遺傳易感性　多項(xiàng)研究表明,動(dòng)脈瘤的發(fā)生與遺傳密切相關(guān)。國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)腹主動(dòng)脈瘤病人長(zhǎng)達(dá)9年的隨訪發(fā)現(xiàn)，15%腹主動(dòng)脈瘤病人直系親

3、屬中也發(fā)生各部位動(dòng)脈瘤，而對(duì)照組里只有2% ( P < 0.001) 。其他研究則表明,家族性腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病年齡一般比散發(fā)性腹主動(dòng)脈瘤更早，但沒(méi)有證據(jù)表明前者比后者更容易破裂；腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生和多囊腎密切相關(guān)，而后者已被證實(shí)為常染色體顯性遺傳疾病。,,2、動(dòng)脈硬化因素　腹主動(dòng)脈瘤和周圍動(dòng)脈硬化閉塞性疾病，雖然表現(xiàn)形式不同,但二者常常是伴發(fā)的，而且擁有共同的高危因素，如吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病和心腦血管疾病。證明動(dòng)脈粥樣硬化與動(dòng)

4、脈瘤的發(fā)生密不可分。,,3、各種蛋白酶的作用　動(dòng)脈瘤的組織學(xué)表現(xiàn)為中層彈力膜退行性變，組織中膠原蛋白和彈性蛋白被相應(yīng)的蛋白酶破壞；局部金屬蛋白酶(MMP)增高，促使平滑肌細(xì)胞易位，導(dǎo)致血管中層結(jié)構(gòu)破壞；局部巨噬細(xì)胞和細(xì)胞因子濃度升高,提示有炎癥反應(yīng)。以上三點(diǎn)都可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤壁破壞與擴(kuò)張和動(dòng)脈瘤形成。,,4、先天性動(dòng)脈瘤　一些先天性疾病常伴發(fā)主動(dòng)脈中層囊性變,從而導(dǎo)致先天性動(dòng)脈瘤形成。其中最多見(jiàn)的是馬凡綜合征(Marfan syndrom

5、e) 。這是一種常染色體顯性遺傳疾病，臨床表現(xiàn)為骨骼畸形、韌帶松弛、晶狀體脫垂、主動(dòng)脈擴(kuò)張及心臟瓣膜功能不全等。其他少見(jiàn)的先天性疾病還有Ehlers-Danlos綜合征等。盡管部分先天性疾病被證明是由單基因病變?cè)斐?但是大多數(shù)還是由多基因病變共同作用形成。,,5、炎性腹主動(dòng)脈瘤　炎性腹主動(dòng)脈瘤是一種特殊類型的動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤壁特別厚，白色、發(fā)亮、質(zhì)硬，極易與腹腔內(nèi)臟器(如輸尿管、十二指腸)纖維化粘連。目前認(rèn)為，炎性腹主動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈瘤炎癥的

6、一種極端表現(xiàn)。流行病學(xué)研究表明，炎性腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病率約占全部腹主動(dòng)脈瘤的5%。在危險(xiǎn)因素、治療方案選擇和預(yù)后方面，炎性腹主動(dòng)脈瘤和普通腹主動(dòng)脈瘤均無(wú)明顯差異。在臨床表現(xiàn)上，炎性腹主動(dòng)脈瘤更容易出現(xiàn)腰部或腹部疼痛等癥狀。慢性腹痛、體重減輕、血沉增快是診斷炎性腹主動(dòng)脈瘤的三聯(lián)征。,,6、感染性腹主動(dòng)脈瘤　感染性腹主動(dòng)脈瘤是一種少見(jiàn)疾病。近年來(lái)，隨著抗生素的發(fā)展,其發(fā)生率不斷降低。主動(dòng)脈壁原發(fā)感染導(dǎo)致的動(dòng)脈瘤罕見(jiàn)，大部分感染性腹主動(dòng)脈瘤由繼發(fā)

7、感染引起。葡萄球菌和沙門菌是常見(jiàn)的致病菌,結(jié)核桿菌和梅毒也可以導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤。,1、腎動(dòng)脈下型腹主動(dòng)脈瘤：占95％2、胸腹主動(dòng)脈瘤：占5％（同時(shí)累及胸、腹主動(dòng)脈）,,返回,解剖分類,病理分類,真性動(dòng)脈瘤：指主動(dòng)脈壁及主動(dòng)脈瘤壁全層均有病變性擴(kuò)大或突出而形成的動(dòng)脈瘤。 假性動(dòng)脈瘤：指主動(dòng)脈管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主動(dòng)脈鄰近的組織包裹而形成血腫，多由創(chuàng)傷所致。 夾層動(dòng)脈瘤：又稱主動(dòng)脈

