復(fù)雜胸主動(dòng)脈瘤合并主動(dòng)脈夾層護(hù)理體會

1、復(fù)雜胸主動(dòng)脈瘤合并主動(dòng)脈夾層的護(hù)理體會,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腔內(nèi)血管外科張廣超 2016.07.24,病例介紹：,患者潘某，男，69歲。主訴：聲音嘶啞1月半余，胸痛1天；既往史：既往高血壓病2年，最高190/110mmHg，未規(guī)律服用降壓藥物治療?，F(xiàn)病史：1月半前患者無明顯誘因出現(xiàn)聲音嘶啞，偶發(fā)心慌、胸悶，偶有咳嗽、咳痰，無胸背部疼痛，無腹痛、腹脹、腹瀉等不適，1天前出現(xiàn)胸前區(qū)撕裂樣疼痛；輔助檢查：胸部CT示：1.主動(dòng)脈

2、弓局部明顯膨隆，胸主動(dòng)脈局部鈣化內(nèi)膜內(nèi)移，考慮主動(dòng)脈夾層，2：胸主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張？3：雙肺炎癥。,,,為什么患者聲音嘶啞一個(gè)月？為什么1天前才出現(xiàn)劇烈胸痛？,主動(dòng)脈夾層：,主動(dòng)脈夾層（aortic dissection AD）指主動(dòng)脈壁中層撕裂、分離，使主動(dòng)脈壁內(nèi)形成血腫，并沿縱向延伸。AD最常發(fā)生在50-70歲的男性，男女性別比約3:1，是與人類主動(dòng)脈有關(guān)的最常見的死亡原因。,主動(dòng)脈夾層的發(fā)病機(jī)制,,主動(dòng)脈夾層的易患因素,,高血壓主

3、動(dòng)脈粥樣硬化,text1,內(nèi)膜撕裂：二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄,text3,主動(dòng)脈中層病變,text2,妊娠主動(dòng)脈炎創(chuàng)傷,text4,text1,主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)：,不可忍受的劇烈撕裂樣胸痛，發(fā)生于胸前、后背、腹部或沿胸主動(dòng)脈行徑。難以控制的高血壓；呼吸困難與休克、肢體動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；休克程度跟血壓不成比；分支動(dòng)脈血栓引起臟器缺血；（腦梗塞、少尿、腹痛、雙下肢截癱）破裂表現(xiàn)：破入心包、急性心包填塞、破入胸腔、咯血、破入食道

4、：嘔血。,主動(dòng)脈夾層分型：,主動(dòng)脈夾層手術(shù)方式：,A型,胸主動(dòng)脈瘤：,胸主動(dòng)脈瘤是由于各種原因造成的主動(dòng)脈一處或多處向外膨出，出現(xiàn)的像“瘤子一樣”的改變。胸主動(dòng)脈瘤指的是發(fā)生在主動(dòng)脈竇、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓或降主動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤，是退行性變，胸部主動(dòng)脈部分異常擴(kuò)張，變形，呈瘤樣突出。,胸主動(dòng)脈瘤病因：,高血壓病動(dòng)脈粥樣硬化；14%是由于梅毒引起；其他的原因包括先天新因素、馬凡綜合征及胸部頓挫傷。,胸主動(dòng)脈瘤合并主動(dòng)脈夾層？,癥狀：初期可無

5、癥狀，繼續(xù)破裂形成夾層以后胸骨后撕裂樣疼痛。累及左側(cè)喉返神經(jīng)時(shí)，可引起聲音嘶啞。輔助檢查：急行CTA，心臟彩超；病因？高血壓病史，動(dòng)脈粥樣硬化。,思考？,為什么患者聲音嘶??？,術(shù)前護(hù)理：,所有高度懷疑主動(dòng)脈夾層患者均應(yīng)進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房，絕對臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、呼吸等生命體征變化；記錄出入水量；鎮(zhèn)靜止痛：由于主動(dòng)夾層疼痛劇烈，入院時(shí)患者心情煩躁，會導(dǎo)致血壓繼續(xù)升高，使夾層破裂風(fēng)險(xiǎn)增加，及時(shí)給予哌替啶或者嗎啡以及替代品地佐辛肌肉

