胃癌術(shù)后患者護(hù)理查房

1、一例胃癌根治術(shù)后患者的 護(hù)理查房,主要內(nèi)容,病情介紹,護(hù)理評估,護(hù)理問題,護(hù)理措施,效果評價,一、病情介紹,基本信息：陳XX，男，85歲，小學(xué)學(xué)歷，已婚，退休人員 診斷：胃惡性腫瘤 主訴：感咳嗽、咳痰伴上腹脹痛一周既往史：高血壓，冠心病、腦動脈粥樣硬化病史8年個人史：有飲酒史，已戒酒8余年。 家族史：否認(rèn)家族遺傳病史,二、護(hù)理評估--現(xiàn)病史,2016年12月4日入院在內(nèi)三科進(jìn)行輸液治療，經(jīng)胃鏡檢查提示“胃

2、竇潰瘍（活動期惡變？），于12月10號轉(zhuǎn)入我科手術(shù)治療。2016年12月13日在全麻下行腹腔鏡輔助下行胃癌根治術(shù)，術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，輸氧、輸術(shù)中余血，輸液抗菌、止血、補(bǔ)充電解質(zhì)，氧氣霧化等對癥處理。術(shù)后留置胃管、右腹腔引流管、留置導(dǎo)尿管于12月15日停心電監(jiān)護(hù)，輸氧改知曉測血壓，脈搏Q4h.,二、護(hù)理評估--現(xiàn)病史,導(dǎo)管名稱,時間,二、護(hù)理評估--身體評估,生命體征： T:36℃ P：83次/分

3、R:21次/分 BP：156/71mmHg 一般情況評估： 患者精神稍差，感切口疼痛，咳嗽咳痰，現(xiàn)禁食，每天睡眠時間3-4小時，尿量正常，肛門未排氣排便，腹腔引流管、留置導(dǎo)尿管在位通暢。,二、護(hù)理評估--心理社會方面,患者情緒穩(wěn)定，對自身疾病部分認(rèn)識，家人及親朋關(guān)心病人。,二、護(hù)理評估--?？圃u估,生活自理能力評分（barthel）：30分壓瘡評分（braden）：15分跌倒、墜床評分：5分導(dǎo)管滑脫評分：13分

4、,二、護(hù)理評估--實驗室檢查,胸部CT,胃竇潰瘍（活動期惡變？）,慢支、肺氣腫、右肺感染,二、護(hù)理評估--影像檢查,,胃鏡,,1,2,3,4,疼痛（12月13日）,營養(yǎng)失調(diào)（12月13日）,焦慮（12月13日）,活動無耐力（12月13日）,三、護(hù)理問題,5,自理缺陷（12月13日）,6,8,9,10,有導(dǎo)管滑脫的危險（12月13日）,有感染的危險（12月13日）,有血栓形成的危險（12月11日）,潛在并發(fā)癥（12月13日）,三、護(hù)理問題

5、,7,有皮膚受損的危險（12月13日）,三、護(hù)理問題,1、疼痛（12月13日）：與手術(shù)創(chuàng)傷，咳嗽有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在術(shù)后疼痛逐漸有所減輕。護(hù)理措施：（1）認(rèn)真傾聽患者主訴，向患者解釋疼痛的原因以取得理解。（2）評估疼痛部位，程度，性質(zhì)和時間，根據(jù)疼痛情況遵醫(yī)囑適當(dāng)給予止痛藥物并觀察療效。（3）調(diào)整舒適的體位，鼓勵患者做深呼吸、保持病房安靜、舒適, 避免不良刺激，同時鼓勵家屬共同參與。（4）遵醫(yī)囑給予氧氣霧化，指導(dǎo)吸入方式，翻

6、身拍背，咳嗽時用手按壓住傷口處，以減輕疼痛。 效果評價：12月16患者仍感切口疼痛但能忍受。,2、營養(yǎng)失調(diào)（12月13日）：與手術(shù)留置胃腸減壓及禁食有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：住院期間營養(yǎng)狀況得以維持或改善。護(hù)理措施： （1）遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液支持。 （2）根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑告知并指導(dǎo)患者進(jìn)食。 （3）向患者及家屬講解營養(yǎng)對術(shù)后康復(fù)的重要性，鼓勵病人少食多餐，保持口腔清潔。

7、 效果評價：12月16日病人目前營養(yǎng)狀況尚可。 (無明顯消瘦、水腫）,三、護(hù)理問題,3、焦慮（12月10日)：與疼痛，擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間焦慮有所減輕。護(hù)理措施：（1）有效的控制疼痛，鼓勵病人表達(dá)內(nèi)心的感受、認(rèn)真聽取病人傾訴。（2）主動熱情地幫助病人克服緊張情緒，使其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心,以良好的心態(tài)配合治療。（3）指導(dǎo)病人使用放松療法，聊天、聽音樂、