8、內(nèi)膜剝離。是由于內(nèi)膜局部撕裂，而受強(qiáng)力的血液沖擊，內(nèi)膜剝離擴(kuò)展，主動(dòng)脈形成真假兩腔。,,,,,,,,A B CA：真性動(dòng)脈瘤B：假性動(dòng)脈瘤C：夾層動(dòng)脈瘤,自然病程,腹主動(dòng)脈瘤的自然發(fā)展過(guò)程是瘤體逐漸增大和瘤腔內(nèi)血液持續(xù)湍流而形成附壁血栓。因此，腹主動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)的并發(fā)癥為：瘤體破裂、遠(yuǎn)端臟器栓塞和鄰近臟器受壓。,,1、腹主動(dòng)脈瘤自然進(jìn)程　流行病學(xué)資料表明，腹主動(dòng)脈

9、瘤直徑 5cm，年增長(zhǎng)率就會(huì)>5mm，而瘤體破裂率達(dá)20%；如果瘤體直徑> 6cm，瘤體年增長(zhǎng)率在7～8mm，瘤體最終破裂率也增加到40%。破裂性腹主動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)極高,病死率高達(dá)90%。,,目前普遍公認(rèn): (1)當(dāng)腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑> 5cm時(shí)需行手術(shù)治療。由于女性腹主動(dòng)脈直徑偏細(xì), 如果瘤體直徑>4.5cm就應(yīng)該考慮手術(shù)治療。(2)不論瘤體大小,如果腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑增長(zhǎng)速度過(guò)快(每半年增長(zhǎng)> 5mm)也

10、需要考慮盡早行手術(shù)治療。(3)不論瘤體大小,如出現(xiàn)因瘤體引起的疼痛,應(yīng)當(dāng)及時(shí)手術(shù)治療。腹主動(dòng)脈瘤破裂的相關(guān)因素除瘤體直徑外，還有高血壓、慢性阻塞性肺病、長(zhǎng)期吸煙、女性及陽(yáng)性家族史等，都會(huì)增加腹主動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)。因此，其手術(shù)治療指征應(yīng)參照病人多方面因素來(lái)制訂。,,2、髂總動(dòng)脈瘤自然進(jìn)程　不伴發(fā)腹主動(dòng)脈瘤的單獨(dú)髂總動(dòng)脈瘤少見(jiàn)，故這方面的流行病學(xué)資料很少。大約1 /2到1 /3的髂總動(dòng)脈瘤為雙側(cè)發(fā)病,大部分病人在確診時(shí)沒(méi)有任何癥狀。髂總動(dòng)脈

11、瘤直徑> 5cm時(shí)容易發(fā)生破裂,需要手術(shù)治療。目前少有直徑< 3cm的髂總動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂的報(bào)告。因此,一般認(rèn)為,直徑< 3cm的髂總動(dòng)脈瘤只需密切監(jiān)控、定期復(fù)查即可。,,3、腹主動(dòng)脈瘤瘤體局部壓迫或侵蝕　腹主動(dòng)脈瘤瘤體較大時(shí)會(huì)壓迫十二指腸引起進(jìn)食困難等上消化道梗阻癥狀，嚴(yán)重時(shí)可侵破十二指腸形成十二指腸瘺，導(dǎo)致消化道大出血，這是腹主動(dòng)脈瘤最致命的并發(fā)癥之一；腹主動(dòng)脈瘤還可以壓迫下腔靜脈或腎靜脈，甚至發(fā)生腹主動(dòng)脈—下腔靜脈

12、、腹主動(dòng)脈—腎靜脈瘺，導(dǎo)致急性心力衰竭。,診斷,1、有癥狀的腹主動(dòng)脈瘤　疼痛是腹主動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)的主訴，疼痛部位一般位于中腹部或腰背部，多為鈍痛，可持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日。疼痛一般不隨體位或運(yùn)動(dòng)而改變，這點(diǎn)與老年人常見(jiàn)的腰背部疼痛不同，需要鑒別。當(dāng)疼痛突然加劇時(shí)常預(yù)示腹主動(dòng)脈瘤即將破裂。動(dòng)脈瘤破裂后血液常局限于后腹膜，因此血壓下降不會(huì)太快，可以發(fā)生雙側(cè)腹壁的淤斑(Grey-Turner sign) ，進(jìn)一步蔓延至?xí)幉俊Ａ鲶w還可能破裂入腹腔，