6、注射，已達(dá)到鎮(zhèn)靜止痛效果，減輕患者疼痛和恐懼。心理護(hù)理：由于夾層疼痛患者有瀕死感，極度恐懼， 護(hù)士應(yīng)向患者做好健康教育，安慰患者。,術(shù)前護(hù)理：,減慢心率，控制血壓；迅速降低血壓和左心室收縮力和收縮速率是有效控制夾層繼續(xù)剝離及繼續(xù)擴(kuò)展的關(guān)鍵預(yù)防措施。應(yīng)盡快將心率控制在60次/分，收縮壓控制在100-120mmhg。注意觀察患者呼吸、發(fā)聲、尿量、肢體感覺，預(yù)防重要臟器受累。指導(dǎo)患者多進(jìn)食蔬菜水果等富含纖維素的食物，保持大便

7、通暢，避免便秘引起血壓計(jì)負(fù)壓增高，導(dǎo)致夾層破裂。指導(dǎo)患者適應(yīng)床上排便，必要時(shí)應(yīng)用開塞露。,降壓過程護(hù)理,測量四肢血壓并進(jìn)行對比；如應(yīng)用硝普鈉，應(yīng)嚴(yán)格避光、每8小時(shí)更換，并且密切觀察患者神志，避免發(fā)生硝普鈉中毒；血壓不宜控制過低，以免導(dǎo)致重要臟器缺血。一些降壓藥物同時(shí)會增快心率，應(yīng)用降壓藥物同時(shí)，還要應(yīng)用β受體阻滯劑（倍他樂克），以減慢心率，聯(lián)合降壓。一般應(yīng)術(shù)前降壓治療2周，待夾層穩(wěn)定后考慮手術(shù)。,手術(shù)方式：,患者于2015年1

8、0月24日 09時(shí)57分在全麻下行右頸-左頸動(dòng)脈、右頸-左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)+主動(dòng)脈造影并腔內(nèi)隔絕術(shù)。,為什么要人工血管轉(zhuǎn)流？,DSA手術(shù)過程演示：,,,,,,術(shù)后護(hù)理：,全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理：嚴(yán)密觀察各項(xiàng)生命體征，按照全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理，去枕平臥位、氧氣吸入，監(jiān)測各項(xiàng)生命體征。嚴(yán)格控制血壓及心率：應(yīng)用地爾硫卓及烏拉地爾聯(lián)合控制血壓，將心率控制在，血壓控制在mmhg，待血壓平穩(wěn)后逐漸用口服藥物替代靜脈給藥。常用藥物（拜新同、倍他樂克等）

9、手術(shù)切口及穿刺點(diǎn)護(hù)理：左肘正中動(dòng)脈穿刺 點(diǎn)加壓保證并制動(dòng)2-48小時(shí)，避免形成假性 動(dòng)脈瘤。股動(dòng)脈切開患者下肢制動(dòng)，并觀察 術(shù)側(cè)肢體末梢循環(huán)。,術(shù)后護(hù)理,疼痛護(hù)理：術(shù)后一般患者疼痛較前有好轉(zhuǎn)，但是部分患者仍然會出現(xiàn)胸痛等癥狀，要密切觀察疼痛性質(zhì)，程度、部位等，避免支架內(nèi)漏引起夾層繼續(xù)擴(kuò)展。用藥護(hù)理：人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)后一般會應(yīng)用低分子皮下注射，或者口服阿司匹林、波立維等藥物，需要定期檢測凝血功能。

10、心理護(hù)理：病兇險(xiǎn)，費(fèi)用昂貴；以后生活 和工作能力有很多擔(dān)憂；,術(shù)后常見并發(fā)癥及護(hù)理：,發(fā)熱：支架移位(內(nèi)漏):誤入假腔:支架置入后綜合征:抗凝后出血傾向：,出院指導(dǎo)：,指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動(dòng)量要循序漸進(jìn)，注意勞逸結(jié)合；囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢；指導(dǎo)患者學(xué)會自我調(diào)整心理狀態(tài)，調(diào)控不良情緒，保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)；,出院指導(dǎo)：,按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，控制血