“煙囪”技術(shù)在胸主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)治療體會

1、1,“煙囪”技術(shù)在胸主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)治療體會,重慶醫(yī)科大學附一院血管外科重慶醫(yī)科大學血管外科研究室重慶市血管外科中心,趙渝 成軍 劉楊東,2,,主動脈夾層（aortic dissection，AD）是指血液沖破內(nèi)膜，血流進入主動脈壁中層，將主動脈壁撕裂成為內(nèi)、外兩層的一種疾病胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù) （TEVAR）,3,,AD的分型主要采用Stanford標準Stanford A型：AD累及升主動脈而不論遠端累及范圍Stanf

2、ord B型：AD累及左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）以遠降主動脈,4,Type A Type B,主動脈夾層動脈瘤Stanford分型,5,,1992年首先報道采用腔內(nèi)修復（EVAR）1997年大動脈腔內(nèi)治療技術(shù)在國內(nèi)開展，目前難點集中于大動脈弓部或內(nèi)臟動脈累實時，大動脈分支血管重建的問題,6,,“開窗”（Fenestration）技術(shù) 2007“豁口”（Scollop）技術(shù) “煙

3、囪”（Chimney）技術(shù) 2009分支支架（Branch）技術(shù) 2010,7,,煙囪技術(shù)是指在被支架型人工血管覆蓋的大動脈分支血管和近端大動脈間，應用覆膜支架或裸支架與大動脈移植物并排錨定，可達到隔斷動脈瘤并保留分支血管的目的。,8,,9,,. LCCA-LSA旁路,Chimney技術(shù)保留 LSA,10,,Chimney技術(shù)由Greenberg等在2003年首先提出，開始是應用于修復近端瘤頸不足的腹主動脈瘤時保

4、留腎動脈，而后逐漸應用到胸主動脈病變。,11,,2009年Sugiura K等報道了11例TEVAR術(shù)治療胸主動脈病時應用Chimney技術(shù)的患者，其中3例通過chimney保留INA,7例保留LCCA，1例保留LSA。技術(shù)成功率100%，平均隨訪20月時chimney支架的通暢率100%，有2例近端內(nèi)漏發(fā)生，一例術(shù)后通過傳統(tǒng)手術(shù)方法處理，1例隨訪。 —— Sugiura K The applicabilit

5、y of chimney grafts in the aortic arch [J].J Cardiovasc Surg, 2009, 50(4):475-481.,12,,大動脈所有重要分支血管均可放置“煙囪”支架，包括無名動脈、左頸總動脈、左側(cè)鎖骨下動脈及腹腔動脈中的腸系膜上動脈和腎動脈等。“煙囪”支架的優(yōu)點在于可直接使用現(xiàn)有的支架型號，而不需要特別訂制。,13,病 例（一）,14,治療方案,胸主動脈夾層動脈瘤 TEVA

6、R thoracic endovascular repair 美敦力 Valiant ?胸主動脈覆膜支架胸主動脈遠端先置入限制支架左頸總動脈煙囪支架 巴德公司 （覆膜支架）Fluency Plus,15,右肱動脈穿刺,左頸總動脈（切開）穿刺,16,,17,,18,,,36.31mm,,26.00mm,,,,,19,,胸主動脈遠端先置入限制支架直徑28mm,,20,,胸主動脈主體Valiant支架直徑40mm,

7、,21,,22,,23,,24,左側(cè)頸總動脈內(nèi)煙囪支架 （Bard公司覆膜支架）Fluency Plus 6X60mm,25,,26,病 例（二）,患者男，59歲，以雙側(cè)大隱靜脈曲張收入院CT檢查發(fā)現(xiàn)：胸主動脈夾層動脈瘤雙髂動脈瘤肺動脈栓塞,27,胸主動脈夾層動脈瘤,28,肺動脈栓塞,29,肺動脈栓塞,30,雙髂動脈瘤,31,治療方案,胸主動脈夾層動脈瘤 TEVAR 美敦力 Valiant ?胸主動脈覆膜

8、支架 左鎖骨下動脈煙囪支架 巴德公司 （覆膜支架）Fluency Plus雙髂動脈瘤 EVAR 美敦力 Talent ?腹主動脈覆膜支架肺動脈栓塞 下腔靜脈濾器置入 Cordias Trap Ease腔靜脈濾器,32,左鎖骨下動脈插管造影—左椎動脈優(yōu)勢,,,33,主體支架置入——封堵LSA,34,左側(cè)鎖骨下動脈內(nèi)煙囪支架,35,DSA——雙髂動脈瘤,36,,37,,38,

9、雙髂動脈瘤—— EVAR,39,肺動脈栓塞——下腔靜脈濾器置入,,40,病 例（三）,患者男性，46歲，突發(fā)胸痛2天轉(zhuǎn)入本院既往有高血壓病史，未正規(guī)服藥CT檢查發(fā)現(xiàn)：胸主動脈夾層動脈瘤,41,左鎖骨下動脈煙囪支架,42,幾點體會,選擇合適的主體支架 直徑放大10%置入煙囪支架的分支動脈一定預留導絲或?qū)Ч芨材ぶЪ軐肭?-10F，對肱動脈可能損傷，建議導絲引導直接導入支架輸送系統(tǒng)頸動脈需要切開穿刺導入動脈鞘并注意空氣栓塞，拔

10、鞘后縫合穿刺點,43,幾點體會,選擇合適的煙囪支架 直徑放大<10%置入煙囪支架的頭端超過主體支架覆膜端約 5-10mm,44,,較大直徑的“煙囪”支架有導致I型內(nèi)漏的風險，因此“煙囪”技術(shù)能否成功，關(guān)鍵取決于“I型內(nèi)漏”和“爭奪錨定距離”之間的平衡。,45,,煙囪技術(shù)通過完全腔內(nèi)方法治療復雜大動脈病變，重修分支血管，較雜交手術(shù)創(chuàng)傷更小，從真正意義上實現(xiàn)了微創(chuàng)腔內(nèi)療治過程。,46,重慶醫(yī)科大學附一院血管外科,46,,謝