13、此時(shí)會(huì)伴有腹肌緊張，由于大量失血而發(fā)生低血壓；瘤體破裂入十二指腸時(shí)會(huì)發(fā)生上消化道大出血，病人會(huì)因迅速發(fā)生低血容量休克而死亡。,,2、無(wú)癥狀的腹主動(dòng)脈瘤　大多數(shù)腹主動(dòng)脈瘤均無(wú)癥狀，病人無(wú)意中或在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部搏動(dòng)性包塊。由于腹主動(dòng)脈瘤和周圍動(dòng)脈閉塞性疾病具有相同的高危因素，因此對(duì)這類高危人群應(yīng)該定期行主動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈檢查，以早期發(fā)現(xiàn)和診斷，降低腹主動(dòng)脈瘤的破裂率和病死率。,,3、身體檢查　上述高危人群查體時(shí)應(yīng)注意檢查腹主動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈。如

14、發(fā)現(xiàn)腹部有增寬的搏動(dòng)性區(qū)域，應(yīng)警惕腹主動(dòng)脈瘤。一般來(lái)說(shuō)，直徑> 4cm的腹主動(dòng)脈瘤多可通過(guò)細(xì)致的查體發(fā)現(xiàn)，肥胖等因素可能會(huì)影響查體的敏感性。目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)查體會(huì)增加腹主動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。,,4、影像學(xué)檢查（1）彩色多普勒超聲　超聲的特點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低廉、無(wú)輻射，而且數(shù)據(jù)可靠。彩色多普勒超聲已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腹主動(dòng)脈瘤的篩查、術(shù)前評(píng)估和術(shù)后隨訪，其敏感性可以達(dá)到90%以上。不足之處是對(duì)操作者依賴性強(qiáng)，探頭不同切線會(huì)得到不同的

15、數(shù)據(jù)，影響結(jié)果測(cè)量的客觀性；對(duì)于位置較深的腹主動(dòng)脈瘤和髂動(dòng)脈瘤，由于腸道氣體干擾，其診斷準(zhǔn)確率也會(huì)有所下降。,,（2）腹部X線平片　相當(dāng)一部分腹主動(dòng)脈瘤是在腹部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的，影像表現(xiàn)為主動(dòng)脈區(qū)域膨大的弧形鈣化；也可以表現(xiàn)為腹部巨大的軟組織影，腰大肌輪廓顯示不清，這些都提示腹主動(dòng)脈瘤的存在。,,（3）CT血管造影(CTA) 　CTA創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，可以準(zhǔn)確測(cè)量腹主動(dòng)脈瘤各項(xiàng)數(shù)據(jù),已經(jīng)基本替代經(jīng)導(dǎo)管血管造影。特別是近年來(lái)出現(xiàn)的多排CT，

16、可以在更短的時(shí)間里得到更多的高質(zhì)量圖像，進(jìn)一步提高CT診斷的準(zhǔn)確率。在一些醫(yī)學(xué)中心CTA已經(jīng)逐漸成為腹主動(dòng)脈瘤術(shù)前檢查和術(shù)后隨訪的金標(biāo)準(zhǔn)。腹主動(dòng)脈瘤術(shù)前CT評(píng)估內(nèi)容包括：瘤體最大直徑；瘤體和腎動(dòng)脈的關(guān)系；腎動(dòng)脈下正常主動(dòng)脈(即瘤頸)的長(zhǎng)度、直徑及成角、鈣化情況；髂動(dòng)脈的直徑及迂曲情況；還需要仔細(xì)分析有無(wú)血管變異，如副腎動(dòng)脈、雙下腔靜脈或主動(dòng)脈后左腎靜脈等。所有這些數(shù)據(jù)都可通過(guò)一次高質(zhì)量的CTA了解清楚。,,（4）磁共振血管造影(MRA)