8、看電視、做深呼吸等。（4）通過連續(xù)性的護(hù)理，建立良好的護(hù)患關(guān)系，幫助病人認(rèn)識病友，尋求社會及家庭系統(tǒng)的幫助。 效果評價：12月16日患者焦慮有所減輕。,三、護(hù)理問題,三、護(hù)理問題,4、活動無耐力（12月13日）：與手術(shù)創(chuàng)傷術(shù)后營養(yǎng)攝入不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：能進(jìn)行有效的休息和活動，活動耐力逐步提高。護(hù)理措施： （1） 根據(jù)患者病情制定活動計劃，解釋早期活動的意義 ，現(xiàn)指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行肢體活動

9、。 （2）觀察患者肛門排氣排便情況，遵醫(yī)囑逐步加入營養(yǎng)支持，提高活動耐力。 評價效果：12月16日患者可自主的在床上進(jìn)行活動翻身。,5、自理缺陷（12月13日）:與術(shù)后身體制動、疼痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：臥床期間患者基本需求得到滿足護(hù)理措施：（1）常用物品放在病人容易拿到的地方。（2）術(shù)前訓(xùn)練大小便，并在患者需要時提供大小便器.（3）給予適當(dāng)?shù)纳钭o(hù)理，如更衣與就餐.

10、 護(hù)理評價：12月16日患者自理能力仍較低。,三、護(hù)理問題,三、護(hù)理問題,6.有導(dǎo)管滑脫的危險（12月13日）：與術(shù)后留置導(dǎo)管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：在患者留置導(dǎo)管期間不發(fā)生導(dǎo)管滑脫。護(hù)理措施： （1）妥善固定導(dǎo)管，引流袋及時放置在床旁掛鉤處。 （2）做好防導(dǎo)管滑脫相關(guān)知識宣教，告知其放置引流管道的目的 及重要性，床尾懸掛警示標(biāo)識。 （3）翻身或搬運(yùn)、下床活動中注意勿牽拉折疊引流管道。

11、 效果評價：12月16日患者各導(dǎo)管固定在位通暢（繼續(xù)觀察）,三、護(hù)理問題,7、有皮膚受損的危險（12月13日）：與術(shù)后身體制動、疼痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間皮膚完好無壓瘡發(fā)生護(hù)理措施：（1）保持床鋪及衣物平整，清潔干燥、無渣屑。（2）保持皮膚清潔干燥，術(shù)后鼓勵在床上適當(dāng)活動，協(xié)助患者翻身，避免局部組織長期受壓。（3）傷口部位腹帶加壓適當(dāng)，避免過度用力。（4）固定導(dǎo)管膠布要無張力粘貼，防止張力

12、大引起皮膚受損。 效果評價：12月16日患者皮膚完好（繼續(xù)觀察）,8、有感染的危險（12月13日）：與術(shù)后創(chuàng)傷、免疫力低有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生感染護(hù)理措施： （1）保持室內(nèi)空氣流通，每天進(jìn)行空氣消毒，及時更換污染衣物。（2）各項操作均注意無菌操作，加強(qiáng)手衛(wèi)生，每天兩次尿道口消毒，告知傷口引流袋應(yīng)低于傷口20-30cm，尿袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，各引流袋不可

13、隨意放置在地上。（3）遵醫(yī)囑給予靜脈抗菌藥物治療。 效果評價：12月16日患者體溫正常（繼續(xù)觀察）,三、護(hù)理問題,,三、護(hù)理問題,9、有血栓形成的危險（12月10日）：與手術(shù)及血液高凝狀態(tài)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生血栓護(hù)理措施：（1）指導(dǎo)患者在床上適當(dāng)活動，足部可做踝泵運(yùn)動，可循序漸進(jìn)增加活動量。（2）在病情允許的情況下可適當(dāng)下床活動。（3）輸液治療時，

14、避免重復(fù)穿刺，及時更換吊瓶、封管。 效果評價：（12月16日）患者未發(fā)生血栓（繼續(xù)觀察）。,三、護(hù)理問題,10、潛在并發(fā)癥（12月13日）：出血、吻合口瘺、術(shù)后梗阻護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后不出現(xiàn)以上問題護(hù)理措施：（1）注意觀察生命體征，給予心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)巡視，遵醫(yī)囑給予止血藥物，觀察切口敷料有無滲血，引流液的顏色、性質(zhì)和量。（2）觀察胃腸減壓及排瀉物的顏色、性質(zhì)和量。（3）觀察患者排氣排便，有無腹脹等，取半