17、 　同CTA相比，MRA的優(yōu)勢(shì)是造影劑用量小，對(duì)心臟和腎臟功能影響小。因此，對(duì)腎臟功能不全的病人，MRA是首選的診斷手段。其缺點(diǎn)是掃描時(shí)間長(zhǎng)，不適用于體內(nèi)放置金屬移植物及有幽閉恐懼癥的病人，而且成像質(zhì)量與CT相比尚有差距。,保守治療,1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)　經(jīng)過(guò)普查發(fā)現(xiàn)的腹主動(dòng)脈瘤，如果瘤體直徑 4～5cm需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，建議每年至少行一次彩色多普勒超聲或CTA檢查。一旦發(fā)現(xiàn)瘤體> 5cm，或監(jiān)測(cè)期間瘤體增長(zhǎng)速度過(guò)快，需要盡早手術(shù)治療。,,2

18、、藥物治療　一旦確診腹主動(dòng)脈瘤，在觀察期間應(yīng)嚴(yán)格戒煙，同時(shí)注意控制血壓和心率。研究發(fā)現(xiàn)，口服β受體阻滯劑可以降低動(dòng)脈硬化引起腹主動(dòng)脈瘤的擴(kuò)張速度，有效降低破裂率，減少圍手術(shù)期不良心臟事件導(dǎo)致的死亡，這是目前惟一有效的腹主動(dòng)脈瘤保守治療藥物。其原理可能是通過(guò)減慢心率，降低主動(dòng)脈壓力，從而減少血流對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊，減慢動(dòng)脈瘤擴(kuò)張速度。,國(guó)內(nèi)目前普遍公認(rèn): (1)當(dāng)腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑> 5cm時(shí)需行手術(shù)治療。由于女性腹主動(dòng)脈直徑偏細(xì)，

19、如果瘤體直徑>4.5cm就應(yīng)該考慮手術(shù)治療。(2)不論瘤體大小，如果腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑增長(zhǎng)速度過(guò)快(每半年增長(zhǎng)> 5mm)也需要考慮盡早行手術(shù)治療。(3)不論瘤體大小，如出現(xiàn)因瘤體引起的疼痛，應(yīng)當(dāng)及時(shí)手術(shù)治療。腹主動(dòng)脈瘤破裂的相關(guān)因素除瘤體直徑外，還有高血壓、慢性阻塞性肺病、長(zhǎng)期吸煙、女性及陽(yáng)性家族史等，都會(huì)增加腹主動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)。因此，其手術(shù)治療指征應(yīng)參照病人多方面因素來(lái)制訂。,腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)指證,,美國(guó)血管外科學(xué)

20、會(huì)提出：1、隨意的確定一個(gè)臨界直徑應(yīng)用于所有病人是不合適的，治療必須因人而異。2、隨機(jī)試驗(yàn)表明小的腹主動(dòng)脈瘤（1cm/年）或有癥狀出現(xiàn)，對(duì)于最大至5.5cm直徑的腹主動(dòng)脈瘤的嚴(yán)密觀察是安全的?；颊叩囊庠阜浅Ｖ匾?,3、5.5cm可認(rèn)為是治療的臨界直徑。對(duì)于年輕、低風(fēng)險(xiǎn)患者，有較長(zhǎng)的生存預(yù)期壽命，可選擇早期手術(shù)。如果外科醫(yī)生個(gè)人資料手術(shù)死亡率較低，而且患者愿意，在直徑較小時(shí)（4.5-5.5cm）可考慮手術(shù)。4、對(duì)于女性，或者腹

21、主動(dòng)脈瘤破裂大于一般破裂危險(xiǎn)性，4.5-5.5cm是考慮行選擇性手術(shù)的適合的臨界直徑。,,5、對(duì)于高危患者，推遲手術(shù)以至直徑增大是許可的，尤其是腔內(nèi)血管治療不可能的情況下。6、因?yàn)殚L(zhǎng)期效果和療效不確定，而且增加隨訪負(fù)擔(dān)，腔內(nèi)血管治療主要適合于傳統(tǒng)開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的患者。7、如果患者解剖位置合適，對(duì)于高齡、腹部有病變不適合開腹手術(shù)或有其他臨床情況有可能增加傳統(tǒng)開腹手術(shù)危險(xiǎn)的患者，腔內(nèi)治療是合適選擇 。8、沒(méi)有理由認(rèn)為，腔內(nèi)治療會(huì)改變目

22、前適用于大多數(shù)患者的介入治療血管直徑閾值。,,9、對(duì)于解剖位置不合適的患者行腔內(nèi)血管治療可明顯增加不良后果的發(fā)生的危險(xiǎn)和需要轉(zhuǎn)為開放手術(shù)或腹主動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)。10、在選擇開放手術(shù)和腔內(nèi)血管治療，患者的意愿非常重要，但讓患者充分地了解情況以便作出選擇是必須的。,腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù),最早的腹主動(dòng)脈瘤切除、人造血管移植術(shù)起源于20世紀(jì)60年代。經(jīng)過(guò)40余年的發(fā)展,不斷演變成熟,已經(jīng)成為經(jīng)典手術(shù)之一。雖然，近年來(lái)腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)( EV

23、AR)發(fā)展迅猛，對(duì)開放手術(shù)的統(tǒng)治地位造成很大沖擊。但對(duì)于全身狀況良好，可以耐受手術(shù)的腹主動(dòng)脈瘤病人，開放手術(shù)仍然是治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。,,1、切口選擇　經(jīng)典的腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)切口選擇腹部正中切開,逐層進(jìn)入腹腔，打開后腹膜暴露腹主動(dòng)脈瘤。也有人嘗試左側(cè)腹膜外切口入路，認(rèn)為該入路適用于曾多次腹部手術(shù)，腹腔粘連重的病人。但目前還沒(méi)有確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明兩種切口入路在圍手術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥及遠(yuǎn)期治療效果上存在明顯差異。,,1. 游離腹主動(dòng)脈瘤,2.

24、切開腹主動(dòng)脈瘤,3.吻合人工血管,,2、術(shù)前評(píng)估　腹主動(dòng)脈瘤病人同時(shí)也是心血管疾病的高危人群，因此，手術(shù)前的心臟評(píng)估尤為重要。研究證明，腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)的圍手術(shù)期病死率與術(shù)前病人心臟功能明顯相關(guān)，如果病人術(shù)前心臟功能差，病死率會(huì)明顯增加。因此術(shù)前需詳細(xì)評(píng)估心臟，進(jìn)行心電圖和心臟超聲檢查，必要時(shí)需要行冠脈造影檢查以充分評(píng)估冠脈狹窄程度。除此以外，術(shù)前還應(yīng)進(jìn)行肺功能及肝腎功能的仔細(xì)評(píng)估。,,3、圍手術(shù)期結(jié)果　綜合文獻(xiàn)報(bào)道，腹主動(dòng)脈瘤擇期開

25、放手術(shù)死亡率在2%～8% ，由于經(jīng)驗(yàn)差別結(jié)果有所不同。破裂性腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)死亡率則要高很多，各中心都在40%～70%之間。病人年齡越高，圍手術(shù)期死亡率越高；女性病人死亡率明顯高于男性。術(shù)前病人的心臟功能、肺功能和腎臟功能都是影響圍手術(shù)期死亡率的獨(dú)立因素。,,4、長(zhǎng)期生存活率及并發(fā)癥　腹主動(dòng)脈瘤擇期手術(shù)5年存活率為60%～75% ，10年存活率為40% ～50%。由于累及腎動(dòng)脈的腹主動(dòng)脈瘤需行腎動(dòng)脈移植，預(yù)后和長(zhǎng)期存活率低于普通的腎動(dòng)脈下

26、腹主動(dòng)脈瘤，5 年存活率< 50%。腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)并發(fā)癥主要包括：吻合口出血、假性動(dòng)脈瘤；結(jié)腸缺血；移植物閉塞；移植物感染，合并十二指腸瘺等，發(fā)生率在0.5% ～5.0%之間不等。,腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù),Parodi等最早采用經(jīng)股動(dòng)脈的EVAR，嘗試應(yīng)用于不適宜行開放手術(shù)的高危病人，隨后10年，器材和相關(guān)技術(shù)得到迅猛發(fā)展和改進(jìn)并不斷成熟。由于EVAR避免了腹部長(zhǎng)切口，因此大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷；有時(shí)甚至可以用區(qū)域阻滯麻醉或局部麻醉

27、，尤其適用于合并嚴(yán)重心肺功能不全及其他高危因素的病人。由于EVAR的微創(chuàng)性，其適應(yīng)證在一些國(guó)家和醫(yī)學(xué)中心迅速擴(kuò)大，甚至已經(jīng)開始替代傳統(tǒng)開放手術(shù)應(yīng)用于低危險(xiǎn)因素的腹主動(dòng)脈瘤病人。,,目前EVAR應(yīng)用的支架型血管都是把人造血管縫合固定于金屬支架而制成，以防止人造血管發(fā)生扭曲和異位，保持穩(wěn)定性。為適應(yīng)主動(dòng)脈分叉結(jié)構(gòu)和增加支架血管的穩(wěn)定性，目前的大多數(shù)支架移植物產(chǎn)品都采用模塊化設(shè)計(jì)，主體和一側(cè)髂支通過(guò)一側(cè)股動(dòng)脈置入，另一側(cè)髂支通過(guò)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈置入

28、，定位對(duì)接。該術(shù)式實(shí)施的一個(gè)重要前提是腎動(dòng)脈下方有足夠長(zhǎng)度的正常主動(dòng)脈，可以作為支架的近段錨定區(qū)，以防止支架移植物向遠(yuǎn)端異位，并防止術(shù)后發(fā)生內(nèi)漏。,,,,,,1、術(shù)前評(píng)估　EVAR對(duì)病人全身狀況影響小，只相當(dāng)于中到低等外科手術(shù)創(chuàng)傷，其圍手術(shù)期死亡率明顯低于傳統(tǒng)開放手術(shù)。但術(shù)前仍然需要評(píng)估心臟功能，了解病人既往是否有急性心?；蛐乃ゲ∈贰Ｍ瑫r(shí)還應(yīng)該評(píng)估其他器官功能,尤其注意腎臟功能，防止發(fā)生術(shù)后造影劑腎病。對(duì)病變的評(píng)估應(yīng)有良好的CTA資料，

29、清楚了解近端錨定區(qū)、遠(yuǎn)端錨定區(qū)和徑路血管條件。,,2、圍手術(shù)期結(jié)果　有關(guān)比較腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)和EVAR圍手術(shù)期死亡率的資料大多為非隨機(jī)對(duì)照研究，這是因?yàn)檫x擇EVAR 的多為高危手術(shù)病人。盡管如此，EVAR后圍手術(shù)期死亡率< 3% ，低于開放手術(shù)。另外，同開放手術(shù)相比，EVAR術(shù)后恢復(fù)快，ICU治療時(shí)間和整體住院時(shí)間都大大縮短。,,3、長(zhǎng)期生存活率和術(shù)后并發(fā)癥　EVAR后病人的長(zhǎng)期存活率很大程度上取決于術(shù)前的高危因素，綜合文獻(xiàn)報(bào)道

30、，高危病人和普通病人EVAR后3年存活率差別明顯，分別為68%和83%。EVAR后主要并發(fā)癥有內(nèi)漏、支架移植物異位、扭轉(zhuǎn)、移植物閉塞、感染等。有研究表明，術(shù)前腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑越大，術(shù)后內(nèi)漏、支架異位及其他并發(fā)癥發(fā)生率越高。,,4、EVAR存在的問(wèn)題　隨著器材和技術(shù)的不斷改進(jìn)，EVAR已經(jīng)日趨成熟，但目前該術(shù)式仍存在一些問(wèn)題，有待進(jìn)一步發(fā)展和完善。,,5、血管解剖局限性　與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比， EVAR對(duì)血管解剖條件的要求更高。首先，要求

31、腎動(dòng)脈下至少需要1.5cm長(zhǎng)的正常主動(dòng)脈作為近端錨定區(qū)，即瘤頸至少要1.5cm長(zhǎng)；同時(shí)要求瘤頸直徑≤28mm，不能嚴(yán)重成角。另外，還要求髂外動(dòng)脈及股動(dòng)脈有足夠直徑，保證攜帶移植物的輸送器可以通過(guò)。由于女性髂外動(dòng)脈細(xì)，因此，由于輸送途徑差而放棄腔內(nèi)治療的女性比例大大高于男性，文獻(xiàn)報(bào)道女性大約為17% ，而男性只有2.1%。,,6、內(nèi)漏　內(nèi)漏指EVAR后被封閉的瘤腔內(nèi)持續(xù)有血流進(jìn)入，可以分為以下4型。Ⅰ型內(nèi)漏指由于近段或遠(yuǎn)端錨定區(qū)封閉失敗導(dǎo)

32、致血流進(jìn)入瘤腔，一般瘤腔內(nèi)壓力高，容易導(dǎo)致瘤體破裂。一旦發(fā)現(xiàn),應(yīng)盡早糾正。Ⅱ型內(nèi)漏指通過(guò)分支動(dòng)脈(如腰動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈等)返血進(jìn)入瘤腔，發(fā)生率在40%左右。大多數(shù)可以隨時(shí)間延長(zhǎng)自行血栓形成而封閉瘤腔，也有人通過(guò)導(dǎo)管行選擇性分支動(dòng)脈栓塞。但是，目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，Ⅱ型內(nèi)漏并不會(huì)增加瘤體近遠(yuǎn)期破裂的發(fā)生率。,,Ⅲ型內(nèi)漏指由于支架血管破損或扭曲造成接口處滲漏，一旦發(fā)生，也需要盡早通過(guò)介入或手術(shù)糾正。Ⅳ型內(nèi)漏指由于支架血管通透性高引起血液

33、進(jìn)入瘤腔，一般發(fā)生于支架血管置入后30d內(nèi)。另外，有些病人在EVAR后瘤腔持續(xù)增大，通過(guò)CT掃描未發(fā)現(xiàn)明顯內(nèi)漏，有學(xué)者稱其為內(nèi)張力( endotension) 。總之，正是由于存在內(nèi)漏等不確切因素，EVAR后病人需要定期隨訪。隨訪間期一般為術(shù)后3、6、12個(gè)月，以后每年1次。如果影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)瘤體進(jìn)行性增大，需要進(jìn)一步檢查以明確原因。,,7、支架移植物閉塞　早期的腹主動(dòng)脈瘤EVAR后，支架移植物閉塞的發(fā)生率很高。發(fā)生閉塞的一個(gè)重要原因是

34、移植物扭曲成角，后來(lái)有人發(fā)現(xiàn)用金屬支架作為外支撐可以減少血管移植物的扭轉(zhuǎn)，從而大大降低移植物血栓閉塞的發(fā)生率。,,8、瘤頸擴(kuò)張　EVAR后，近端錨定區(qū)的主動(dòng)脈可能隨時(shí)間延長(zhǎng)而進(jìn)一步擴(kuò)張，從而可以導(dǎo)致支架移植物向遠(yuǎn)端發(fā)生異位。目前在進(jìn)行EVAR時(shí)，一般選擇支架主體直徑比近端瘤頸直徑超出10% ～20%。,1.手術(shù)適應(yīng)證 腔內(nèi)隔絕術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)較窄 瘤頸近端成角不可以小于120°，髂動(dòng)脈成角最大不能超過(guò)90 °

35、。動(dòng)脈瘤近端瘤頸長(zhǎng)度小于1.5cm、瘤頸的嚴(yán)重鈣化、瘤頸內(nèi)膜附壁血栓形成和漏斗狀瘤頸是腔內(nèi)治療的禁忌。 外科手術(shù)一般情況差，不能耐受手術(shù)者為禁忌。,腔內(nèi)隔絕術(shù)是否可以替代經(jīng)典的外科手術(shù) ？,,2.腔內(nèi)治療的優(yōu)勢(shì)治療的創(chuàng)傷小、出血量少、胃腸功能恢復(fù)快和患者住院時(shí)間縮短。國(guó)外一項(xiàng)多中心的對(duì)照性試驗(yàn)表明，其腔內(nèi)治療組（235例）早期重要并發(fā)癥發(fā)生率為14%，而外科手術(shù)組（99例）為57%。安貞醫(yī)院手術(shù)病例主要并發(fā)癥發(fā)生率為16.6

36、%，圍手術(shù)期死亡率為0.53%，與介入治療相比并無(wú)明顯劣勢(shì)。,,3.遠(yuǎn)期 療效對(duì)比腔內(nèi)治療的遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較多 ，需要嚴(yán)密定期復(fù)查 內(nèi)漏發(fā)生率在10%~44% ，有需要中轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療者。動(dòng)脈瘤繼續(xù)增大、破裂、移植物移位等。外科手術(shù)治療遠(yuǎn)期療效肯定,外科手術(shù)仍是治療腹主動(dòng)脈瘤的主要方法,手術(shù)切除腹主動(dòng)脈瘤是安全的和可靠的。能夠有效的防止瘤體破裂，延長(zhǎng)生命無(wú)明確的遠(yuǎn)期相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn) 達(dá)到根治的目的 腔內(nèi)治療腹主動(dòng)脈瘤確實(shí)有